Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют серьезную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. По данным мировой литературы [6], каждая четвертая беременная родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), концентрирующем в числе другой акушерской патологии пациенток с оперированной маткой, путем кесарева сечения в 2009 г. родоразрешены 554 (24,9%) беременные, в 2010 г. - 529 (24,3%) и в 2011 г. - 435 (23,7%). В Московской области в 2009 г. произведено 13 643 кесарева сечения, что составило 20,3% от общего числа родов, в 2010 г. - 14 449 (20,8%) и в 2011 г. - 15 099 (21,6 %). Таким образом, только в МОНИИАГ и Московской области за 3 года произведено 44 709 кесаревых сечений, при этом прослеживается тенденция к увеличению числа оперативных родов. К сожалению, истинная частота осложнений этой наиболее часто производимой полостной операции у женщин неизвестна. Она значительно занижена вследствие использования маскирующих диагнозов, перевода пациенток, иногда неоднократных, в другие стационары, скрытой или поздней (после выписки) манифестации воспалительного процесса. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а при наличии факторов риска особенно, является благоприятной средой для развития инфекционных осложнений. При оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (кровопотеря, отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала). Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является эндометрит. Следует согласиться с мнением D. Soper и соавт. (1990) о том, что после кесарева сечения происходит первичное инфицирование всей толщи шва на матке с развитием не только эндометрита, но и миометрита, поэтому воспалительный процесс у таких пациенток следует сразу расценивать как эндомиометрит. Неудивительно, что число случаев эндомиометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, после оперативных оно варьирует от 2 до 54,3%, составляя в среднем 30% [8]. По нашим данным, в структуре осложненных форм гнойного воспаления послеродовые заболевания прочно занимают второе место, уступая лишь осложнениям при использовании средств внутриматочной контрацепции (ВМК), при этом в соотношении 9:1 доминируют гнойно-септические осложнения оперативных родов, что еще раз подчеркивает ценность родоразрешения через естественные родовые пути [4].

На базе гинекологического отделения МОНИИАГ за 2006-2011 гг. обследованы и прооперированы 83 пациентки с осложнениями после кесарева сечения: эндомиометритом и несостоятельностью швов на матке. Все они были переведены в гинекологическую клинику института из родильных и гинекологических стационаров Московской области в связи с неэффективностью предшествующего лечения.

По нашим данным, значимыми факторами риска развития гнойно-септических осложнений после кесарева сечения являются:

- генитальные факторы: предшествующее бесплодие в анамнезе, наличие хронического сальпингоофорита, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) с активацией при настоящей беременности (уреаплазмоз, хламидиоз, герпетическая инфекция), бактериальный вагиноз; использование ВМК, предшествующее настоящей беременности;

- экстрагенитальные факторы: анемия, сахарный диабет, нарушение жирового обмена, наличие хронических экстрагенитальных очагов инфекции (бронхолегочная, мочеполовая системы), особенно с обострением при настоящей беременности;

- госпитальные факторы: повторные госпитализации во время беременности, нахождение в стационаре перед родоразрешением (более 3 дней);

- акушерские факторы: наличие гестоза, особенно тяжелого; длительное, затяжное течение родов, безводный промежуток более 6 ч, 3 и более влагалищных исследования во время родов; наличие хориоамнионита и эндомиометрита в родах;

- интраоперационные факторы: расположение плаценты по передней стенке, особенно предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента - при полном открытии шейки матки, особенно при длительном стоянии головки в плоскости входа в малый таз; наличие технических погрешностей в ходе операции;

- использование методики Гусакова, а не Дерфлера. Только разрез матки по Дерфлеру - именно разрез с минимальной травмой - исключает рваную рану матки и связанные с ней осложнения (кровоизлияния как основу инфицирования и тромбоза, разрыв тканей нижнего сегмента, иногда с переходом на сосудистые пучки);

- неадекватный выбор разреза на матке (низкое шеечное или влагалищное кесарево сечение), при котором резко нарушается питание передней губы шейки матки;

- использование грубых ручных приемов выведения головки - насильственное выведение головки за счет разрыва тканей матки, давление на дно матки, влагалищные пособия, что приводит к продолжению разреза в разрыв с переходом на ребро матки, шейку матки с ее частичной ампутацией или стенку мочевого пузыря. Как правило, это сопровождается кровотечением и формированием гематом в параметрии и предпузырной клетчатке. Заживление тканей в условиях гематомы или ишемии значительно повышает шансы развития несостоятельности швов на матке;

- нераспознанное интраоперационное ранение мочевого пузыря или мочеточников при изменении топографии (повторные операции);

- нарушение техники зашивания разреза (разрыва) на матке - частое наложение швов на матку, зашивание тканей ad mass, приводящее к ишемии и некрозу нижнего сегмента;

- проведение неадекватного гемостаза (формирование гематом в предпузырном пространстве и (или) параметриях);

- использование непрерывного шва для зашивания матки, прошивание эндометрия (фитильный эффект), применение реактогенного материала, использование травматичных режущих игл;

- продолжительность операции более 2 ч;

- наличие патологической кровопотери.

Клиническое течение послеродового эндомиометрита. В типичных случаях послеродового эндомиометрита на 3-5-е сутки послеродового периода появляются боли внизу живота, гипертермия, размеры матки значительно превышают таковые в соответствующие инволютивные сроки, матка болезненна при пальпации. Лохии «мутные», иногда кровянисто-гнойные, с неприятным запахом. Признаки интоксикации либо отсутствуют, либо выражены умеренно. При тяжелых формах эндомиометрита наблюдается общая интоксикация, при этом характерными признаками являются головная боль, слабость, тахикардия, ознобы, нарушения сна, аппетита, чувство сухости во рту. Отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ [1].

Однако в последние десятилетия наблюдаются изменения клинического течения послеродового эндомиометрита, связанные, в том числе, со значительным изменением контингента беременных (преобладают пациентки с различными экстрагенитальными заболеваниями, бесплодием, смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, перенесшие экстракорпоральное оплодотворение, с невынашиванием беременности в анамнезе, пожилые первородящие). Свою негативную роль играет также нерациональное применение «антибиотикопрофилактики» и антибиотикотерапии во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Особенностями клинического течения послеродового эндомиометрита в современных условиях являются:

- поздняя клиническая (иногда после выписки из стационара) манифестация заболевания;

- изначально хроническое течение заболевания или наличие короткой «острой» фазы манифестации с дальнейшим «стертым» клиническим течением;

- преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления в отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков инфекции;

- «стертое» течение послеродового эндомиометрита, часто скрывающегося за «масками» гемато- и лохиометры, субинволюции матки [5].

Как правило, на фоне лечения послеродового эндомиометрита все симптомы заболевания купируются в течение 5-10 сут, и пациентку выписывают из стационара. При прогрессировании воспалительного процесса (это может быть связано с наличием некробиотической анаэробной и грамотрицательной микрофлоры или с нарушениями репарации - некрозом ткани матки в результате технических погрешностей, наличием нагноившихся гематом и пр.) происходит микроабсцедирование в зоне швов, что ведет к формированию несостоятельных швов на матке. Процесс может получить дальнейшее распространение с образованием панметрита, гнойных тубоовариальных образований, гнойно-инфильтративного параметрита, генитальных свищей, абсцессов малого таза, отграниченного перитонита и как конечного результата - сепсиса. Разлитой гнойный перитонит после кесарева сечения и все его варианты, подробно описанные в руководствах по акушерству в 60-80-х годах прошлого века, вследствие улучшения техники оперативного вмешательства, качества шовного материала, широкого применения новых антисептических и антибактериальных средств, а также изменения клинической картины (преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления и пр.) в настоящее время практически не встречается.

Основными жалобами больных с прогрессирующим эндомиометритом и несостоятельными швами на матке являются слабость, отсутствие аппетита, длительный субфебрилитет с периодическим повышением температуры тела (по вечерам), боли, рези или чувство жжения при мочеиспускании, нарушения дефекации с периодическим появлением жидкого стула, наличие гнойных или кровянистых выделений из половых путей, наличие образований или выделения гноя в области швов. Жалобы таких больных могут быть скудными, они не отражают истинной тяжести состояния пациенток. Поэтому большое значение для постановки диагноза имеет тщательный сбор анамнеза, при этом основное внимание необходимо обратить на следующие моменты:

- наличие факторов риска развития гнойно-септических осложнений;

- наличие у пациентки длительного лихорадочного периода (или субфебрилитета) с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии;

- назначение в послеоперационном периоде антибактериальной терапии, особенно длительных или повторных курсов;

- применение массивной инфузионной терапии, интенсивных или повторных курсов лечения пареза кишечника;

- применение любых видов дренирования и санации матки, брюшной полости, клетчаточных пространств таза, раны передней брюшной стенки;

- наличие у ребенка внутриутробных инфекционных заболеваний (от везикулеза до сепсиса);

- наличие инфильтратов, нагноений раны передней брюшной стенки, заживление раны полностью или частично вторичным натяжением.

Прогностически неблагоприятными клиническими симптомами являются:

- отсутствие тенденции к формированию шейки матки. При влагалищном осмотре шейка матки свободно свисает во влагалище как «парус». Этот симптом, особенно выявленный позднее 12-15-го дня после операции, является неблагоприятным признаком. Он отражает степень выраженности воспалительно-некротических изменений передней стенки матки, особенно ее нижнего сегмента [7];

- наличие гематом или инфильтратов в позадипузырном пространстве. Наличие инфильтрата в позадипузырной клетчатке является наиболее ранним характерным признаком несостоятельности швов на матке. Необходимо отметить, что даже в тех случаях, когда инфильтрат не определяется, матка, как правило, фиксирована к тканям передней брюшной стенки в области ее нижнего сегмента.

К сожалению, при длительном течении послеродового эндомиометрита классические лабораторные признаки воспалительного процесса наблюдаются редко. Например, лейкоцитоз как основной маркер гнойного процесса при длительном течении послеродового эндомиометрита наблюдался нами только у ¹/₃ больных. Для данных больных было более характерно резкое повышение СОЭ (до 60 мм/ч и выше), снижение уровня гемоглобина (до 80 г/л и ниже) и лимфопения. Лейкопения - плохой прогностический признак, свидетельствующий о генерализации воспалительного процесса.

Ведущим, а иногда и единственным клиническим симптомом септических послеродовых осложнений является прогрессирующий вялотекущий эндомиометрит, не купирующийся даже при адекватно проводимой терапии. Для больных с прогрессирующим послеродовым эндомиометритом характерна также волнообразность течения заболевания (острая стадия - ремиссия), при этом каждая последующая стадия обострения (в которой и происходят дальнейшие осложнения) по клиническим проявлением и последствиям тяжелее предыдущей, каждая стадия ремиссии - все короче.

Основным методом диагностики, применяемым после клинического обследования, у всех больных с осложнениями после кесарева сечения является ультразвуковой.

Изменения показателей трехмерной энергетической допплерографии после кесарева сечения при осложненном течении послеродового периода (субинволюция матки, гематолохиометра, эндомиометрит) достоверно более выражены в зоне швов на матке, чем во всей сосудистой сети матки, т.е. зона швов на матке является первичным звеном в развитии воспалительного процесса [9].

Проведенный анализ эхограмм у больных с поздними осложнениями кесарева сечения [2, 3] позволил выявить ряд характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области швов или рубца на матке: субинволюция матки, увеличение и расширение полости матки, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной), наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложения фибрина, неоднородность миометрия в области рубца, передней и задней стенки матки, локальное изменение структуры миометрия в области швов - участки пониженной эхогенности в виде бабочки или конуса (зона инфильтрации), локальное расстройство кровообращения в области рубца, выражающееся в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности. Основным ультразвуковым критерием, свойственным больным с несостоятельностью швов на матке, явилась деформация стенки матки в области рубца со стороны ее полости - как наружного, так и внутреннего контуров, наличие локального втяжения, визуализация «ниши» в области послеоперационного рубца [2-4].

Прогностически неблагоприятными явились два комплекса эхоскопических данных, свидетельствующих о наличии необратимых локальных или тотальных изменений и необходимости оперативного лечения. Для локальных некротических изменений были характерны увеличение и расширение полости матки от 1,0 до 1,5 см; деформация полости в области рубца - наличие «ниши» глубиной от 0,5 до 1,0 см (частичный дефект ткани); наличие в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных включений (гнойное содержимое); наличие на стенках полости матки линейных эхоструктур толщиной 0,4-0,5 см; локальное изменение структуры миометрия в области рубца на участке величиной 2,5 - 1,5 см в виде множественных включений пониженной эхоплотности с нечеткими контурами; локальное расстройство кровообращения в области рубца - отсутствие диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о резком нарушении кровоснабжения ткани, приводящем к ее очаговому некрозу.

О тотальном поражении свидетельствовал следующий эхографический диагностический комплекс: расширение полости матки на всем протяжении более 1,5 см, резкая деформация полости в области рубца, наличие «ниши» конусовидной формы, вершина которой доходила до наружного контура передней стенки матки, диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования); наличие у ряда больных в области швов (рубца) между передней стенкой матки и мочевым пузырем гетерогенного по структуре образования с плотной капсулой (гематома или абсцесс); резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки (визуализировать кривые скоростей кровотока не представлялось возможным) при увеличении кровотока в области задней стенки - систолодиастолическое отношение менее 2,2 и индекс резистентности более 0,5. Определялись также эхографические признаки гематом, абсцессов или инфильтратов в параметриях, малом тазу и брюшной полости.

Гистероскопические признаки. При выявлении клинических или эхографических признаков эндомиометрита всем пациенткам проводилась гистероскопия. Для лучшей визуализации зоны операции укладывание больной на гинекологическом кресле проводилось с приподнятым на 40° тазовым концом, применялся гистероскоп с 70-градусной скошенной оптикой. Для гистероскопической картины эндомиометрита были характерны следующие общие признаки: расширение полости матки, увеличение длины полости матки, не соответствующее таковой при нормальном сроке послеродовой инволюции, наличие мутных промывных вод, наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной площадки, но и на других участках матки, в том числе в области рубца, формирующиеся синехии в полости матки.

При фибринозном эндомиометрите гистероскопическая картина характеризовалась наличием белесоватого налета на стенках матки, наиболее выраженного в области плацентарной площадки и зоне швов на матке, а также наличием нитей и хлопьев фибрина в промывных водах (картина «метели»). При гнойном эндомиометрите полость матки содержала гной, эндометрий был рыхлым, бледного цвета, по виду напоминал соты, из которых «сочится» гной; промывные воды были мутные, с запахом. Эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани отличался наличием в области плацентарной площадки объемного образования синеватого цвета, губчатого вида, свисавшего в полость матки. Для некротического эндомиометрита было характерно наличие в полости матки незначительного количества геморрагической «ихорозной» жидкости; определялись участки эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующие с остальной поверхностью эндометрия (прогностически самый неблагоприятный признак). У пациенток с некротическим эндомиометритом в результате была самая высокая частота гистерэктомий.

О несостоятельности швов на матке на фоне эндомиометрита свидетельствовали следующие признаки: отек в области швов, перегиб матки по рубцу и, как следствие этого, лохио- или пиометра; прикрепление пузырька газа в области дефекта шва; провисание лигатур, свисание узлов в полость матки, свободное нахождение нитей в полости матки и промывных водах; выявление непосредственно в области швов на матке участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия. Это информативный, но, к сожалению, плохой прогностический признак, свидетельствующий о наличии необратимых некротических изменений нижнего сегмента, связанных как с прогрессированием некробиотического воспаления, так и нарушением проведения техники операции (очень низкий разрез без сохранения питания нижней части шейки матки, бессистемное проведение гемостаза - наложение массивных или частых швов, «перетягивание» узлов при сопоставлении краев раны, перевязка одной или обеих маточных артерий и т.д.). Абсолютным признаком несостоятельности швов на ране матки являлась визуализация дефекта послеоперационных швов. Дефект выглядел как ниша - воронкообразное «втяжение» различной величины и глубины. Как правило, зона дефекта была всегда «прикрыта», т.е. отграничена от свободной брюшной полости задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой. В ряде случаев определялся сформировавшийся свищевой ход (при маточно-пузырных свищах), в этом случае при введении в мочевой пузырь метиленовой синьки последняя определялась в полости матки.

Выявление подобного симптомокомплекса свидетельствовало о различных вариантах прогрессирования или даже генерализации послеродовой инфекции и жизненной необходимости оперативного лечения.

Лечение. Единственным методом лечения данных осложнений является хирургический. Характер хирургического компонента определяется формой гнойно-септической инфекции и прежде всего наличием или отсутствием ее генерализации. Раннее распознавание несостоятельности швов на матке и применение активной тактики позволяют рассчитывать на благоприятный для больной исход заболевания. Мы считаем, что проведение гистероскопии показано всем акушерским больным с эндомиометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания и репродуктивный прогноз. Исключение составляют пациентки, которые уже имеют показания к оперативному лечению (панметрит, гнойное поражение придатков и клетчатки), т.е. проведение данной манипуляции не имеет смысла.

В случае отсутствия генерализованной инфекции нами были применены два варианта хирургического лечения:

1-й вариант - консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом являлась гистероскопия. Консервативно-хирургическое лечение включало гистероскопию (хирургический компонент лечения) и медикаментозное лечение. Гистероскопия начиналась с «вымывания» патологического субстрата (фибрина, гноя) из полости матки до чистых вод током прохладной стерильной жидкости, включала прицельное удаление некротических тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани и заканчивалась введением в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для проведения последующей активной аспирации из полости матки при помощи аппарата ОП-1 в течение 1-2 сут. Одновременно с гистероскопией и последующим аспирационно-промывным дренированием полости матки проводилось медикаментозное лечение (антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, инфузионная терапия, применение утеротонических средств в сочетании со спазмолитиками, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих репаративные процессы). При благоприятном течении воспалительного процесса в результате применения консервативно-хирургического лечения в течение 7-10 дней улучшалось состояние пациентки, нормализовались клинико-лабораторные показатели, выявлялась положительная динамика при УЗИ. У 24 (28,9%) родильниц при использовании комплексной консервативно-хирургической тактики (гистероскопии и адекватной медикаментозной терапии) произошло заживление швов на матке вторичным натяжением. У 41 (49,4%) пациентки с неблагоприятным акушерским анамнезом (потеря или травматизация детей в родах) при отграничении процесса и наличии положительной динамики от консервативно-хирургической тактики по контрольным данным УЗИ и гистероскопии сохранялся значительный дефект стенки матки, что даже в случае длительного его заживления вторичным натяжением создавало реальные предпосылки разрыва матки при последующей беременности. У этих пациенток мы применили 2-й вариант - органосберегающее хирургическое лечение - хирургическую обработку раны на матке с иссечением некротических тканей, наложение вторичных швов.

3-й вариант - радикальное хирургическое лечение - гистерэктомия - (18 или 21,7% наблюдений) применялось нами только у пациенток с панметритом и/ или при септическом течении процесса. В случае радикального хирургического лечения при септическом или некротическом течении процесса приоритетным являлось сохранение гормональной функции. В случае выполнения радикального вмешательства маточные трубы, если не было необратимых изменений (пиосальпинкс), мы не удаляли для сохранения лучшего кровоснабжения яичников. Единственная возможность выполнения репродуктивной функции для таких пациенток в последующем - суррогатное материнство (имеется положительный опыт).

1. По результатам проведенных исследований установлено, что средняя продолжительность заболевания эндомиометритом у послеродовых больных до появления тяжелых осложнений составила всего 15 сут. Таким образом, при лечении данных больных у врача имеется ограниченный промежуток времени, и любое несвоевременное применение диагностических и лечебных мероприятий неизбежно ухудшает непосредственный прогноз заболевания и репродуктивный прогноз вообще. К сожалению, в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа больных с послеродовыми инфекционными заболеваниями. Это связано с увеличением числа больных с ИППП, снижением индекса здоровья женского населения, ростом генитальной и внутриутробной инфекции у беременных и значительным увеличением оперативной активности в акушерстве.

2. Своевременная диагностика послеродового эндомиометрита и несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволяют в большинстве случаев сохранить детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.