Введение
Гипергликемия относится к основным факторам риска (ФР) развития неинфекционных заболеваний (НИЗ) [1]. В последнее время детальному изучению гипергликемии, в том числе ее постпрандиальной форме и гликемии натощак, уделяется большое внимание. Актуальность изучения детализации гипергликемии обусловлена высокой конверсией патологии в сахарный диабет (СД) и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [2]. В связи с этим гипергликемию можно рассматривать как проявление раннего нарушения углеводного обмена, а также в качестве независимого ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом [3]. Такой подход к значимости выявления гипергликемии, при использовании в том числе технологий мобильного здравоохранения [4], поможет системе первичного здравоохранения не только выявить риск развития СД 2-го типа и других форм НИЗ, но и принять своевременные меры по их профилактике.
Цель исследования — анализ выявляемости дневной гипергликемии у пациентов с НИЗ, без НИЗ в анамнезе, а также лиц с ФР их развития.
Материал и методы
С ноября 2015 г. по июль 2019 г. было проведено одномоментное поперечное исследование с использованием выборки по удобству, в которое включали всех желающих пройти профилактическое консультирование на мобильной медицинской площадке в условиях торговых центров г. Твери и Тверской области, фельдшерско-акушерских пунктов и на рабочем месте. Исследование осуществляли в разное время суток — с 9:00 до 19:00. Всего в процессе исследования были профилактически проконсультированы 4663 человека.
Консультирование включало в себя анкетирование на предмет выявления отягощенной наследственности по СД, ишемической болезни сердца (ИБС), наличия поведенческих и алиментарно-зависимых ФР развития НИЗ. К поведенческим ФР относили: употребление овощей и фруктов менее 400 г; досаливание пищи, не пробуя ее; табакокурение; пассивное курение; ходьбу менее 30 мин в день; пагубное употребление алкоголя (для мужчин более 20 г в день, для женщины более 10 г в день).
Алиментарно-зависимыми ФР развития НИЗ считали избыточную массу тела (индекс Кетле 25—29,9 кг/м2); ожирение (индекс Кетле 30 кг/м2 и больше); артериальную гипертензию (артериальное давление (АД) 140/90 мм рт.ст. и выше); гиперхолестеринемию (5,2 ммоль/л и выше); умеренную (уровень глюкозы в крови 5,6—7,7 ммоль/л) и выраженную гипергликемию (7,8 ммоль/л и выше).
При оценке показателей гликемии за нормальные значения принимали уровень глюкозы в крови 3,3—5,5 ммоль/л, а уровень глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л расценивали как гипогликемию.
Кроме того, учитывали ранее диагностированные врачом гипертоническую болезнь (ГБ), СД, ИБС (стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ).
У 1256 человек, в том числе 381 (30,3%) мужчины и 875 (69,7%) женщин, определяли уровни глюкозы и холестерина в крови с помощью индикаторных тест-полосок. При этом учитывали время, прошедшее после последнего приема пищи: до 2 ч, 2—8 ч и более 8 ч. Последний вариант рассматривали как забор крови натощак [3].
Профилактическое консультирование осуществляли специально подготовленные студенты 5—6 курсов Тверского государственного медицинского университета. После окончания консультирования пациентам предлагали воспользоваться индивидуальным онлайн-кабинетом с целью коррекции выявленных у них ФР развития НИЗ.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью пакета статистических программ WinPepi (использован точный критерий Фишера).
Результаты и обсуждение
В целом при однократном определении глюкозы в капиллярной крови у более чем 1/2 (58,3%) профилактически проконсультированных лиц в условиях доврачебного приема уровень гликемии вне зависимости от времени приема пищи был в пределах нормы, у 1/3 (35,1%) была выявлена умеренная гипергликемия, у 5,6% — выраженная гипергликемия, у 1% — гипогликемия (табл. 1). Важно отметить, что у 55,0% обследованных гипергликемия определялась даже через 2 ч и более после еды.
Таблица 1. Выявляемость уровня гликемии в зависимости от времени, прошедшего после приема пищи (абс. и %)
| Время, прошедшее после приема пищи | Уровень гликемии, ммоль/л | Всего | |||
| ≤3,2 | 3,3—5,5 | 5,6—7,7 | ≥7,8 | ||
| Менее 2 ч | 4 (0,8) | 242 (50,8) | 189 (39,7) | 41 (8,6) | 476 (37,9) |
| 2—8 ч | 6 (1,0) | 375 (64,3) | 184 (31,6 ) | 18 (3,1) | 583 (46,4) |
| Более 8 ч | 2 (1,0) | 116 (58,9) | 68 (34,5) | 11 (5,6) | 197 (15,7) |
| Всего | 12 (1,0) | 733 (58,3) | 441 (35,1) | 70 (5,6) | 1256 (100) |
| p | 1,000 | 0,0001 | 0,0216 | 0,005 | — |
При детальном анализе дневного гликемического статуса у обследованных было установлено, что регистрация гипогликемии не имела статистически значимой зависимости от времени приема пищи, однако регистрация нормогликемии, а также умеренной и выраженной гипергликемии зависела от времени, прошедшего после приема пищи. При этом обращают на себя внимание три момента: 1) наибольшие показатели нормогликемии наблюдались у лиц, которые принимали пищу за 2—8 ч до обследования; 2) умеренная гипергликемия чаще отмечалась натощак; 3) наименьшая частота выраженной гипергликемии выявлялась в период 2—8 ч после еды. Столь неоднозначная картина дневного гликемического статуса у обследованных лиц, вероятно, обусловлена спецификой начальных проявлений нарушений углеводного обмена, которые возникают задолго не только до развития СД [8], но и, возможно, до появления предиабета (гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе).
Интерпретируя сказанное с практической точки зрения, можно предположить следующее. В случае регистрации выраженной гипергликемии через 2 ч и более после приема пищи или умеренной гипергликемии, выявленной через 8 ч и более после приема пищи, пациентов необходимо направлять на консультацию к терапевту, чтобы в поликлинических условиях провести дополнительное обследование для исключения СД или предиабета. Согласно приказу Минздрава России от 02.12.20 №1278н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. №124н» [9], пациентам с этой целью назначается анализ крови на гликированный гемоглобин.
Возможно, что именно клиническая недооценка дневной гипергликемии может вести к низкой регистрации серьезных нарушений углеводного обмена, которые были продемонстрированы в масштабном российском эпидемиологическом исследовании NATION, результаты которого показали, что СД выявляется лишь в 50% случаев, а предиабет — в 19,3% случаев [10]. Данные, полученные в настоящем исследовании, согласуются с выводами авторов [10] о том, что «уровень постпрандиальной гликемии можно рассматривать как наиболее значимую составляющую общего гликемического статуса» в течение дня [6].
Выраженность колебаний дневного гликемического статуса может определяться нарушениями в соотношении между сниженной чувствительностью к инсулину на уровне периферических тканей и степенью повышения продукции глюкозы печенью [8]. Вышесказанное может быть обусловлено многими факторами, в том числе не только половозрастными, но и наличием НИЗ и ФР их развития (табл. 2—4).
Таблица 2. Выявляемость уровня гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от пола (абс. и %)
| Пол | Уровень гликемии, ммоль/л | Всего | |||
| ≤3,2 | 3,3—5,5 | 5,6—7,7 | ≥7,8 | ||
| Мужчины | 4 (1,1) | 215 (59,9) | 146 (35,1) | 16 (3,9) | 381 (30,3) |
| Женщины | 8 (1,1) | 518 (61,8) | 295 (31,4) | 54 (5,8) | 875 (69,7) |
| Всего | 12 (1,0) | 733 (58,3) | 441 (35,1) | 70 (5,6) | 256 (100) |
| p | 0,762 | 0,383 | 0,123 | 0,182 | — |
Таблица 3. Выявляемость уровня гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от возраста (абс. и %)
| Возраст, лет | Уровень гликемии, ммоль/л | Всего | |||
| ≤3,2 | 3,3—5,5 | 5,6—7,7 | ≥7,8 | ||
| Моложе 20 | 0 (0,0) | 13 (81,2) | 2 (12,5) | 1 (6,3) | 16 (1,3) |
| 20—35 | 2 (1,1) | 120 (67,4) | 51 (28,7) | 5 (2,8) | 178 (14,2) |
| 36—45 | 2 (1,1) | 112 (62,3) | 62 (34,4) | 4 (2,2) | 180 (14,3) |
| 46—60 | 3 (0,7) | 268 (59,3) | 156 (34,5) | 25 (5,5) | 452 (36,0) |
| 60 и старше | 5 (1,2) | 220 (51,1) | 170 (39,5) | 35 (8,2) | 430 (34,2) |
| Всего | 12 (1,0) | 733 (58,3) | 441 (35,1) | 70 (5,6) | 1256 (100) |
| p | 0,8329 | 0,0005 | 0,0302 | 0,0144 | — |
Таблица 4. Выявляемость уровня гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от варианта неинфекционных заболеваний (абс. и %)
| Вариант НИЗ | Уровень гликемии, ммоль/л | Всего | |||
| ≤3,2 | 3,3—5,5 | 5,6—7,7 | ≥7,8 | ||
| СД | 2 (3,1) | 18 (27,7) | 23 (35,4) | 22 (33,8) | 65 (5,2) |
| ГБ | 2 (0,5) | 215 (51,9) | 169 (40,8) | 28 (6,8) | 414 (33,0) |
| ИБС | 2 (2,4) | 61 (71,7) | 16 (18,8) | 6 (7,1) | 85 (6,7) |
| Всего | 6 (1,1) | 294 (52,1) | 208 (36,9) | 56 (9,9) | 564 (100) |
| p | 0,0575 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | — |
В настоящем исследовании не было обнаружено статистически значимых различий в уровнях гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от пола (табл. 2).
Иные результаты были получены при анализе уровней гликемии в зависимости от возраста профилактически проконсультированных лиц (табл. 3). Так, если процент лиц с нормогликемией по мере увеличения возраста статистически значимо уменьшался, то, напротив, регистрация умеренной и выраженной гипергликемии с нарастанием возраста статистически значимо увеличивалась.
Важные результаты были получены при детальном анализе дневного гликемического статуса с учетом вариантов НИЗ (табл. 4). Если регистрация гипогликемии в вышеописанной ситуации была без статистически значимых различий, то частота обнаружения нормогликемии, умеренной и выраженной гипергликемии определялась вариантом НИЗ. Так, если у больных СД нормогликемия была зафиксирована только у каждого четвертого пациента, то у лиц с ГБ — в 1/2 случаев, а при ИБС — почти в 3/4 случаев. Напротив, выраженная гипергликемия у больных СД регистрировалась в 1/3 случаев, тогда как у пациентов, страдающих ГБ и ИБС, она отмечалась статистически значимо реже (6,8 и 7,1% соответственно; все p=0,000). В то же время умеренная гипергликемия статистически значимо реже диагностировалась у больных ИБС по сравнению с другими вариантами НИЗ.
Таким образом, результаты исследования показали, что гипергликемия встречается почти у 1/2 пациентов, страдающих НИЗ. Она чаще выявляется у больных СД, реже — при ГБ, значительно реже — у больных ИБС. С практической точки зрения эти данные можно расценивать как недостаточно эффективный контроль уровня гликемии у больных НИЗ, возможно, обусловленный общепринятой методикой ее оценки — утром, натощак. Более эффективным можно считать определение дневной гликемии. Косвенным подтверждением этого являются данные ряда авторов [11, 12] о негативном влиянии выраженности колебаний уровня гликемии у больных СД на состояние сердечно-сосудистой системы.
Отдельного внимания заслуживают результаты, полученные при оценке гликемии у профилактически проконсультированных лиц без СД, ГБ и ИБС в анамнезе, но имеющих ФР развития НИЗ. Эта группа пациентов, находящаяся под наблюдением (c I или II группой здоровья), согласно Приказу Минздрава России от 13.03.19 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [13], также нуждается в оценке дневной гликемии. Подтверждением этому являются следующие полученные в настоящем исследовании результаты. У таких пациентов гипогликемия была выявлена в 1% случаев, нормогликемия — в 62,6%, умеренная гипергликемия — в 33,2%, выраженная гипергликемия — в 3,1% случаев. Поскольку группа лиц только с ФР развития НИЗ была неоднородна по характеристикам, были проанализированы результаты дневной гликемии в зависимости от ФР (табл. 5). В табл. 5 представлены результаты, количество наблюдений которых в зависимости от сочетаний ФР позволяло провести статистический анализ. Для наглядности в табл. 5 приведены данные выявляемости уровней гипергликемии у обследованных без НИЗ и ФР, общее число которых составило только 4 человека. Возможно, из-за малого числа обследованных с отсутствующими ФР не было установлено статистически значимых различий между этой группой и лицами с любыми сочетаниями ФР.
Таблица 5. Выявляемость уровней гликемии в зависимости от факторов риска неинфекционных заболеваний у пациентов без гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и сахарного диабета (абс. и %)
| Категория обследованных | Уровень гликемии, ммоль/л | Всего | |||
| ≤3,2 | 3,3—5,5 | 5,6—7,7 | ≥7,8 | ||
| Нет ФР | 0 (0,0) | 4 (100,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 4 |
| Любые сочетания ФР | 7 (1,1) | 435 (61,6) | 241 (34,2) | 22 (3,1) | 705 |
| p | 1,000 | 0,303 | 0,305 | 1,000 | — |
| Отягощенная наследственность по СД на фоне остальных ФР | 0 (0) | 52 (54,2) | 37 (38,5) | 7 (7,3) | 96 |
| Неотягощенная наследственность по СД на фоне остальных ФР | 7 (1,2) | 384 (63,2) | 204 (33,6) | 13 (2,1) | 608 |
| p | 0,602 | 0,113 | 0,355 | 0,012 | — |
| Отягощенная наследственность по ИБС на фоне остальных ФР | 2 (0,7) | 192 (64,2) | 98 (32,8) | 7 (2,3) | 299 |
| Неотягощенная наследственность по ИБС на фоне остальных ФР | 5 (1,2) | 266 (64,7) | 143 (34,8) | 15 (3,7) | 411 |
| p | 0,70 | 1,000 | 0,630 | 0,384 | — |
| Табакокурение на фоне остальных ФР | 1 (0,5) | 123 (60,6) | 72 (35,5) | 7 (3,5) | 203 |
| Некурящие на фоне остальных ФР | 6 (1,2) | 315 (62,6) | 167 (33,2) | 15 (3,0) | 505 |
| p | 0,680 | 0,666 | 0,598 | 0,811 | — |
| Достаточное употребление овощей и фруктов на фоне остальных ФР | 5 (1,7) | 169 (56,0) | 120 (39,7) | 8 (2,7) | 302 |
| Недостаточное употребление овощей и фруктов на фоне остальных ФР | 2 (0,5) | 251 (62,3) | 137 (34,0) | 13 (3,2) | 403 |
| p | 0,145 | 0,103 | 0,133 | 0,824 | — |
| Гиподинамия на фоне остальных ФР | 4 (0,9) | 258 (60,7) | 152 (35,8) | 11 (2,6) | 425 |
| Нет гиподинамии на фоне остальных ФР | 3 (1,1) | 181 (63,7) | 89 (31,3) | 11 (3,9) | 282 |
| p | 1,000 | 0,431 | 0,226 | 0,380 | — |
| Досаливание пищи, не попробовав ее, на фоне остальных ФР | 1 (0,6) | 105 (64,0) | 50 (30,5) | 8 (4,9) | 164 |
| Не досаливают пищу, не попробовав ее, на фоне остальных ФР | 6 (1,1) | 333 (61,2) | 191 (35,1) | 14 (2,6) | 544 |
| p | 1,000 | 0,582 | 0,302 | 0,195 | — |
| Ожирение на фоне остальных ФР | 0 (0,0) | 81 (63,8) | 42 (33,1) | 4 (3,2) | 127 |
| Нет ожирения на фоне остальных ФР | 5 (1,8) | 176 (64,5) | 84 (30,8) | 8 (2,9) | 273 |
| p | 0,183 | 0,911 | 0,646 | 1,000 | — |
| САД ≥120 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 5 (1,000) | 297 (61,0) | 165 (33,9) | 20 (4,1) | 487 |
| САД <120 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 2 (0,9) | 140 (64,2) | 74 (33,9) | 2 (0,9) | 218 |
| p | 1,000 | 0,450 | 1,000 | 0,032 | — |
| САД ≥140 мм рт.ст. на фоне остальных ФВ | 0 (0,0) | 85 (56,7) | 60 (40,0) | 5 (3,3) | 150 |
| САД <140 мм рт.ст. на фоне остальных ФВ | 7 (1,3) | 351 (63,5) | 179 (32,4) | 16 (2,9) | 553 |
| p | 0,356 | 0,130 | 0,081 | 0,788 | — |
| ДАД ≥80 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 3 (0,7) | 270 (61,9) | 145 (33,3) | 18 (4,1) | 436 |
| ДАД <80 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 4 (1,5) | 169 (63,6) | 93 (34,4) | 4 (1,5) | 270 |
| р | 0,437 | 0,873 | 0,744 | 0,072 | — |
| ДАД ≥90 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 1 (0,5) | 113 (58,9) | 72 (37,5) | 6 (3,1) | 192 |
| ДАД <90 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 6 (1,2) | 325 (63,2) | 167 (32,5) | 16 (3,1) | 514 |
| p | 0,681 | 0,297 | 0,212 | 1,000 | — |
| Гиперхолестеринемия на фоне остальных ФР | 3 (1,3) | 148 (64,9) | 71 (31,1) | 6 (2,6) | 228 |
| Нет гиперхолестеринемии на фоне остальных ФР | 4 (1,0) | 233 (60,7) | 134 (34,9) | 13 (3,4) | 384 |
| p | 0,715 | 0,302 | 0,376 | 0,810 | — |
| Отягощенная наследственность по СД и САД ≥120 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 0 (0) | 27 (50,0) | 21 (38,9) | 6 (11,1) | 54 |
| Неотягощенная наследственность по СД и САД <120 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 2 (1,5) | 88 (65,7) | 43 (32,1) | 1 (0,7) | 134 |
| p | 0,507 | 0,034 | 0,235 | 0,002 | — |
| Отягощенная наследственность по СД и ДАД ≥80 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 0 (0) | 21 (46,7) | 19 (42,2) | 5 (11,1) | 45 |
| Отягощенная наследственность по СД и ДАД <80 мм рт.ст. на фоне остальных ФР | 2 (1,5) | 90 (63,8) | 48 (34,0) | 1 (0,7) | 141 |
| p | 1,000 | 0,031 | 0,206 | 0,003 | — |
При большинстве ФР развития НИЗ (отягощенная наследственность по ИБС, табакокурение, потребление овощей и фруктов менее 400 г в день, гиподинамия, досаливание пищи, не попробовав ее, ожирение, систолическое АД (САД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст. и гиперхолестеринемия) у пациентов без СД, ИБС и ГБ не выявлено статистически значимых различий по сравнению с лицами с отсутствием одноименного ФР НИЗ. Только у лиц с отягощенной наследственностью по СД и пациентов с САД ≥120 мм рт.ст. статистически значимо чаще регистрировалась выраженная гипергликемия по сравнению с профилактически проконсультированными без отягощенной наследственности по СД и САД <120 мм рт.ст. Принимая во внимание последнее обстоятельство, в исследовании провели анализ ассоциативной связи ФР НИЗ с дневной гликемией. Оказалось, что у лиц с сочетанием отягощенной наследственности по СД и САД ≥120 мм рт.ст. статистически значимо реже встречалась нормогликемия и чаще — выраженная гипергликемия по сравнению с пациентами без отягощенной наследственности и САД <120 мм рт.ст. Значимость этого факта еще больше заслуживает внимания, поскольку у лиц с сочетанием отягощенной наследственности по СД и САД ≥120 мм рт.ст. диагностика выраженной гипергликемии статистически значимо возрастала до 11,1% по сравнению с обследованными, у которых имелись другие ФР развития НИЗ (от 2,0 до 4,9%). Регистрация выраженной гипергликемии также резко возрастала (до 11,1%) и у лиц при сочетании отягощенной наследственности по СД и ДАД ≥80 мм рт.ст. В связи с этим у пациентов с сочетанием отягощенной наследственности по СД, САД ≥120 мм рт.ст. и ДАД ≥80 мм рт.ст. представляется актуальным исследовать во время врачебного приема уровень дневной гликемии с последующим при необходимости (при условии, если уровень глюкозы в цельной крови 7,8 ммоль/л и выше) назначением исследования гликированного гемоглобина на предмет выявления СД или предиабета [9].
О важности поиска ранних маркеров риска предиабета и СД свидетельствует также и работа М.В. Шестаковой и соавт. [14]. Авторы на основе моделирования создали опросник для скринирования указанной патологии. Он может быть использован в повседневной врачебной практике, поскольку заполняется пациентом самостоятельно, а оценивается специалистом.
Предложенные алгоритмы взаимодействия врача и пациента можно рассматривать в качестве одного из важных аргументов для повышения у пациентов приверженности к соблюдению рекомендаций врача, касающихся здорового питания.
Заключение
В последнее время в связи с ростом распространенности СД и ИБС активно обсуждается роль гипергликемии как фактора, предшествующего их развитию. В связи с этим становится актуальным детальное исследование гипергликемии не только с научной точки зрения, но и для практического здравоохранения, чтобы сформулировать предложения по скринингу и профилактике этой патологии.
У 40,7% профилактически проконсультированных лиц на доврачебном приеме была выявлена умеренная или выраженная гипергликемия, которая наблюдалась не только через 2—8 ч после еды (34,7%), но даже после 8-часового перерыва после приема пищи (40,1%). Частота регистрации гипергликемии не зависела от пола, однако она возрастала по мере увеличения возраста (с 18,8 до 47,8%), была наибольшей у больных СД (69,2%), значимо меньшей у больных ГБ (47,2%) и наименьшей у пациентов с ИБС (25,9%). У пациентов с сочетанием отягощенной наследственности по СД и АД выше оптимального выраженная гипергликемия была зафиксирована в 11,1% случаев, а при других ФР развития НИЗ — у 2,0—4,9%. Таким образом, можно предположить, что исследование уровня глюкозы в капиллярной крови на приеме у врача является весьма актуальным, поскольку поможет не только своевременно выявить гипергликемию, но и применить пациентоориентированный подход при первичной профилактике НИЗ.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Д. Баженов, А.Б. Давыдов; сбор и обработка материала — Т.Ю. Буканова, А.А. Кочетова; статистическая обработка — Н.Н. Ильина; написание текста — Н.П. Кириленко, И.А. Жмакин; редактирование — О.М. Королева, А.В. Соловьева, В.Л. Красненков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.