Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Киселев А.Р.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Шварц Е.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Джиоева О.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Физиологические основы коррекции ожирения при чрескожной стимуляции блуждающего нерва

Авторы:

Киселев А.Р., Шварц Е.Н., Джиоева О.Н., Драпкина О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2022;25(10): 111‑115

Просмотров: 1985

Загрузок: 95


Как цитировать:

Киселев А.Р., Шварц Е.Н., Джиоева О.Н., Драпкина О.М. Физиологические основы коррекции ожирения при чрескожной стимуляции блуждающего нерва. Профилактическая медицина. 2022;25(10):111‑115.
Kiselev AR, Schwartz EN, Dzhioeva ON, Drapkina OM. Physiological basis of obesity treatment by percutaneous vagus nerve stimulation. Russian Journal of Preventive Medicine. 2022;25(10):111‑115. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed202225101111

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ос­нов­ные при­чи­ны преж­дев­ре­мен­ной смер­тнос­ти при ожи­ре­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(12):52-57
Фе­но­тип брон­хи­аль­ной ас­тмы, ас­со­ци­иро­ван­ной с ожи­ре­ни­ем, у де­тей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(1):106-114
Би­ли­ру­бин — мно­го­обе­ща­ющая ми­шень при ме­та­бо­ли­чес­ких и ате­рос­кле­ро­ти­чес­ких сер­деч­но-со­су­дис­тых за­бо­ле­ва­ни­ях. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(1):121-127
Мо­ле­ку­ляр­но-фи­зи­оло­ги­чес­кие эф­фек­ты мио-ино­зи­то­ла и его роль в про­фи­лак­ти­ке гес­та­ци­он­но­го са­хар­но­го ди­абе­та у бе­ре­мен­ных с из­бы­точ­ной мас­сой те­ла и ожи­ре­ни­ем. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(6-2):120-126
Же­лу­доч­но-плев­раль­ный свищ, ос­лож­нен­ный ле­вос­то­рон­ней эм­пи­емой плев­ры пос­ле ла­па­рос­ко­пи­чес­кой опе­ра­ции гас­тро­шун­ти­ро­ва­ния. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(6):98-102
Диабе­ти­чес­кая фе­то­па­тия на фо­не ма­те­рин­ско­го ожи­ре­ния при гес­та­ци­он­ном са­хар­ном ди­абе­те. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(1):19-24
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность элек­тро­ко­агу­ля­ции как средства мес­тно­го ге­мос­та­за ли­нии степ­лер­но­го шва в ба­ри­ат­ри­чес­кой хи­рур­гии. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(1):36-42
Эф­фек­тив­ность кон­тро­ля по­вы­шен­ной мас­сы те­ла с при­ме­не­ни­ем дис­тан­ци­он­ных циф­ро­вых тех­но­ло­гий в раз­лич­ных ор­га­ни­за­ци­он­ных мо­де­лях ока­за­ния пер­вич­ной ме­ди­ко-са­ни­тар­ной по­мо­щи. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(1):26-36
Ожи­ре­ние I сте­пе­ни: ис­сле­до­ва­ние ре­аль­ной кли­ни­чес­кой прак­ти­ки в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(1):83-90
Пеп­ти­ды опиоид­ной сис­те­мы в ре­гу­ля­ции пи­ще­во­го по­ве­де­ния и ап­пе­ти­та. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):79-85

Пандемия ожирения с каждым годом становится все более распространенной как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. К 2030 г. почти 65% жителей этих стран, вероятно, будут иметь избыточную массу тела или ожирение [1]. При этом расходы системы здравоохранения на обслуживание людей с ожирением на 42% выше, чем на обслуживание людей с нормальной массой тела [2]. На фоне резко возрастающей распространенности и финансовых последствий прогрессивные способы коррекции избыточной массы тела становятся все более востребованными. К таковым относится электрическая стимуляция блуждающего нерва, возможность клинического применения которой активно изучают во всем мире в последние годы. Блуждающий нерв играет важную роль в регуляции пищевого поведения и обмена веществ у человека, что и является физиологической основой для клинического применения метода его стимуляции в целях коррекции ожирения [3].

Известно, что поддиафрагмальные афферентные волокна блуждающего нерва обеспечивают отрицательную обратную связь при поступлении пищи в зависимости от ее объема и химического состава [4]. При этом механочувствительные рецепторы, расположенные внутри мышечных слоев и реагирующие на объем (но не на химический состав) поступающей пищи, преимущественно задействованы в афферентной связи на уровне желудка [5—9], а хемочувствительные — на уровне проксимального отдела тонкого кишечника [10]. Менее изучена роль рецепторов слизистой оболочки желудка, которые нечувствительны к растяжению, но реагируют на прямые контактные воздействия [11] и, по крайней мере, часть из них реагирует на изменения pH [12], участвуя в передаче сигналов о высокой кислотности в ствол мозга [13]. Кроме того, их расположение внутри ворсинок в непосредственной близости от собственной пластинки обеспечивает им идеальную реакцию на гормоны, высвобождаемые энтероэндокринными клетками желудка и регулирующие секрецию желудочного сока (гистамин, гастрин и соматостатин) или участвующие в контроле аппетита (грелин, несфатин-1 и лептин). Существует мнение, что блуждающий нерв участвует в краткосрочном, но не в долгосрочном контроле потребления пищи [14, 15].

Модели «диетического» ожирения, при котором животным предоставляется свободный доступ к вкусным высококалорийным продуктам, позволяют получить весомые доказательства того, что чувствительность афферентных нейронов блуждающего нерва к периферическим сигналам при этом притупляется. Об этом свидетельствуют полученные в экспериментальных исследованиях данные о снижении чувствительности кишечных механорецепторов и активности нейронов ядра солитарного тракта у тучных крыс по сравнению с худыми крысами [16, 17]. Более того, афферентная чувствительность ветвей блуждающего нерва к желудочно-кишечным гормонам (холецистокинин, бомбезин и серотонин) значительно снижена у мышей, хронически получающих пищу с высоким содержанием жиров, по сравнению с особями, получающими пищу с низким содержанием жиров [18], что свидетельствует о сниженной чувствительности к насыщающим гормонам [19]. При алиментарно обусловленном ожирении нарушаются биофизические свойства афферентных и эфферентных нейронов блуждающего нерва: наблюдается общее снижение возбудимости. Кроме того, имеются данные о том, что афферентные нейроны блуждающего нерва развивают резистентность к лептину на ранней стадии развития ожирения [20] и что подобная резистентность совпадает с началом гиперфагии. Описанные феномены свидетельствуют о нарушении восприятия блуждающим нервом периферических сигналов в условиях хронического нарушения диеты, что может быть причиной чрезмерного потребления пищи с развитием алиментарного ожирения.

Представляет интерес недавнее открытие воспалительного рефлекса, опосредованного блуждающим нервом и представляющего собой комплекс афферентных и эфферентных процессов контроля уровня цитокинов и воспаления [21—23], учитывая, что аберрантное воспаление является одним из ключевых механизмов патогенеза и терапевтической мишенью при ожирении [24—26]. Нейроиммунное взаимодействие обеспечивается экспрессией рецепторов для цитокинов и других воспалительных молекул на афферентных нейронах блуждающего нерва, а иммунные клетки экспрессируют рецепторы для ацетилхолина и даже синтезируют ацетилхолин и другие нейротрансмиттеры [27]. Экспрессия рецепторов интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли (ФНО-α), а также толл-подобного рецептора 4-го типа на афферентных нейронах блуждающего нерва является ключевым аспектом для восприятия цитокинов, липополисахаридов и других воспалительных молекул и активации сигнализации в нейроны ядра солитарного тракта [28]. В свою очередь активация эфферентных путей блуждающего нерва приводит к высвобождению ацетилхолина с противовоспалительной функцией во внутренних органах, включая сердце, печень, поджелудочную железу, легкие и желудочно-кишечный тракт [26]. Связывание ацетилхолина с α7-никотиновым ацетилхолиновым рецептором на макрофагах и других иммунных клетках играет важную роль в трансляции холинергического противовоспалительного эффекта [29, 30]. Известно, что электрическая стимуляция блуждающего нерва активирует высвобождение норадреналина в селезенке, который взаимодействует с β2-адренергическим рецептором на CD4+ T-лимфоцитах, содержащих функциональную холинацетилтрансферазу — основной фермент, синтезирующий ацетилхолин [31]. Эта цепь молекулярных событий приводит к увеличению содержания селезеночного ацетилхолина, который далее взаимодействует с α7-никотиновым ацетилхолиновым рецептором на макрофагах для подавления выработки провоспалительных цитокинов [31]. Эффективность электрической стимуляции блуждающего нерва в снижении уровня ФНО-α и других провоспалительных цитокинов продемонстрирована на многих животных моделях острых и хронических воспалительных состояний [32].

Доказано, что хроническая стимуляция блуждающего нерва (как шейная, так и ушная) значительно снижает массу тела, уменьшает потребление пищи и улучшает гомеостаз глюкозы у минипигов и крыс с ожирением [33, 34], при этом значительно снижается уровень системного ФНО-α и повышается уровень адипонектина [35].

Электрическая стимуляция блуждающего нерва возможна инвазивным и неинвазивным (чрескожным) способами [36]. Инвазивная методика официально признана (в частности, FDA) в качестве метода лечения, доказаны ее антидепрессивный и противосудорожный эффекты [37, 38]. Чрескожная стимуляция блуждающего нерва, обладающая значительно большим потенциалом для практического использования, уже имеет необходимую доказательную клиническую базу при целом ряде нозологий [39]. Анатомические исследования уха показывают, что козелок и чаша раковины (нижняя и верхняя ее полости) являются местами на теле человека, в которых находятся кожные афферентные волокна блуждающего нерва [40]. Принято считать, что стимуляция этих афферентных зон должна обусловливать терапевтический эффект, аналогичный эффекту инвазивной стимуляции [41—43]. Еще одна типичная локация для наложения электродов чрескожной стимуляции блуждающего нерва — зона над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, недостатком которой является вероятная одновременная стимуляция как афферентных, так и эфферентных волокон ветвей шейного отдела блуждающего нерва [44]. В этой части чрескожная ушная стимуляция представляется более перспективной с позиции риска развития нежелательных явлений (прежде всего, со стороны функции сердца), хотя научных данных для подобных суждений в настоящее время недостаточно. Имеются результаты отдельных исследований, показывающих отсутствие каких-либо эффектов чрескожной ушной стимуляции блуждающего нерва, например на показатели вариабельности ритма сердца, отражающие баланс симпатического и парасимпатического влияния на сердечную функцию [45].

Стимуляция ушных ветвей блуждающего нерва обеспечивает прямое афферентное воздействие на нейроны ядра солитарного тракта [46], которые в свою очередь влияют на другие нервные центры, регулирующие различные висцеральные функции организма [47—49]. Можно предположить, что афферентное воздействие на ядро солитарного тракта, являющееся первым центральным местом интеграции афферентных входов блуждающего нерва, при чрескожной ушной стимуляции вызывает физиологический эффект, сходный с таковым от механо- и хеморецепторов желудочно-кишечного тракта.

Недавнее исследование пациентов с эпилепсией, которым выполнена стимуляция блуждающего нерва, показало, что прекращение стимуляции на несколько часов приводило к некоторому снижению расхода энергии в организме, коррелировавшему со снижением активности бурой жировой ткани [50]. Это подтверждается и исследованием на животных [34]. Данные результаты позволяют предполагать эффект стимуляции блуждающего нерва также в виде увеличения расхода энергии.

На сегодняшний день известны результаты пока весьма небольшого количества клинических исследований, в которых получены данные о влиянии чрескожной стимуляции блуждающего нерва на ожирение у человека. В основном это исследования у пациентов, получавших лечение от эпилепсии или депрессии с применением методики чрескожной стимуляции шейного отдела блуждающего нерва, и, следовательно, они не являются репрезентативными для популяции пациентов с ожирением. При этом получены результаты как многообещающие [51, 52], так и констатирующие отсутствие какого-либо воздействия стимуляции блуждающего нерва на массу тела у пациентов с депрессией или эпилепсией [53, 54]. Недостатком и тех, и других исследований было отсутствие стандартизации технических параметров стимуляции и анализа данных в возможных клинических подгруппах. В одном проспективном исследовании обнаружена потенциальная связь между характером изменения пищевого поведения пациентов (снижение или повышение аппетита и интереса к сладкой пище) в ответ на стимуляцию с различными техническими характеристиками [55]. Ассоциация изменений пищевого поведения и чрескожной вагусной стимуляции показана и в других исследованиях [56], хотя ученые комментируют их результаты весьма сдержанно [57].

Таким образом, по-прежнему необходимы дополнительные контролируемые клинические исследования физиологических основ и возможностей коррекции ожирения путем чрескожной электрической стимуляции блуждающего нерва.

Работа проведена в рамках государственного задания Минздрава России №122031500407-5 (2022—2024 гг.), выполняемого в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России, на тему «Эффективность низкочастотной чрескожной электростимуляции блуждающего нерва в снижении веса и улучшении качества жизни у пациентов с ожирением».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.