По данным отечественных и зарубежных авторов [1-3, 7, 11], частота встречаемости артериовенозных мальформаций (АВМ) челюстей составляет от 1 до 2,9% от всех сосудистых мальформаций головы и шеи. Но несмотря на то что эта патология встречается редко, проблема ее диагностики и лечения актуальна: АВМ нижней челюсти приводят к возникновению кровотечений различной степени интенсивности вплоть до летального исхода [9, 10]. Чаще всего кровотечения возникают на амбулаторном приеме у врача-стоматолога при осмотре, обследовании или лечении пациента. Врач может быть не готов к этой неожиданной ситуации, а возможности адекватного гемостаза в полости рта ограничены анатомическими особенностями и напряженным психоэмоциональным состоянием пациента [11].

Кровотечения при АВМ нижней челюсти могут быть спровоцированы зондированием зубодесневых карманов, удалением над- и поддесневых зубных отложений, проведением биопсии, кюретажем и удалением зуба [8].

Раньше лечение АВМ нижней челюсти сводилось к радикальному удалению пораженного фрагмента кости. В.С. Агапов отмечал, что в случаях, если кость поражается не на всю высоту, возможно сохранить нижний край нижней челюсти. Замещение дефекта после проведения операций осуществлялось с помощью ортотопического аллотранссплантата [1, 2].

К сожалению, подобная тактика ведения пациентов приводила к достаточно высокой частоте отторжения трансплантатов. Пациенты были вынуждены носить малоэстетичные съемные протезы для восстановления функции жевания. При сохранении непрерывности нижней челюсти оставалась сниженной высота альвеолярной части, что также приводило к снижению эффективности протезирования.

Кроме того, операции при частичной или полной резекции участка нижней челюсти сопровождались значительным местным кровотечением из костной и прилежащих мягких тканей. В качестве методов остановки кровотечения проводились попытки перевязки наружных сонных артерий с двух сторон, причем был отмечен временный, незначительный эффект от проведенной операции. Кровопотеря зависела по большей части от длительности операции удаления мальформации, после чего производилась остановка кровотечения из мягких тканей путем прошивания и в кости - тампонадой кетгутом и турундами со спиртом отдельных костных узур. Также проводили перевязку нижнечелюстной артерии через создаваемое в кортикальной пластинке окно с последующей тампонадой кетгутом.

В.С. Агапов рекомендовал проводить эту манипуляцию с обеих сторон от образования для повышения ее эффективности [1]. Отмечено, что кровопотеря во время операции могла быть значительной, поэтому необходимо было иметь запас не менее 1-1,5 л одногруппной крови [2].

Следует отметить, что современные методы диагностики и лечения данного заболевания позволяют значительно снизить риск возникновения опасных для жизни кровотечений, а также повысить эффективность лечения АВМ нижней челюсти. Возможность оптимального планирования тактики хирургического лечения, объема резецируемых ангиоматозно измененных тканей нижней челюсти прежде всего определяется применением точных высокотехнологичных современных методов обследования.

Нами проводилось обследование и лечение 13 пациентов с АВМ нижней челюсти: 8 женщин и 5 мужчин в возрасте от 16 до 23 лет, а также двух детей (девочка 9 лет и мальчик 8 лет).

Обследование пациентов включало: осмотр и опрос пациента, стандартное рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), суперселективную дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА), проводимую трансфеморальным доступом, в некоторых случаях в сочетании с эмболизацией афферентных сосудов сколерозирующим препаратом на основе ко-полимера этиленвинилалкоголя. Данный препарат - это жидкая эмболизирующая композиция, которая является раствором этиленвинилалкоголя ко-полимера (EVHO) с танталовым порошком в диметилсульфоксиде (DMSO; растворитель), выпускающаяся с разной вязкостью (от 18 до 500). Композицию вводят через микрокатетер в жидком состоянии. При попадании в сосудистое русло происходит быстрая диффузия растворителя в жидкую среду крови, в результате чего запускается реакция полимеризации ко-полимера и конечный полимер образует мягкой консистенции преципитат, который обеспечивает окклюзию патологически измененных сосудов. При правильном выборе области эмболизации и соблюдении техники введения препарата можно полностью остановить кровоток в большей части сосудистой аномалии, проводя эмболизацию одного афферентного сосуда [4].

Мы применяли препарат с вязкостью 18, который вводили под контролем суперселективной ДСА по стандартной методике, доступом через бедренную артерию. После введения контрастного вещества к области мальформации подводили микрокатетер диаметром до 1 мм, по которому осуществлялось введение препарата. В случае, когда определялись крупные микрофистулы, применяли более жидкую форму препарата за счет его разведения DMSO по инструкции. Противопоказанием к использованию препарата является наличие макрофистул.

В настоящее время в зарубежной литературе освещен лишь небольшой опыт применения Onyx в челюстно-лицевой хирургии, но имеются перспективы использования этого препарата в лечении АВМ костей лицевого скелета [6].

Планирование хирургического лечения проводили в соответствии с локализацией поражения и особенностями его кровоснабжения. Для эффективного лечения важно не только удаление мальформации, но и ее разобщение с источниками кровоснабжения, прерывание патологических сосудистых сетей, что осуществляли с помощью предоперационной эмболизации препаратом Onyx 18 под контролем ДСА, а также интраоперационного введения клея Гистоакрил в костные полости АВМ и в просвет гипертрофированного нижнечелюстного канала через трепанационное отверстие, сформированное в области ветви нижней челюсти.

Помимо разобщения АВМ с источниками кровоснабжения, предварительная или интраоперационная эмболизация препаратами Onyx и Гистоакрил позволяет значительно снизить объем потери крови во время операции за счет уменьшения кровотечения.

Клей для тканей N-бутилакрилат изначально предназначен для бесшовного закрытия небольших поверхностных ран на коже. Для контроля за толщиной наносимого слоя клей окрашен в голубой цвет красителем dyestuff D & C violet No.2.

При контакте с жидкостью, находящейся в тканях, клей мгновенно полимеризуется в твердую субстанцию, надежно соединенную с тканями. При использовании данного продукта наблюдается тепловая реакция. Клей полностью затвердевает примерно в течение 1 мин.

В настоящее время клей достаточно широко применяется, в частности в челюстно-лицевой хирургии, для эмболизации сосудистых мальформаций в челюстно-лицевой области [3, 5, 9].

На основании проведенного обследования при небольших размерах поражения проводилась блок-резекция нижней челюсти (рис. 1).

Через 6 мес после проведения хирургического лечения осуществлялся контроль результатов с помощью стандартного рентгенологического исследования, КТ, УЗИ.

В случае полного отсутствия признаков роста мальформации проводилось планирование восстановительного лечения. По нашему мнению, оптимальный алгоритм восстановительного лечения пациентов с дефектом альвеолярной части нижней челюсти включал: проведение свободной пересадки аутотрансплантата из гребня подвздошной кости для восполнения объема костной ткани в высоту и ширину, дистракционный остеогенез для дополнительного увеличения объема костной ткани с помощью внутриротового дистракционного аппарата и окончательную реконструкцию альвеолярной части по методике «сандвич»-пластики с использованием костных блоков из нижней челюсти. Через 6 мес устанавливали дентальные имплантаты и проводили несъемное протезирование.

При обследовании пациентов были выявлены определенные особенности кровоснабжения АВМ: обычно в качестве афферентных сосудов выступают ветви наружной сонной артерии, чаще со стороны поражения. Кровоснабжение в большинстве случаев осуществлялось посредством расширенных, патологически измененных и сильно извитых ветвей одного или нескольких сосудов: гипертрофированной нижней луночковой артерии, перфорантных ветвей лицевой артерии, входящих в толщу нижней челюсти со стороны наружной или внутренней кортикальной пластинки. Также в некоторых случаях кровоснабжение АВМ осуществлялось сосудами с противоположной стороны нижней челюсти.

Блок-резекцию нижней челюсти проводили у 8 пациентов, блок-резекцию с остеотомией - у 4 пациентов, резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной костной пластикой нижней челюсти ремоделированным реплантатом - у 3 пациентов. В случае блок-резекции или блок-резекции с остеотомией следующим этапом планировалось проведение дистракционного остеогенеза для восстановления высоты альвеолярной части нижней челюсти в области дефекта, после чего планировалось ортопедическое лечение несъемными конструкциями на имплантатах.

Отмечали, что самым сложным было планирование и лечение у пациентов с обширными АВМ, требовавшими проведения резекции нижней челюсти с экзартикуляцией. В этих случаях для замещения дефекта у таких пациентов применялся ремоделированный из макропрепарата в ходе операции реплантат. Следует отметить, что до операции в этих случаях был предварительно изготовлен искусственный трансплантат из карбопола как альтернативный вариант восстановительного лечения в случае невозможности проведения реплантации. Вопрос о реплантации окончательно решали интраоперационно.

В качестве эмболизирующего препарата ко-полимер этиленвинилалкоголь продемонстрировал бóльшую эффективность в снижении кровотечения во время операции нежели N-бутилакрилат, из достоинств которого следует отметить его более низкую стоимость и возможность интраоперационного проведения эмболизации.

У всех пациентов, которым проводилось лечение по представленному алгоритму, отмечались хорошие и удовлетворительные результаты. Практически сразу после проведения операции у пациентов был восстановлен контур лица. По данным стандартного рентгенологического исследования, КТ, УЗИ, у пациентов через 6 мес после операции не отмечалось роста мальформации, что позволяло переходить к следующим этапам хирургического и ортопедического лечения. Следует отметить, что методика позволяла осуществить протезирование на дентальных имплантатах после сложных операций.

Клинический случай №1

Пациент Н., 21 год, (рис. 4)

Рентгенологически в области ветви нижней челюсти слева определяется полость размером 4×2 см с деструкцией внутренней кортикальной пластинки (рис. 6).

Пациент переведен в Москву 4 февраля, где в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 5 февраля 2008 г. проведена эмболизация ветвей наружной сонной артерии препаратом Оnyx 18 (рис. 7).

14 февраля под общим обезболиванием проведена резекция нижней челюсти через зуб 3.4 с экзартикуляцией. Из особенностей хода операции следует отметить, что при обнажении нижнего края челюсти выявлено множество нефункционирующих, запустевших сосудов артериального и венозного типов в области лицевой артерии и вены. Поверхность наружной кортикальной пластинки нижней челюсти узурирована, перфорирована и не кровоточит. При скелетизации внутренней поверхности тела и ветви нижней челюсти визуализирован обширный очаг деструкции кортикальной пластинки. В крылочелюстном и окологлоточном пространстве обнаружены гипертрофированные, запустевшие сосуды, преимущественно венозного типа, в просвете которых находился ранее введенный препарат для эмболизации Оnyx в виде рыхлой губки серо-черного цвета. Мягкие ткани инъецированы многочисленными вкраплениями черного цвета за счет накопления препарата Оnyx в более мелких приводящих сосудах. Из макропрепарата резецированного фрагмента нижней челюсти (рис. 8)

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы в полости рта и на коже сняты на 8-9-е сутки. Через 6 мес после операции клинически (рис. 11)

- свободная пересадка костной ткани к месту дефекта;

- применение направленного дистракционного остеогенеза (рис. 14);

- установка дентальных имплантатов (рис. 15);

- изготовление несъемного металлокерамического протеза (рис. 16).

Клинический случай №2

Пациентка З., 1984 года рождения, поступила во взрослое хирургическое отделение ЦС и ЧЛХ МГМСУ 13 ноября 2006 г. с диагнозом: АВМ нижней челюсти справа, кровотечение из межзубного промежутка зубов 4.5 и 4.6. Из анамнеза известно, что кровотечения из полости рта начались в 1999 г. и носили периодический неинтенсивный характер. В 2004 г. у пациентки началось спонтанное массивное кровотечение из полости рта, что послужило поводом для экстренного хирургического вмешательства. В клинике Ижевска проведена перевязка правой наружной сонной артерии, кровотечение остановлено. Проводилось диспансерное наблюдение, неоднократное склерозирование 70% этанолом окружающих мягких тканей. Улучшения не наступало, вновь начались кровотечения, что заставило пациентку обратиться в нашу клинику.

При осмотре у пациентки имеется деформация нижней губы и щеки справа, обусловленные АВМ этих областей. На коже и слизистой оболочке выраженный сосудистый рисунок, при пальпации определяется пульсация (рис. 17).

На ортопантомограмме тело нижней челюсти справа в проекции вышеуказанных зубов увеличено в размере, структура костной ткани изменена по крупнопетлистому типу, нижнечелюстной канал справа гипертрофирован, также имеются признаки гипертрофии нижнечелюстного канала с противоположной стороны. Нижний край тела нижней челюсти справа не изменен, костная ткань плотная, без признаков сосудистого поражения (рис. 19).

15.11.06 проведена ангиография, которая показала наличие множественного коллатерального кровоснабжения, минуя культю перевязанной ранее наружной сонной артерии (рис. 20).

29.11.06 под эндотрахеальным наркозом поднижнечелюстным доступом обнажен край нижней челюсти справа, по ходу операции перевязаны и пересечены многочисленные сосуды артериального и венозного типов. Далее распатором произведено отслоение надкостницы наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. Следует отметить, что на этом этапе операции открылось довольно массивное кровотечение из надкостницы и собственно костной ткани из многочисленных перфорационных отверстий на поверхности кости. Кровотечение из кости эффективно остановлено втиранием воска. Для более эффективного гемостаза проводилось внутрикостное (внутриканальное) введение Гистоакрила через трепанационное отверстие в области ветви нижней челюсти, сформированное над нижнечелюстным каналом. Также для внутрикостного введения Гистоакрила использовался доступ через гипертрофированное ментальное отверстие (рис. 21).

После проведения этих мероприятий кровотечение из кости значительно уменьшилось. На этом фоне проведена блок-резекция альвеолярного отростка от зуба 4.3 до зуба 4.7 с сохранением непрерывности нижней челюсти (рис. 22).

Также выполнено удаление ангиоматозно измененных тканей в области нижней губы справа. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы в полости рта и на коже сняты на 8-9-е сутки.

На осмотре через 6 мес выявлено отсутствие клинических проявлений АВМ правой щечной области и нижней губы (рис. 23),

Восстановительное лечение дефекта альвеолярной части нижней челюсти состояло из следующих этапов:

- свободная пересадка костной ткани к месту дефекта;

- применение направленного дистракционного остеогенеза (рис. 25);

- установка дентальных имплантатов (рис. 26);

- изготовление несъемного металлокерамического протеза (рис. 27).

По имеющемуся опыту лечения пациентов с внутрикостными сосудистыми поражениями нами отмечен чрезвычайно выраженный гемостатический эффект при предварительно проведенной эмболизации препаратом на основе ко-полимера этилвинилалкоголя.

По нашему мнению, предложенный подход к лечению пациентов с АВМ челюстей с использованием современных препаратов для эмболизации АВМ и последующим оперативным лечением позволит максимально снизить риск развития массивного интраоперационного кровотечения.

Нам представляется, что предложенный алгоритм действий по обследованию, лечению и реабилитации пациентов с АВМ нижней челюсти является оптимальным.