Управлять дыхательными путями пациентов с тяжелыми повреждениями лицевого черепа сложно из-за нарушения структур челюстно-лицевого скелета. При таких условиях часто невозможна ни назо-, ни оротрахельная интубация. В случае повреждения средней зоны лица создается обструкция для продвижения назотрахеальной трубки. Назотрахеальная интубация не показана, когда лицевые переломы вовлекают в патологический процесс носовую пирамиду. Оротрахеальная интубация мешает межчелюстной фиксации, необходимой для стабилизации при переломах верхней и нижней челюсти (НЧ) [1, 2].

В 1986 г. F. Altemir описал способ субментальной эндотрахеальной интубации [3], предложив его в качестве альтернативы краткосрочной элективной трахеостомии, когда ни назо-, ни оротрахеальная интубация невозможны. Его метод был одобрен для случаев лицевой травмы, чтобы избежать трахеостомии у больных, которым не требовалась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Существует мнение о риске осложнений, связанных с субментальной интубацией трахеи.

Нами проаналазированы случаи субментальной интубации трахеи при тяжелой челюстно-лицевой травме (ЧЛТ) и оценены осложнения, связанные с процедурой.

В ретроспективное исследование были включены 47 мужчин (средний возраст — 36,2±13,01 года), прооперированных по поводу ЧЛТ в период 2005—2014 гг. (табл. 1).

Парамедиальный доступ для перевода эндотрахеальной трубки в субментальное положение использован у 30 (64%) пациентов, срединный доступ — у 17 (36%) пациентов. Степень риска анестезии определяли по ASA: I—II. Общая анестезия: индукция пропофолом (2 мг/кг) и фентанилом (50—100 мкг); поддержание анестезии севофлюраном с ИВЛ (газоток — 1 л, максимальная альвеолярная концентрация (МАК) — 1,0—1,3); аналгезия фентанилом в стандартной дозировке; мышечная релаксация нимбексом в стандартной дозировке. Для интубации использовали силиконовые армированные эндотрахеальные трубки со съемным кроннектором. За 40 мин до начала операции проводили антибиотикопрофилактику амоксиклавом однократно внутривенно (1,2 г). В период анестезии и операции определяли газовый состав крови (ГСК), E_t CO₂, SpO₂, показатели системной гемодинамики. Сравнивали влияние способа субментального перевода эндотрахеальной трубки на напряжение газов крови, насыщение гемоглобина кислородом. Численные данные представлены в виде М±σ. Определяли вероятность интра- и послеоперационных осложнений, возможности заживления внутриротового и субментального разрезов.

Из 47 участников исследования 32 находились на лечении со свежей травмой (через 3±0,3 дня после повреждения). Им выполняли репозицию отломков с последующим накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинами. У 21 пациента возникла необходимость в одномоментных реконструктивных операциях для восстановления стенок орбиты, пирамиды носа, лобной и верхнечелюстных пазух костным аутотрансплантатом из свода черепа или угла и ветви НЧ. У 15 человек имели место посттравматические деформации верхней и средней зон лица. У всех больных была выполнена остеотомия, у 12 — с одномоментной реконструкцией орбиты и пирамиды носа. При проведении оперативных вмешательств использовали разные доступы или их сочетания: венечный, полувенечный, субцилиарный, внутриротовой, трансконъюнктивальный. У 26 с целью коррекции прикуса выполняли межчелюстную фиксацию на период 10—12 дней.

О выборе доступа для проведения субментальной интубации трахеи сложились разные мнения. Одни авторы предлагают срединный доступ (непосредственно в подбородочной области по средней линии), упоминая о том, что при парамедиальном доступе возможны кровотечение и ранение подчелюстной слюной железы. Другие предпочитают доступ в парамедиальном регионе (5 см латеральнее от средней линии и в 1,5—2 см от края НЧ). Мы предпочитали парамедиальный доступ, поскольку потенциально эндотрахеальная трубка при срединном доступе может толкать язык вверх, блокируя операционное поле. Этот подход позволил также улучшить визуализацию трахеальной трубки во время ларингоскопии [4]. Разрез кожи длиной 1,5 см выполнялся в правой или левой передней части подчелюстной области параллельно краю НЧ, отступя от нижнего ее края на 2 см, чтобы избежать травмы ветви лицевого нерва. Закрытые бранши артериального зажима вводили через субментальный разрез в полость рта (ПР) тупым расслоением тканей непосредственно по внутренней поверхности НЧ через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной фасции, m. mylohyoideus и слизистую дна ПР, что позволило исключить ранение подчелюстного протока и язычного нерва, которые находятся медиальнее от места предполагаемого продвижения трубки. Зажимом захватывался и проводился баллон манжеты (из которой воздух предварительно удаляли) через дно ПР в субментальную область. Армированная трубка отсоединялась от дыхательного контура. Коннектор трубки удалялся. Бранши артериального зажима вновь вводились через субментальный доступ, и проксимальный конец трубки проводился тем же путем в субментальную область. Во время процедуры субментальной интубации трубка внутри рта прочно фиксировалась пальцами анестезиолога для предотвращения случайной экстубации. После позиционирования трубки в субментальном положении коннектор присоединяли, манжету раздували, трубка присоединялась к дыхательному контуру аппарата ИВЛ и фиксировалась лигатурой к коже (см. рисунок).

Общая продолжительность процедуры субментальной интубации — 5±0,15 мин (от 5 до 6 мин). Трудностей в продвижении трубки через дно рта не было. Аккуратное тупое разъединение тканей, близкое к медиальному краю НЧ, и хорошее знание анатомии позволило избежать повреждения структур дна П.Р. Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна ПР между языком и челюстью.

Срединный доступ использовали у 17 пациентов. Разрез кожи 1,5—2,0 см делали в подбородочной области по средней линии, отступя от края челюсти на 2,0 см. Закрытые бранши артериального зажима вводили по средней линии через субментальный разрез в ПР тупым расслоением тканей: через подкожный жир, платизму, глубокую цервикальную фасцию, между передними ножками m. di-gastricus, m. geniohyoideus, m. genioglossus, слизистую дна ПР, что позволило избежать повреждения подъязычного и подчелюстных протоков и язычного нерва.

Сравнительная оценка этих доступов показала, что при срединном доступе в послеоперационном периоде возникал умеренный отек в подъязычной области, затрагивая уздечку языка, что вызывало некоторое ограничение подвижности языка у 6 больных. Отек нивелировался в течение 4—5 дней. При использовании парамедиального доступа отека не наблюдали. Различие статистически значимое (р=0,004; точный критерий Фишера). Другие авторы отмечали отсутствие или минимальные осложнения при проведении субментального срединного доступа для проведения трубки в подбородочный регион [5]. При данном доступе трубка не погружалась точно в челюстно-язычный желобок и, выступая в ПР, иногда мешала работе хирурга. При парамедиальном доступе трубка полностью погружалась в челюстно-язычный желобок, и создавались оптимальные условия для работы хирурга.

На исходном этапе показатели вентиляции и газообмена были в пределах нормы (табл. 2). После предварительной оксигенации 100% кислородом отсоединение от аппарата ИВЛ для проведения проксимального конца эндотрахеальной трубки в субментальном направлении не приводило к снижению оксигенации крови. Время отсоединения от аппарата ИВЛ составило 17±3 с (от 15 до 20 с). Корректность установки эндотрахеальной трубки подтверждали: аускультация, отсутствие колебаний EtCO₂ и нормальная сатурация гемоглобина в капиллярной крови (SpO₂).

Значения PСO₂, SpO₂ и EtCO₂ не имели существенной зависимости от доступа для перевода трубки в субментальное положение на этапах исследования (критерий Манна—Уитни). Гемодинамические параметры оставались стабильными на всех этапах исследования, их колебания не выходили за пределы допустимых и также не имели статистически значимых различий при разных доступах. Операции были выполнены без технических особенностей. Длительность операции — 3,4±0,3 ч (от 2 до 5,5 ч). Расположение эндотрахеальной трубки в субментальном регионе не мешало ходу операции: фиксация всех переломов, интрадентальная окклюзия легко контролировались; об этом сообщают и другие авторы [6]. В большинстве публикаций указывается на то, что в конце операции чаще эндотрахеальную трубку возвращают в ПР из субментальной области, а затем экстубируют пациента [7, 8]. Другие авторы указывают на удаление трубки в конце операции или в палате интенсивной терапии через субментальный разрез. В нашем исследовании у 29 (62%) пациентов, не нуждавшихся в послеоперационной межчелюстной окклюзии и продленной интубации, эндотрахеальная трубка была возвращена в ПР в конце операции, и пациенты были экстубированы в операционной. 10 (21%) пациентов с межчелюстной фиксацией в послеоперационном периоде были экстубированы из субментального направления в операционной путем протягивания трахеальной трубки через субментальный разрез. У 8 (17%) пациентов межчелюстная фиксация сохранялась в после-операционном периоде, и пациенты были экстубированы из субментального направления в отделении интенсивной терапии через 14±1,5 ч (от 14 до 24 ч). На период экстубации снимали межчелюстные резиновые кольца, чтобы обеспечить немедленный доступ к ПР и верхним дыхательным путям. Мы не обнаружили осложнений, упоминаемых некоторыми авторами: локализованных инфекций; рубцов; послеоперационных свищей слюнных желез; слизистых кист на дне ПР; парестезии язычного нерва. При обоих доступах не было кровотечений и не отмечено ранений структур дна П.Р. Этот результат подтверждается и опытом других авторов, сообщавших о низкой заболеваемости, ассоциированной с субментальной интубацией при лечении максиллофациальной травмы [9, 10]. Не было эпизодов случайной экстубации, прокола манжеты, субментальной фистулы или аномальных рубцов. Раны заживали первичным натяжением. В послеоперационном периоде мы не наблюдали ни у одного больного осложнений инфекционного характера в субментальном регионе в области рубца. Периоперационная антибиотикопрофилактика и хорошая гигиена ПР предотвращали инфекционные осложнения.

Субментальная оротрахеальная интубация — безопасная и простая техника, обеспечивающая при тяжелой ЧЛТ проходимость дыхательных путей, их эффективный контроль во время оперативного вмешательства. Методика позволяет избежать трахеостомии и связанных с ней осложнений, не создает риска дополнительных осложнений, не ограничивает хирургический доступ к ПР и средней зоне лица, не создает ограничений, связанных с интраоперационной межчелюстной окклюзией. При строгом следовании анатомическим ориентирам и адекватной антибактериальной профилактике парамедиальный доступ для перевода трахеальной трубки в субментальное положение может иметь преимущество перед срединным доступом.