Введение

Профилактика и раннее выявление неинфекционных заболеваний (НИЗ) являются ключевой задачей по сокращению преждевременной смертности от этих заболеваний [1]. Профилактическая деятельность первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) направлена в первую очередь на снижение уровней и частоты основных факторов риска (ФР) НИЗ, таких как низкая физическая активность, нерациональное питание, употребление табака и злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела или ожирение, а также повышенный уровень артериального давления (АД), гипергликемия (ГГ) и гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия (ГХС) [2].

В нашей стране профилактика и своевременное выявление перечисленных ФР, приводящих к развитию атеросклероз-ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярную болезнь (ЦВБ) и связанную с ними артериальную гипертонию (АГ), реализуются в реальной практике ПМСП в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения [3].

В настоящее время оценка результатов диспансеризации осуществляется по данным отраслевой формы статистической отчетности (ф. 131) [4], что позволяет получать оперативные данные о выявляемости НИЗ и ФР их развития. В ряде исследований проводился анализ частоты выявляемых по программе диспансеризации ФР НИЗ по обобщенным данным в регионах Российской Федерации (РФ) [5, 6]. Однако этот анализ, который важен для текущей оценки качества лечебно-профилактических мер, регламентированных приказами Минздрава России, и принятия оперативных решений по их совершенствованию [7], не позволяет оценить динамику показателей здоровья и ФР в отдельных целевых и возрастных группах населения и пациентов с НИЗ, в том числе и в зависимости от факта регулярного прохождения диспансеризации. Известно также, что от методологии оценки отдельных ФР зависит своевременность и их коррекции. Так, в частности, выявляемость поведенческих ФР, оцениваемых простым опросным методом, нередко зависит от субъективных факторов, связанных как с пациентом, так и с медицинским работником, что подтверждается относительно низкими показателями частоты выявления этих ФР по данным диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в сравнении с эпидемиологическими данными [8].

Для уменьшения ошибок при выявлении вышеперечисленных ФР рекомендуются автоматизированные опросы в соответствии с едиными унифицированными оценками [9]. Выявление метаболических ФР по данным лабораторных исследований менее подвержено субъективному влиянию. Однако была показана не только низкая выявляемость при диспансеризации поведенческих ФР, оцениваемых опросным методом, но и таких биохимических ФР, как ГХС и ГГ, оцениваемых при биохимических исследованиях [10]. Уменьшить вероятность ошибок при регистрации этих ФР и получить более полные данные позволяет внедрение в медицинских организациях ПМСП медицинских информационный систем (МИС) с интеграцией в них автоматизированной передачи лабораторных показателей в электронные медицинские карты (ЭМК) пациентов.

Цель исследования — провести оценку частоты ГХС и ГГ в динамике в когорте населения, проходящего диспансеризацию регулярно раз в 3 года (на примере пилотной поликлиники).

Материал и методы

Выполнен анализ динамики результатов выявления ГХС и ГГ в рамках диспансеризации среди населения территориальной поликлиники, обследованного дважды через 3-летний интервал. Исследование проводилось в пилотной городской поликлинике №5 Брянска, где внедрена МИС с автоматической передачей данных лабораторных исследований в ЭМК.

В анализ включена когорта всех пациентов поликлиники, прошедших диспансеризацию последовательно в 2015 и 2018 г., согласно порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, действовавшему на период выполненного анализа [11].

Всего в пилотной поликлинике в 2015 г. прошли диспансеризацию 7558 пациентов, в настоящий анализ включены результаты обследования когорты пациентов, прошедших очередную диспансеризацию через 3 года, в 2018 г., численность которой составила 3794 (50,2%) пациента.

По данным ЭМК анализировались уровни общего холестерина (ОХС) и глюкозы в крови (ГЛК) и их частота в зависимости от наличия или отсутствия АССЗ и сахарного диабета (СД) с использованием следующих критериев:

— ГХС определялась при уровне ОХС >5,0 ммоль/л, а у лиц с АССЗ или СД — при уровне ОХС >4,5 ммоль/л [12, 13];

— ГГ определялась при уровне ГЛК натощак более 5,6 ммоль/л [14, 15];

Анализ частоты ФР проводился в 3 возрастных группах: 21—36 лет, 39—60 лет и старше 60 лет.

В динамике оценивались:

— достижение целевых уровней показателей (ОХС <5,0 ммоль/л, а у лиц с АССЗ или СД — ОХС <4,5 ммоль/л, ГЛК <5,6 ммоль/л) среди лиц и исходно повышенными показателями;

— стабильно повышенные уровни (отсутствие динамики) — сохраняющийся повышенный уровень показателей при диспансеризации как в 2015 г., так и в 2018 г.;

— отрицательная динамика (появление новых случаев) — при нормальном уровне показателей во время первой диспансеризации и повышение их уровня при повторной диспансеризации.

При анализе учитывалось наличие у пациентов, прошедших диспансеризацию, следующих установленных диагнозов по данным ЭМК: СД (код МКБ-10 Е10—Е14), АССЗ, включая ИБС (код МКБ-10 I20—I25), ЦВБ (код МКБ-10 I60—I69) и связанные с ними болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, — АГ (код МКБ-10 I10—I13).

Статистическая обработка результатов проведена методом описательной статистики с расчетом относительных величин и частотного распределения; достоверность оценивалась по t-критерию Стьюдента. Критерием достоверности принят уровень значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика обследованного контингента. Проведен сравнительный анализ возрастной структуры всех пациентов пилотной поликлиники, прошедших диспансеризацию в 2015 г. (7558 пациентов), и когорты дважды (регулярно) обследованных (3794 пациентов) (рис. 1). Показано, что к регулярному прохождению диспансеризации более склонны пациенты средней (39—60 лет) и пожилой возрастных групп (старше 60 лет) (p<0,05). Доля пациентов молодой возрастной группы (21—36 лет) среди дважды обследованных была в 1,5 раза меньше (p<0,05).

Рис. 1. Сравнение возрастной структуры пациентов пилотной поликлиники, прошедших диспансеризацию в 2015 г., и повторно обследованных в 2018 г.

Fig. 1. Comparison of the patients’ age structure in pilot polyclinic who underwent clinical examination in 2015 and re-examined in 2018.

В когорту населения, прошедшего две последовательные диспансеризации, вошли лица в возрасте от 21 до 93 лет (средний возраст 54 года), большинство (72,6%) составили женщины.

По данным ЭМК исходно (при первой диспансеризации в 2015 г.) среди обследуемых 63,8% (2422 пациента) уже имели АССЗ или СД, у 36,2% (1372 пациента) не было установлено этих заболеваний. Возрастная структура пациентов в зависимости от наличия и отсутствия АССЗ или СД представлена на рис. 2.

Рис. 2. Частота наличия и отсутствия АССЗ или СД у пациентов разных возрастных групп пилотной поликлиники, прошедших диспансеризацию дважды.

Fig. 2. The frequency of the presence and absence of ASCVD or DM in patients of different age groups in pilot polyclinic who underwent clinical examination twice.

Среди больных АССЗ или СД, как и ожидалось, достоверно больше было лиц среднего и старшего возраста (p<0,05). Большинство случаев этих заболеваний (90,0%) было обусловлено повышенным АД, у 6,0% пациентов был установлен диагноз ИБС, у 1,5% — ЦВБ, у 2,6% — СД.

Гиперхолестеринемия и гипергликемия среди лиц без установленных ранее АССЗ или СД. При первичной диспансеризации повышение уровня ОХС было выявлено у 49,9% пациентов, повышение уровня ГЛК — у 31,7%. При повторной диспансеризации оказалось, что в анализируемой когорте практически не изменилась частота как ГХС (49,7%), так и ГГ (31,7%).

Достижение целевого уровня ОХС и ГЛК у лиц без АССЗ или СД. При повторной диспансеризации целевой уровень ОХС был достигнут у 333 обследуемых из 684 пациентов с первоначально повышенным ОХС, что составило 48,7%. Достижение целевого уровня ГЛК отмечено у 290 из 435 пациентов с первоначально повышенным уровнем ГЛК, что составило 66,7%.

На рис. 3 представлена частота достижения целевых уровней ОХС и ГЛК у пациентов разных возрастных групп. Анализ показал, что в когорте лиц без АССЗ или СД достижение целевых уровней ГЛК оказалось значительно больше, чем достижение целевого уровня ОХС вне зависимости от возраста. Отмечено, что достижение целевого уровня ГЛК наблюдалось практически в равной степени во всех возрастных группах (p>0,05), а достижение целевых значений ОХС было ниже среди лиц молодого возраста (p<0,05).

Рис. 3. Частота достижения целевых уровней показателей общего холестерина и глюкозы в крови у пациентов без АССЗ или СД в разных возрастных группах.

Fig. 3. Frequency of reaching target levels of total cholesterol and blood glucose in patients without ASCVD or DM in different age groups.

Стабильно повышенный уровень показателей ОХС и ГЛК как при первой, так и при повторной диспансеризации через 3 года. Обращает на себя внимание тот факт, что в 25,6% (351 пациент) случаев сохранялся повышенный уровень ОХС, а в 10,6% (145 пациентов) — повышенный уровень ГЛК.

Новые случаи ГХС и ГГ при повторной диспансеризации. Впервые диагностированные случаи ГХС были отмечены в когорте лиц без АССЗ или СД у 331 пациента из 688 обследуемых с первоначально не повышенным ОХС, что составило 48,1%. Новые случаи ГГ обнаружены в этой когорте у 290 из 937 лиц с исходно нормальным уровнем ГЛК, т.е. у 31,0%, что следует расценивать как отрицательную динамику. Сравнение частоты новых случаев повышенного уровня ОХС продемонстрировало, что с возрастом этот показатель обнаружил тенденцию к увеличению: от 47,2% случаев в возрастной группе 21—36 лет, 48,2% — в группе 39—60 лет до 52,9% в возрастной группе старше 60 лет. Что касается возрастных различий частоты новых случаев ГГ, то выявлена обратная закономерность — отрицательная динамика уровня ГЛК оказалась больше (33,2%) в молодом возрасте (21—36 лет), по сравнению с 39—60-летними (29,0%) и лицами старше 60 лет (28,6%) (p<0,05).

Таким образом, анализ биохимических показателей диспансеризации по зарегистрированным в ЭМК объективным данным показал, что частота ГХС и ГГ значительно превышает аналогичные показатели диспансеризации, отражаемые в отраслевых отчетных формах [5, 7] и близка к эпидемиологическим данным [8]. Анализ динамики уровней ОХС и ГГ в когорте лиц без АССЗ или СД выявил недостаточную активность профилактики и коррекции этих ФР, что проявилось в низком достижении целевых уровней ОХС и ГЛК, особенно среди лиц молодого возраста, а также в высокой частоте новых случаев ГГ и ГХС. Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном качестве первичной профилактики как в рамках комплекса мероприятий диспансеризации, включая активное выявление ФР и проведение эффективного профилактического консультирования, так и последующего контроля и коррекции этих ФР в течение 3-летнего периода между очередными диспансеризациями.

Гиперхолестеринемия и гипергликемия среди пациентов с АССЗ или СД в динамике. При первичной диспансеризации повышение уровня ОХС было выявлено у 51,6% пациентов, что согласуется с данными других исследований [16]. Повышение уровня ГЛК обнаружено у 33,4% пациентов. При повторной диспансеризации оказалось, что в анализируемой когорте практически не изменилась частота как ГХС (52,6%), так и ГГ (32,5%).

Достижение целевого уровня ОХС и ГЛК больных с АССЗ или СД. При повторной диспансеризации целевой уровень ОХС был достигнут у 586 пациентов из 1249 обследуемых с первоначально повышенным ОХС, что составило 47,0%. Достижение целевого уровня ГЛК отмечено у 555 из 808 пациентов с первоначально повышенным уровнем ГЛК, т.е. в 68,7% случаев.

На рис. 4 представлена частота достижения целевых уровней ОХС и ГЛК у больных АССЗ или СД в разных возрастных группах.

Рис. 4. Частота достижения целевых уровней показателей общего холестерина и глюкозы в крови у пациентов с АССЗ или СД в разных возрастных группах.

Fig. 4. Frequency of reaching target levels of total cholesterol and blood glucose in patients with ASCVD or DM in different age groups.

Анализ показал, что в когорте больных достижение целевых уровней ГЛК оказалось значительно больше, чем достижение целевого уровня ОХС, практически в равной степени во всех возрастах (p>0,05). Достижение целевого уровня ГЛК достоверно увеличивалось с возрастом, чего не наблюдалось в отношении ОХС. Наиболее низким было достижение целевых значений ОХС среди лиц молодого возраста (p<0,05) (см. рис. 4).

Стабильно повышенный уровень показателей ОХС и ГЛК при первой и повторной диспансеризации через 3 года. Необходимо отметить, что в 27,4% (663 пациента) случаев сохранялся повышенный уровень ОХС, а повышенный уровень ГЛК — в 10,4% (253 пациента) случаев.

Новые случаи ГХС и ГГ при повторной диспансеризации обнаружены у 610 из 1173 пациентов с первоначально повышенным ОХС, что составило 52,0%. Новые случаи ГГ обнаружены в этой когорте у 536 из 1614 обследуемых с исходно нормальным уровнем ГЛК, т.е. у 33,2%, что следует расценивать как отрицательную динамику. Сравнение частоты новых случаев повышенного уровня ОХС выявило, что у больных АССЗ или СД этот показатель оказался наиболее высоким в молодых возрастных группах: от 66,7% в 21—36 лет, 51,4% — в 39—60 лет, до 51,7% — в возрастной группе старше 60 лет. В отношении зависимости возраста и частоты новых случаев ГГ обнаружена сходная, однако менее выраженная закономерность — отрицательная динамика уровня ГЛК оказалась больше (39,6%) у пациентов молодой возрастной группы (21—36 лет), в возрасте 39—60 лет — 33,8%, старше 60 лет — 32,3%.

При сопоставлении динамики изучаемых уровней ГХС и ГГ среди лиц без АССЗ или СД и пациентов с этими заболеваниями достоверных различий получено не было (p>0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика уровня общего холестерина и глюкозы в крови среди лиц без АССЗ или СД и пациентов с АССЗ или СД.

Fig. 5. Trends in total cholesterol and blood glucose levels among individuals without ASCVD or DM and patients with ASCVD or DM.

Таким образом, проведенный анализ данных диспансеризации на основе зарегистрированных в ЭМК показателей продемонстрировал высокую частоту выявления ГХС и ГГ как среди лиц без заболеваний, так и среди больных АССЗ или СД, что требует масштабных профилактических и корригирующих мероприятий как по первичной, так и вторичной профилактике этих заболеваний. Низкое достижения целевого уровня ОХС и ГЛК и высокая частота новых случаев ГГ и ГХС у больных АССЗ или СД, особенно среди лиц молодого возраста, может свидетельствовать о неудовлетворительном качестве вторичной профилактики и диспансерного наблюдения этих больных в реальной практике. Это показали и результаты другого исследования, где наблюдалась тенденция к увеличению частоты ГГ и ГХС среди лиц, не состоящих на диспансерном наблюдении [17]. Комплексные профилактические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на коррекцию и/или полное устранение модифицируемых ФР, в частности дислипидемию и ГГ, что может позволить снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений до 80% [18].

Выводы

1. Проведенный анализ на основе объективных данных ЭМК показал высокую частоту выявления при диспансеризации ГХС и ГГ как среди лиц без заболеваний (49,9 и 31,7% соответственно), так и среди больных ССЗ или СД (51,6 и 33,4% соответственно).

2. Показано низкое достижение целевых показателей, особенно уровней ОХС, в рамках мероприятий по первичной профилактике и в рамках вторичной профилактики и диспансерного наблюдения, особенно в молодых возрастах.

3. Оценка динамики факторов риска НИЗ среди населения, регулярно проходящего диспансеризацию, и включение этих результатов в ЭМК позволит оперативно проводить контроль качества диспансеризации, что будет способствовать персонализированному и своевременному выявлению риска заболеваний и повышению эффективности мер как первичной, так и вторичной профилактики заболеваний, являющихся основной причиной преждевременной смертности населения.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина; сбор и ввод данных, формирование базы данных — И.И. Дубовой, К.А. Антонов; статистическая обработка — Б.Э. Горный; написание текста — Д.В. Кушунина, А.М. Калинина; редактирование — А.М. Калинина, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.