Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Это распространенный воспалительный процесс, которому подвержены от 3 до 10% женщин репродуктивного возраста, характеризующийся болями в нижних отделах живота и поясничной области, а также бесплодием [1].

Эндометриоз - это загадочное заболевание неясной этиологии и невыясненного патогенеза. Согласно одной из распространенных теорий патогенеза, эндометриоз - это следствие заброса менструальной крови с частичками слизистой оболочки матки в маточные трубы и брюшную полость во время менструации (J. Sampson, 1927). Хотя ретроградная менструация - обычное явление у всех женщин с проходимыми трубами, только у небольшой группы женщин эндометрий может имплантироваться в брюшную полость [6, 14, 15].

Многие эксперты [3] сходятся во мнении, что эндометриоидный процесс - это воспалительная реакция с вовлечением органов малого таза, иммунозависимое заболевание, связанное с разрастанием клеток эндометрия за пределы внутреннего слоя стенки матки. Иммунологическая дисфункция, наблюдаемая у женщин с эндометриозом, может быть как причиной, так и следствием заболевания [17]. Эндометриоз - одна из причин возникновения бесплодия: наряду с непроходимостью маточных труб, связанной со спаечным процессом в малом тазу, провоспалительные цитокины, образованные макрофагами и эндометрием, активизируют и другие факторы, негативно влияющие как на подвижность сперматозоидов, так и на способность к зачатию [15, 18].

Известно, что хемокины (хемотаксические цитокины) оказывают выраженное влияние на развитие и прогрессирование эндометриоза путем регулирования лейкоцитов, их функции. Хемокины - большой вид цитокинов, подразделяющихся на четыре подвида: (a) CXC, (b) CC, (c) C, (d) CX3C. MCP-1 (CCL2), RANTES (CCL5) и MCP-3 (CCL7) относятся к семейству β-хемокинов (CC), влияющих на широкий спектр клеток: моноциты, лимфоциты, естественные киллеры (NK-клетки), эозинофилы, базофилы и дендритные клетки.

Ключевой белок этого семейства - MCP-1/CCL2 (моноцитарный хемоаттрактантный белок 1-го типа, monocyte chemoattractant protein-1) - представитель группы хемокинов. Как следует из названия, MCP-1 является хемоаттрактантом и активирует моноциты/макрофаги, но он также взаимодействует с Т-лимфоцитами, NK-клетками и с тучными клетками. MCP-1 был обнаружен в клетках эндометрия, причем при эндометриозе его экспрессия становится бесконтрольной [19]. Хемокин CCL5 или RANTES (хемокин, экспрессируемый и секретируемый Т-клетками при активации; regulated on activation normal T-cell expressed and secreted) играет важную роль в иммунном воспалительном ответе в результате привлечения лейкоцитов и изменения их функции. Он является сильным хемоаттрактантом для различного типа клеток, включая моноциты, Т-лимфоциты, эозинофилы и базофилы. Он также синтезируется в стромальных клетках нормального эндометрия. Исследователи выяснили, что у женщин с эндометриозом в 70% случаев хемокин RANTES вызывал миграцию моноцитов в перитонеальную жидкость из кровяного русла (J. Sampson, 1927).

С-реактивный белок (СРБ) - белок, обладающий множеством эффектов, играет важную роль при воспалении, защите от чужеродных агентов, при некрозе и, что существенно, при аутоиммунных процессах. Это один из самых чувствительных и ранних индикаторов воспаления, вызванного бактериальными инфекциями и иммунопатологическими заболеваниями, в том числе при эндометриозе [12, 13].

В различных исследованиях выявлена связь хемокинов MCP-1, RANTES с возникновением эндометриоза [4, 10, 11, 20].

Цель настоящей работы - изучение уровня хемотаксических цитокинов MCP-1, RANTES и СРБ в перитонеальной жидкости (ПЖ) и периферической крови (ПК) у пациенток с различными формами эндометриоза.

Обследованы 72 женщины в эндоскопическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. Всем пациенткам была проведена лапароскопия. Вмешательство проводили в I фазу менструального цикла. Женщин разделили на две группы: 1-я - контрольная группа, 2-я - основная группа, которая состояла из 46 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоз. Контрольная группа включала 26 женщин без признаков эндометриоидной болезни.

Для верификации формы эндометриоза использовались критерии C. Chapron [8], определяющие глубокий инфильтративный эндометриоз как форму, при которой глубина инвазии превышает 5 мм с вовлечением гладких мышечных волокон смежных органов. Лапароскопия и гистологическое заключение подтвердили наличие у 46 женщин различных форм эндометриоза. В результате пациентки 2-й группы были разделены на три подгруппы: 2a - с поверхностным эндометриозом (n=17), 2b - с эндометриоидными кистами (n=18) и 2c - с глубоким инфильтративным эндометриозом (n=11).

Забор ПЖ осуществлялся стерильным шприцом из малого таза на начальном этапе лапароскопии. ПК получали из локтевой вены пациенток в асептических условиях в пробирки, содержавшие 0,5 мл раствора гепарина в среде 199 (25 ЕД гепарина на 1 мл крови). ПЖ и кровь центрифугировались со скоростью 1700 об/мин в течение 5-7 мин и до проведения анализа замораживались при температуре –30 °C. Уровень хемокинов в ПЖ и ПК определялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием анализатора с помощью наборов human MCP-1 и HUMAN RANTES. Определение CРБ методом иммунотурбидиметрии с помощью набора реагентов. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики. В оценке результатов использовались методы непараметрической статистики (U-критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова), точный t-крите­рий Фишера.

Характеристика и анализ жалоб женщин представлены в табл. 1.

Диспареуния выявлялась чаще у пациенток с эндометриоидными кистами и глубоким инфильтративным эндометриозом, чем у женщин контрольной группы. Причем в 2 раза чаще боли при половом сношении встречались у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. Кроме того, выявлены статистически достоверные различия в проявлении нециклических болей в области таза и болей при овуляции у пациенток с более запущенными случаями эндометриоза по сравнению с таковым в контрольной группе.

Число случаев бесплодия было больше в контрольной группе по сравнению с остальными; это связано с тем, что в контрольную группу было включено большое число женщин с бесплодием, не связанным с эндометриозом.

При анализе жалоб на симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта во время менструации (диарея, запор, проктит, резкая боль в прямой кишке, тенезмы) и симптомы со стороны мочевыводящей системы (гематурия, боль при мочеиспускании) отмечено их преобладание в группе с инфильтративным эндометриозом и с эндометриоидными кистами. Мочевые симптомы выражены только в случаях тотального поражения стенки мочевого пузыря.

Из табл. 2 видно, что уровень MCP-1 в ПК статистически достоверно выше у пациенток с эндометриозом, чем в контрольной группе.

При анализе уровней белков в ПЖ у пациенток обследованных групп установлено, что уровень MCP-1 значительно выше у пациенток с эндометриоидными кистами (подгруппа 2b) (рис. 1, а) по сравнению с таковым в контрольной группе и остальных подгруппах.

В данном исследовании не было выявлено достоверных изменений уровня хемокина RANTES (см. рис. 1, б) в ПЖ в обследованных группах. В ПК выявлено повышение показателей RANTES у пациенток с поверхностным эндометриозом (подгруппа 2а) и глубоким инфильтративным эндометриозом (подгруппа 2с).

Содержание СРБ в ПК (см. рис. 1, в) значительно выше в подгруппах с эндометриоидными кистами (2b) и глубоким инфильтративным эндометриозом (2с), чем в контрольной группе, что может свидетельствовать о воспалительном процессе в брюшной полости. Уровень СРБ в ПЖ в контрольной и основной группах статистически не различим.

Основной момент понимания патогенеза эндометриоза в настоящее время - восприятие его как перитонеального воспалительного процесса. Предполагается, что во время менструации при эндометриозе возникает воспалительная реакция в брюшной полости. Ретроградная менструация - возможная причина попадания клеток эндометрия в брюшную полость. Недостаточно изучены факторы, приводящие к адгезии и росту этих клеток, в результате чего может развиться эндометриоз [4, 16]. У здоровых женщин клетки и строма эндометрия, достигающие брюшной полости во время менструации, эффективно удаляются перитонеальными макрофагами. В противоположность этому перитонеальные макрофаги у женщин, страдающих эндометриозом, неэффективно уничтожают клетки эндометрия, в связи с чем происходят их имплантация и развитие эндометриоза [17].

Ранее была изучена активность перитонеальных макрофагов как ведущего фактора патогенеза эндометриоза (J. Halme и соавт., 1984). Эти макрофаги дифференцируются из мигрировавших в брюшную полость моноцитов. У здоровых женщин эти клетки, как правило, малочисленны и находятся в состоянии покоя. Они могут активно притягиваться в зону воспаления хемокинами. В момент активации макрофаги секретируют каскад цитокинов, которые могут усилить локальное воспаление [5, 9]. Недавно была выдвинута гипотеза о том, что у женщин, страдающих эндометриозом, моноциты из кровяного русла мигрируют в брюшную полость в связи с местной секрецией хемокинов [10].

Установлено, что ПЖ у пациенток с эндометриозом обладает высокой ангиогенной активностью по сравнению с ПЖ здоровых женщин, что подтверждено в нашем исследовании. A. Arici и соавт. [4] выявили снижение уровня хемокина MCP-1 в образцах ПЖ у пациенток контрольной группы по сравнению с таковым в группе с эндометриозом. Однако у женщин с легкой формой заболевания значение MCP-1 приближено к уровню контрольной группы, что подтверждается нашими результатами.

В настоящей работе отмечено, что уровень провоспалительного хемокина (MCP-1) в ПЖ значительно выше у пациенток с эндометриоидными кистами по сравнению с его уровнем у остальных. Это может быть связано с тем, что в подгруппе с инфильтративным эндометриозом (2с) эндометриоидная ткань мигрирует за пределы брюшной полости и не вызывает изменений ПЖ, так же как и в контрольной и в группе с малыми формами эндометриоза.

В исследовании N. Bersinger и соавт. [7], а также P. Laudanski и соавт. [11] были выявлены различия уровней хемокина RANTES/CCL5 в ПЖ у пациенток с эндометриозом легкой и тяжелой степени. В нашей работе при исследовании содержания белка RANTES в ПЖ не было отмечено различий, но в ПК были выявлены повышенные его уровня во 2-й группе по сравнению с контрольной, в большей степени в подгруппах 2a и 2c. Не было выявлено положительной корреляции уровня хемокина RANTES и стадии заболевания. Мы пытались проанализировать соотношение хемокинов RANTES и MCP-1 в разных группах, но различий также не выявлено.

При исследовании уровня СРБ в ПК выявлено достоверное его различие у пациенток с тяжелыми формами эндометриоза (подгруппы 2b и 2c), в большей степени в подгруппе (2с) с инфильтративными формами эндометриоза, что может свидетельствовать о выраженности воспалительного процесса в брюшной полости. Возможно, СРБ может быть использован как маркер активности эндометриоза, что также требует дополнительных исследований.

Таким образом, одной из жизненно важных функций мононуклеарных фагоцитов является функция поглощения. В отличие от тканевых макрофагов, макрофаги ПЖ, не прикрепленные к компонентам внеклеточного матрикса, не могут выполнять свои функции в полном объеме [8], что может объяснять процесс имплантации клеток эндометрия в брюшной полости и прогрессирование болезни. Системная воспалительная реакция при наружном генитальном эндометриозе характеризуется достоверным изменением содержания провоспалительных хемокинов в ПЖ, которое отражает возможность привлечения иммунокомпетентных клеток, определяющих воспалительную реакцию, в очаг формирования и развития гетеротопий. В разных исследованиях получены противоречивые результаты, пока нет однозначного ответа, предшествует ли развитию поверхностного или глубокого инфильтративного эндометриоза изменения в ПЖ или это следствие заболевания.

Проведенное исследование показало, что изменения в иммунной системе при наружном генитальном эндометриозе характеризуются увеличением уровня провоспалительных хемокинов как в ПЖ, так и в ПК. Это косвенно может свидетельствовать о количестве и адекватности функционирования перитонеальных макрофагов, что влияет на воспалительный ответ и играет важную роль в развитии и прогрессировании наружного генитального эндометриоза. Необходимы дальнейшие расширенные исследования для определения надежных маркеров развития и прогрессирования эндометриоза.