Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) занимает ведущее место в структуре внутриматочной патологии. Его частота у пациенток с бесплодием, по данным разных исследователей, колеблется от 2,8 до 68% [1, 2]. Такая неоднородность частоты диагностирования ХЭ связана с использованием различных критериев верификации данного состояния, зачастую его бессимптомным течением и отсутствием общепринятых стандартизированных критериев диагностики [3].
Одним из ведущих звеньев патогенеза ХЭ как проявления типичного патологического процесса служит дисфункция эндометрия, сопровождающаяся расстройствами васкуляризации и нарушением репаративных процессов в матке. У пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции в 73% наблюдений выявляются расстройства гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза, в том числе в сосудах матки. Для оценки кровотока в сосудах матки широко используются цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерометрия, позволяющие оценить активность и особенности (степень и симметрию) васкуляризации миометрия, состояние сосудистого бассейна матки, величину уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока: пульсационного индекса Гослинга (PI), индекса резистентности Пурсело (IR) и систолодиастолическое отношение (S/D) [4—5]. Допплерометрия при ХЭ позволяет оценить маточный кровоток и определить оптимальные условия для зачатия. Критерии оптимального эндометриального кровотока вызывают множество разногласий [6—7]. Так, высказывается мнение, что на роль допплерографического маркера рецептивности эндометрия в наибольшей степени подходит показатель PI. Значения PI маточных артерий в интервале 2,0—3,0 в конце фолликулярной фазы наиболее благоприятны для успешной имплантации, а увеличение этого показателя снижает вероятность наступления беременности [8—10]. Кроме того, имеются сведения, согласно которым для оценки рецептивности эндометрия целесообразно одновременно оценивать S/D и IR в спиральных артериях [8].
Патогенетическая роль в нарушении васкуляризации эндометрия отводится изменению баланса вазоконстрикторных и вазодилататорных простагландинов, что приводит к дефициту эндотелинов, ухудшает вазоконстрикцию, увеличивает содержание в эндометрии оксида азота — мощного вазодилататора и антиагреганта, высвобождающегося из эндотелия сосудов, наконец, усиливает васкулогенез, увеличивая плотность расположения сосудов эндометрия. В результате возникают нарушения микроциркуляции, активизируются экссудация и отложение фибрина в строме эндометрия. На фоне депрессии локальной фибринолитической активности усиление васкулогенеза провоцирует гиперплазию соединительной ткани и образование фиброзных сращений. В итоге создается основа для формирования структурных изменений эндометрия — дистрофических, гиперпластических (чаще очаговых) или склеротических процессов [6]. Однако допплеровское сканирование оценивает состояние гемодинамики на макроуровне, и по ее показателям можно лишь косвенно судить о тех процессах, которые развиваются при ХЭ в сосудистом русле на уровне микроциркуляции.
Поэтому актуальным остается поиск диагностических критериев структурной перестройки эндометрия у женщин с ХЭ при бесплодии, необходимых для разработки алгоритма прегравидарной подготовки у женщин данной категории.
Цель исследования — выявление особенностей морфофункциональной перестройки эндометрия и маточной перфузии при прегравидарной подготовке у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) и бесплодием.
Материал и методы
Группу обследования составили 90 женщин в возрасте 18—40 лет, находящиеся на стационарном лечении по поводу ХЭ в рамках прегравидарной подготовки в Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ. В группу сравнения были включены 30 женщин репродуктивного возраста — 18—40 лет с наличием в супружеской паре изолированного мужского фактора бесплодия (МКБ 10 N97.4) и гистологически исключенного ХЭ, проходящих подготовку к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) в отделении вспомогательных репродуктивных технологий в Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.
Критерии включения в группу обследования: репродуктивный возраст 18—40 лет (STRAW+10 — репродуктивный период), наличие бесплодия и гистологически подтвержденного ХЭ (МКБ 10 N97.2).
Критерии включения в группу сравнения: репродуктивный возраст 18—40 лет (STRAW+10 — репродуктивный период), наличие в супружеской паре изолированного мужского фактора бесплодия (МКБ 10 N97.4) и гистологически исключенного ХЭ.
Критерии отказа от включения в группы обследования и сравнения: наличие у женщин абсолютных форм бесплодия, аномалий развития гениталий, миомы матки, аденомиоза.
Исследование проведено в соответствии с научными и этическими принципами, одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России. Всем пациенткам до начала исследования была предоставлена письменная информация о его проведении, разъяснены суть исследования и связанный с участием в нем риск для здоровья. Перед началом исследования каждая пациентка подписывала форму информированного согласия (с указанием даты), подтверждающую ее добровольное участие. Подпись участницы заверялась подписью исследователя.
Всем пациенткам на момент госпитализации в рамках прегравидарной подготовки проводили стандартную комплексную диагностику в соответствии с современными рекомендациями, включая микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого цервикального канала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антибиотикам, для рационального выбора антибактериального препарата. При обнаружении условно-патогенных бактерий диагностически значимым титром считали уровень >103 КОЕ/мл в тестируемом материале. Через менструальный цикл после лечения выполняли контрольное микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого цервикального канала.
Допплерометрическое исследование органов малого таза и гистологическое исследование биоптатов эндометрия проводились также в 2 этапа: до лечения и через менструальный цикл после лечения в «окно имплантации» на 8-й постовуляторный день (по тестам для определения овуляции).
Допплерометрию кровотока в правой и левой маточных артериях осуществляли в «окно имплантации» на 8-й постовуляторный день (по тестам для определения овуляции) с помощью аппарата MyLab Class C с использованием трансабдоминального датчика CA-621 (частота 2,5—7,5 МГц). Показатели кривой скоростей кровотока измеряли на протяжении двух последовательных сердечных циклов. Анализ IR и PI проводили с использованием нормативных допплерометрических индексов для маточных артерий у здоровых женщин в средине фазы секреции овуляторного цикла [11—14].
Материал для обзорного гистологического исследования брали биопсийной кюреткой Pipelle de Cornier на 8-й постовуляторный день (по тестам для определения овуляции). Использовали стандартный метод парафиновой проводки материала с последующей окраской гистологических препаратов гематоксилином и эозином. На основании обзорного гистологического исследования верифицировали клинический диагноз и оценивали морфофункциональное состояние эндометрия. На гистологических срезах по четырем сканирующим линиям через 2 поля на 3-е определяли удельную площадь и толщину сосудов эндометрия. Структурные особенности изучаемых параметров эндометрия оценивали с помощью программы ВидеоТест-Мастер Морфология 4,0 и микроскопа Axiostarplus с цифровой камерой ProgResC3 при увеличениях ×100 и ×400. Площадь одного поля зрения составила 1890 мкм2 при увеличении ×100.
Все пациентки группы обследования были разделены на 2 подгруппы по факту отказа от применения препарата бактериального липополисахарида, выделенного из клеток Salmonella typhi — мощного иммунокорректора.
Считается, что иммуномодулирующая терапия должна проводиться с учетом иммунного статуса. Длительное хроническое течение рецидивирующего процесса также служит показанием к ее назначению. При этом одновременное назначение антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет также усилить эффективность терапии. Бактериальный липополисахарид, выделенный из клеток Salmonella typhi, оказывает широкое иммуномодулирующее действие, в том числе увеличивает проницаемость тканей, улучшает фибринолитические свойства крови и ускоряет проникновение лекарственных веществ в очаг поражения, способствует рассасыванию очагов воспаления, восстанавливает кровообращение [15].
Для всех пациенток курс лечения начинался с 3-го дня менструального цикла. Пациентки 1-й подгруппы (n=30) получали стандартное лечение ХЭ: антибактериальные препараты в зависимости от выявленной чувствительности инфекции к антибиотикам, метронидазол внутривенно капельно и перорально в суточной дозе 2,0 курсом 10 доз, нестероидные противовоспалительные препараты (Supp. Indomethacini 100 mg на ночь per rectum в течение 7 дней). Пациенткам 2-й подгруппы (n=60) на первом этапе лечения на 3-й день менструального цикла назначали курс иммуностимулирующей терапии препаратом бактериального липополисахарида, выделенного из клеток Salmonella typhi (показание к назначению — бесплодие, согласно инструкции к препарату, регистрационный номер PN003478/01, дата регистрации 22.03.2019 г.). Начальная доза — 25 мкг внутримышечно. Последующие инъекции через каждые 48 ч с последовательным увеличением дозы на 25 мкг до повышения температуры тела пациентки не ниже 38 °C, но не более максимальной дозы 150 мкг. С момента повышения температуры тела или с 3-й инъекции назначали антибактериальные препараты (антибиотики в зависимости от выявленной чувствительности инфекции к антибиотикам, метронидазол внутривенно капельно и перорально в суточной дозе 2,0, на курс 10 доз), нестероидные противовоспалительные препараты (Supp. Indomethacini 100 mg на ночь per rectum в течение 7 дней).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 13.0, Microsoft Office 2010. Достоверность различий между показателями в группах определяли по критерию χ2 Пирсона или двустороннему точечному критерию Фишера, с помощью критериев Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Данные представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей — Me [25-й П; 75-й П].
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ показал, что средний возраст женщин группы сравнения был больше, чем пациенток с бесплодием, и составил 33 [30; 38] года, в 1-й подгруппе — 30 [25; 32] лет (p=0,009), а во 2-й подгруппе — 30 лет [27; 34,5 года] (p=0,02).
Учитывая, что возникновение и развитие воспалительных процессов репродуктивной сферы неразрывно связано с экстрагенитальной патологией, в ходе сбора анамнеза обращали особое внимание на наличие у женщин перенесенных и сопутствующих заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Структура перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток с ХЭ и бесплодием, абс. (%)
| Показатель | Группа обследования (n=90) | Группа сравнения (n=30) | |
| 1-я подгруппа (n=30) | 2-я подгруппа (n=60) | ||
| Краснуха | 4 (13,3)* | 8 (13,3)*** | 0 |
| Ветряная оспа | 27 (90) | 50 (83,3) | 26 (86,7) |
| Скарлатина | 0 | 2 (3,3) | 0 |
| Пневмония | 2 (6,7) | 3 (5) | 1 (3,3) |
| ОРВИ | 30 (100) | 60 (100) | 30 (100) |
| Ангина | 6 (20)** | 12 (20)** | 1 (3,3) |
| Избыточная масса тела | 3 (10) | 5 (8,3) | 1 (3,3) |
| Патология щитовидной железы | 3 (10) | 18 (30)**** | 1 (3,3) |
| Патология сердечно-сосудистой системы (в том числе варикозная болезнь вен нижних конечностей) | 2 (6,7) | 4 (6,7) | 1 (3,3) |
| Патология органов дыхания | 1 (3,3) | 1 (1,7) | 1 (3,3) |
| Хронический тонзиллит | 3 (10) | 5 (8,3) | 1 (3,3) |
| Хронический гастрит | 5 (16,7) | 11 (18,3) | 2 (6,7) |
| Хронический пиелонефрит | 4 (13,3) | 10 (16,7) | 2 (6,7) |
| Медикаментозные аллергические реакции | 5 (16,7) | 9 (15)* | 1 (3,3) |
| Пищевые аллергические реакции | 2 (6,7) | 4 (6,7)* | 0 |
| Бытовые аллергические реакции | 1 (3,3) | 9 (15)***# | 0 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—5 различие показателей в группе обследования и в группе сравнения достоверно: * — p<0,05; ** — p<0,02; *** — p<0,01; **** — p<0,001; различие показателей между 1-й и 2-й подгруппами достоверно: # — p<0,05; ### — p<0,01; #### — p<0,001.
Из перенесенных заболеваний в подгруппах с ХЭ (2-я подгруппа) достоверно чаще встречались краснуха и ангина. Следует отметить, что в отличие от группы сравнения во 2-й подгруппе среди экстрагенитальных заболеваний преобладали патология щитовидной железы, аллергические реакции, имелась тенденция к увеличению числа случаев заболевания сердечно-сосудистой системы, избыточной массы тела, очагов хронической инфекции, таких как хронический гастрит, пиелонефрит, тонзиллит.
При анализе вредных привычек установлено, что табакокурение чаще встречалось в подгруппах с ХЭ: в 1-й подгруппе — 8 (26,7%; p<0,02), во 2-й подгруппе — 10 (16,8%; p<0,05) в отличие от группы сравнения — 1 (3,3%).
Менструальную функцию у больных оценивали по времени наступления менархе, регулярности и продолжительности менструального цикла, объему менструальной кровопотери, наличию альгодисменореи. Возраст начала менструаций и продолжительность менструального цикла в большинстве наблюдений соответствовали норме. Так, возраст менархе составил для пациенток 1-й и 2-й подгрупп — 13 [12; 14] лет, группы сравнения — 13 [13; 14] лет. Длительность менструации во всех группах была одинаковой — 5 [5; 6] дней. Продолжительность менструального цикла в 1-й подгруппе составила 30 [28; 30] дней, во 2-й подгруппе — 29,5 дня [28; 30 дней], в группе сравнения — 28 [28; 30] дней соответственно. По основным параметрам, характеризующим менструальную функцию пациенток обследуемых групп (табл. 2), статистически значимые различия отсутствовали (p>0,05).
Таблица 2. Характеристика особенностей менструальной функции обследованных пациенток, абс. (%)
| Показатель | Группа обследования (n=90) | Группа сравнения (n=30) | |
| 1-я подгруппа (n=30) | 2-я подгруппа (n=60) | ||
| Нормальная менструальная кровопотеря | 19 (63,3)*** | 40 (66,7)**** | 29 (96,7) |
| Скудные менструации | 0 | 4 (6,7)*# | 0 |
| Обильные менструации | 11 (36,7)*** | 16 (26,3)*** | 1 (3,3) |
| Альгодисменорея | 9 (30)*** | 28 (46,7)**** | 0 |
Среди нарушений менструальной функции у каждой третьей пациентки из 1-й подгруппы и у каждой второй из 2-й подгруппы с ХЭ встречалась альгодисменорея. Нормальная менструальная кровопотеря отмечена с одинаковой частотой в обеих подгруппах обследования. Избыточная кровопотеря чаще наблюдалась у пациенток с бесплодием: у 11 (36,7%) женщин в 1-й подгруппе и у 16 (26,3%) — во 2-й подгруппе. При этом скудная менструация отмечена только во 2-й подгруппе у 4 (6,7%) пациенток (см. табл. 2).
Анализ сексуального дебюта показал, что в большинстве случаев начало половой жизни было вне брака. При этом средний возраст в различных группах в целом был сопоставим: в 1-й подгруппе — 17,5 года [17; 18 лет], во 2-й подгруппе — 18 лет [16,5; 19,5 года], в группе сравнения — 18 [17; 19] лет.
Среди гинекологических заболеваний у женщин с ХЭ и бесплодием в анамнезе наиболее часто встречались хронический сальпингоофорит при сохранной проходимости маточных труб по заключению гистеросальпингографии, цервикальная эктопия и нарушение менструальной функции в анамнезе (табл. 3). Во 2-й подгруппе достоверно чаще отмечена другая патология, в которую входили гиперпластические процессы в эндометрии (полипы, гиперплазия эндометрия), по поводу которых эти женщины ранее перенесли различные внутриматочные вмешательства, такие как гистероскопия, лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и гистерорезектоскопия (см. табл. 3).
Таблица 3. Структура гинекологических заболеваний обследованных пациенток, абс. (%)
| Показатель | Группа обследования (n=90) | Группа сравнения (n=30) | |
| 1-я подгруппа (n=30) | 2-я подгруппа (n=60) | ||
| Хронический сальпингоофорит | 6 (20)** | 6 (10)** | 0 |
| Хронический сальпингит | 2 (6,7) | 7 (11,7)*** | 0 |
| Миома матки малых размеров без деформации полости | 0 | 5 (8,3)# | 2 (6,7) |
| Цервикальная эктопия | 8 (26,7)** | 10 (16,7)* | 1 (3,3) |
| Нарушение менструальной функции в анамнезе | 7 (23,3)*** | 13 (21,7)**** | 0 |
| Киста яичника в анамнезе | 3 (10) | 7 (11,7) | 1 (3,3) |
| Другая патология в анамнезе | 5 (16,7) | 20 (33,3)**** | 1 (3,3) |
В подгруппах с ХЭ и в группе сравнения распространенность первичного и вторичного бесплодия была одинаковой — 50 и 50% соответственно. Продолжительность бесплодия в 1-й подгруппе составила 1,6 [1,5; 2] года, во 2-й подгруппе — 2 [1,5; 3] года, в группе сравнения — 4,5 [2; 9] года.
В ходе обследования в обеих подгруппах была установлена сопоставимая частота инфицированности цервикального канала: в 1-й подгруппе — у 23 (76,7%), во 2-й подгруппе — у 45 (75%). Микрофлора в цервикальном канале была представлена преимущественно ассоциациями микроорганизмов, среди которых доминировали представители условно-патогенной группы: стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, которые в обеих подгруппах встречались одинаково часто.
При допплерометрии сосудов матки выявлены следующие особенности васкуляризации эндометрия. Правая и левая маточные артерии определялись у всех пациенток. Возможность их визуализации в первую очередь обусловлена тем, что они имеют наибольший диаметр по сравнению со всеми остальными артериями малого таза [16]. Цифровые значения PI и IR были максимально приближены к норме (табл. 4) [12]. Сравнительный анализ изучаемых допплерометрических параметров пациенток 1-й и 2-й подгрупп выявил, что показатели гемодинамики до лечения не различались между подгруппами (p>0,05; см. рисунок), но в отличие от группы сравнения данные показатели имели более высокие значения (p<0,001), что подтверждает наличие гемодинамических нарушений в матке.
Таблица 4. Допплерометрические параметры кровотока маточных артерий у обследованных пациенток до лечения и после него, Me [25-й П; 75-й П]
| Показатель | Группа исследования (n=90) | Группа сравнения (n=30) | |
| 1-я подгруппа (n=30) | 2-я подгруппа (n=60) | ||
| До лечения | |||
| Правая маточная артерия, IR | 0,86 [0,82; 0,89]**** | 0,85 [0,84; 0,87]**** | 0,76 [0,74; 0,8] |
| Левая маточная артерия, IR | 0,86 [0,82; 0,88]**** | 0,86 [0,85; 0,88]**** | 0,76 [0,74; 0,79] |
| Правая маточная артерия, PI | 3,63 [3,4; 4,2]**** | 3,7 [3,6; 3,8]**** | 2,56 [2,4; 2,65] |
| Левая маточная артерия, PI | 3,7 [3,2; 4,2]**** | 3,64 [3,5; 3,8]**** | 2,58 [2,52; 2,76] |
| После лечения | |||
| Правая маточная артерия, IR | 0,85 [0,81; 0,87] | 0,8 [0,78; 0,83]kkkk #### *** | |
| Левая маточная артерия, IR | 0,86 [0,83; 0,86] | 0,8 [0,78; 0,82kkkk #### *** | |
| Правая маточная артерия, PI | 3,6 [3,2; 4,2] | 2,9 [2,8; 3,1]kkkk ####**** | |
| Левая маточная артерия, PI | 3,63 [3,1; 4,2] | 2,86 [2,7; 2,95]kkkk ####*** | |
Примечание. Здесь и в табл. 5 различие показателей 1-й и 2-й подгрупп до лечения и после него достоверно: k — p<0,05; kkk — p<0,01; kkkk — p<0,001.
Хронический эндометрит. Изменения кровотока в правой (а) и в левой (б) маточных артериях в период «окна имплантации».
Известно, что измерение IR и PI артерий различного порядка в бассейне маточных сосудов в период «окна имплантации» помогает оценить особенности микроциркуляции как одного из узловых звеньев патогенеза хронического эндометрита. В последние годы особую актуальность приобретает изучение нарушений кровоснабжения эндометрия у пациенток, страдающих бесплодием. При данной патологии многие авторы отмечают повышение резистентности как в маточных артериях, так и в микроциркуляторном русле эндометрия [17—19]. В проведенном нами исследовании, как и в работах Л.И. Мальцевой и соавт. [18], диагностировано увеличение IR в маточных артериях при эндометрите и снижение данного параметра у здоровых женщин. В работах же И.А. Озерской и Г.Г. Казарян [20] (2019 г.) выявлены монотонно изменяющиеся значения уголнезависимых индексов (PI и IR) как у здоровых женщин, так и у пациенток с ХЭ, без достоверного повышения данного параметра, за исключением больных с гипопластическим морфотипом, у которых IR в среднем составил 0,93 с колебаниями от 0,82 до 1,0 [20].
При морфологическом исследовании эндометрия до лечения выявлены следующие особенности структурной перестройки (табл. 5). Как в 1-й, так и во 2-й подгруппах наибольшую удельную площадь в эндометрии занимали железы и строма. Удельная площадь воспалительного инфильтрата в эндометрии женщин 2-й подгруппы в 3 раза превышала аналогичный параметр у пациенток 1-й подгруппы. Воспалительные изменения в эндометрии сочетались с фиброзом, удельная площадь которого у женщин 2-й подгруппы в 2,5 раза превышала аналогичный параметр в 1-й подгруппе. Сравниваемые подгруппы были сопоставимы по удельной площади сосудов, которая составила 0,04 [0,03; 0,05] мкм2 и 0,03 [0,02; 0,05] мкм2 в 1-й и 2-й подгруппах соответственно, и была достоверно ниже, чем в группе сравнения. Толщина стенки сосудов как в обследуемых подгруппах, так и в группе сравнения достоверно не различалась.
Таблица 5. Морфометрические параметры эндометрия у женщин с ХЭ и бесплодием (мкм2) до лечения и после него, Me [25-й П; 75-й П]
| Морфометрический параметр эндометрия | Группа обследования (n=90) | Группа сравнения (n=30) | |
| 1-я подгруппа (n=30) | 2-я подгруппа (n=60) | ||
| До лечения | |||
| Железы | 0,77 [0,73; 1,54] | 2,08 [1,56; 2,45]*** | 0,94 [0,78; 1,19] |
| Сосуды | 0,04 [0,03; 0,05] | 0,03 [0,02; 0,05] | 0,06 [0,04; 0,08] |
| Воспалительный инфильтрат | 0,16 [0,16; 0,2]*** | 0,45 [0,41; 0,55]**** | 0,06 [0,05; 0,09] |
| Фиброз | 0,023 [0,023; 0,027]*** | 0,05 [0,03; 0,07]***### | 0 |
| Строма | 8,22 [7,5; 8,4] | 7,42 [6,99; 7,86] | 8,12 [7,69; 8,44] |
| Толщина стенки сосудов | 0,02 [0,02; 0,03] | 0,02 [0,02; 0,03] | 0,03 [0,02; 0,03] |
| После лечения | |||
| Железы | 1,78 [1,6; 2,4] | 1,98 [1,3; 2,4]*** | |
| Сосуды | 0,05 [0,03; 0,06] | 0,06 [0,05; 0,08] kkk | |
| Воспалительный инфильтрат | 0,4 [0,26; 0,43]*** | 0,16 [0,15; 0,19]kkk****# | |
| Фиброз | 0,05 [0,02; 0,06]*** | 0###kkkk | |
| Строма | 6,97 [6,1; 7,3]* | 7,78 [7,38; 8,18]# | |
| Толщина стенки сосудов | 0,02 [0,02; 0,03]* | 0,03 [0,03; 0,04]k***### | |
При повторном анализе инфицированности цервикального канала после лечения нами получены идентичные результаты в обеих подгруппах: посевы оказались стерильными в 1-й подгруппе у 24 (80%) пациенток, во 2-й подгруппе — у 53 (88,3%; p>0,05).
Повторная допплерометрия после лечения показала значительные отличия влияния двух сравниваемых способов лечения ХЭ в рамках прегравидарной подготовки (см. табл. 4). Так, в 1-й подгруппе не произошло существенных изменений в показателях допплерометрии (p>0,05). Во 2-й подгруппе при количественной оценке изменений гемодинамических показателей было выявлено уменьшение IR на 7% и снижение PI на 21,6% от исходного значения, что существенно ниже исходных показателей и показателей 1-й подгруппы (p<0,05 во всех наблюдениях). Однако, несмотря на существенное снижение допплерометрических характеристик после лечения во 2-й подгруппе, они не достигли показателей, характерных для группы сравнения.
Аналогичные изменения после лечения произошли и в структуре эндометрия. Так, в 1-й подгруппе отмечено некоторое ухудшение морфологических характеристик: произошло увеличение площадей воспалительного инфильтрата и фиброза, уменьшение стромального компонента при тенденции к увеличению удельной площади сосудов (см. табл. 5). В то же время во 2-й подгруппе имелись существенные позитивные изменения: практически полностью ликвидировался фиброз (p<0,001), значительно уменьшилась площадь воспалительного инфильтрата (p<0,01), увеличились удельная площадь сосудов (p<0,01) и толщина сосудистой стенки за счет мышечного компонента (p<0,01). Причем, показатели удельной площади сосудов и толщины сосудистой стенки в данной группе максимально приближались к аналогичному показателю группы сравнения. Увеличение площади воспалительного инфильтрата в 1-й подгруппе мы связываем с аутоиммунными механизмами развития ХЭ. Длительная стимуляция иммунной системы персистирующим инфекционным агентом индуцирует развитие аутоиммунных реакций, вторичного иммунодефицита и иммуносупрессии, что снижает эффективность антибактериальной терапии и способствует хронизации воспалительного процесса.
При корреляционном анализе выявлена связь IR D-S с удельной площадью желез (r=0,47 и r=0,65 соответственно), площадью стромы (r= –0,5 и r= –0,68), толщиной сосудистой стенки (r=0,55 и r=0,5); PI D-S коррелировал с удельной площадью желез (r=0,6 и r=0,64 соответственно), площадью стромы эндометрия (r= –0,58 и r= –0,57).
Заключение
ХЭ у женщин с бесплодием характеризуется морфологическими изменениями, затрагивающими железистый, стромальный, сосудистый компоненты и элементы маточной гемоперфузии. Использование стандартной схемы прегравидарной подготовки, основанной на применении антибактериальной терапии, улучшает лишь микробиологическое окружение генитального тракта, не влияя на морфофункциональное состояние эндометрия, что полностью согласуется с данными мировой научной литературы. Именно это и является предпосылкой к поиску дополнительных методов восстановления рецептивности эндометрия при лечении больных с ХЭ. Добавление препарата бактериального липополисахарида, выделенного из клеток Salmonella typhi, в стандартную схему лечения пациенток с ХЭ в рамках прегравидарной подготовки позволяет не только улучшить микробиологическую картину генитального тракта женщин, но и активно купировать морфологические признаки воспалительного процесса.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.М. Герасимов, Д.В. Смирнова
Сбор и обработка материала — Д.В. Смирнова, А.М. Герасимов, Т.В. Вертелецкая
Статистическая обработка — Д.В. Смирнова, Л.В. Кулида
Написание текста — А.М. Герасимов, Д.В. Смирнова, Л.В. Кулида
Редактирование — А.И. Малышкина, А.М. Герасимов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.M. Gerasimov, D.V. Smirnova
Data collection and processing — D.V. Smirnova, A.M. Gerasimov, T.V. Verteletskaya
Statistical processing of the data — D.V. Smirnova, L.V. Kulida
Text writing — A.M. Gerasimov, D.V. Smirnova, L.V. Kulida
Editing — A.I. Malyshkina, A.M. Gerasimov
Authors declare lack of the conflicts of interests.