По данным ряда авторов, злокачественные опухоли головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют от 2 до 10% [1]. По данным официальной онкологической статистики, общий показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) полости рта и глотки в России за период с 2000 по 2010 г. повысился с 7,26 до 8,4 на 100 тыс. населения. К концу 2018 г. совокупный показатель распространенности ЗНО головы и шеи составил 2562,3 на 100 тыс. населения [2—4]. В связи с высоким ростом онкологических заболеваний в России (по данным ВОЗ ежегодный прирост составил 1,5% на 2019 г.) [5] перед клиницистами на всех этапах лечения стоит задача подобрать эффективный, доступный и безопасный протокол ведения послеоперационных ран, подвергшихся лучевой терапии по поводу основного заболевания. Эффективное лечение злокачественных образований может включать в себя применение химиотерапии, которое также не лишено негативных последствий. Химиотерапия подавляет активность костного мозга, что в дальнейшем приводит к тромбоцитопении, лейкопении и нарушению гемостаза. Сниженная активность костного мозга проявляется тремя состояниями, которые будут служить преградой для полноценного заживления ран: анемией, что в свою очередь приведет к недостаточному питанию тканей раневой поверхности; нейтропенией с подавлением фагоцитоза бактерий и повышением риска развития инфицирования ран; тромбоцитопенией с повышением риска кровотечения и нарушением формирования кровяного сгустка [6]. Лучевая терапия нередко осложняется ксеростомией, извращением вкуса и ослаблением вкусовых ощущений, тризмом и остеорадионекрозом [7]. Мукозит развивается примерно у 80% пациентов, которые подвергаются лучевой терапии головы и шеи, и у 40% пациентов, проходящих химиотерапию [8]. В лечении больных с опухолями головы и шеи хирургический метод лечения до настоящего времени является приоритетным. Повышение радикализма хирургических операций обусловлено увеличением количества пациентов, страдающих от нежелательных последствий. Применение ионизирующего излучения и современной лекарственной противоопухолевой терапии в еще большей степени усложняет течение послеоперационного периода и затрудняет полноценную реабилитацию [9]. Необходимые радикальные хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области значительно снижают качество жизни пациентов со злокачественными новообразованиями, а лучевая терапия оказывает неблагоприятное воздействие на слюнные железы, кожные покровы, слизистую полости рта и кости челюстей [10]. Лучевая терапия заключается в ежедневном (в течение нескольких недель) воздействии ионизирующего излучения в виде фракций на поле, которое включает опухолевую ткань и прилегающие лимфатические узлы [11]. Эффект воздействия излучения на ткани может меняться в зависимости от продолжительности лучевой терапии: в течение недели проявляется в виде эритемы, расширения капилляров, алопеции и сухости кожи; после нескольких недель могут добавляться увеличение размеров эритемы в области облучения, отек, образование язв, гиперпигментация и шелушение кожи; после нескольких месяцев и лет — отсутствие волосяных фолликулов и сальных желез, фиброз кожи, телеангиоэктазии, истончение, сухость и некроз кожи [12]. Изменения, которые происходят на клеточном уровне вследствие облучения, зависят от дозы, измеряемой в мГр. При получении низких доз (до 100 мГр) в клетке можно наблюдать однонитевые разрывы ДНК. Однако с помощью оставшихся нитей ДНК дефекты могут регенерировать [13]. При поглощении более высоких доз (0,5—5 Гр) лучевой терапии возникает гибель клеток в результате необратимых двухцепочных повреждений ДНК. Если при облучении доза составляет 5 Гр и более, клеточная смерть наступает немедленно. Отек и окклюзия мелких сосудов препятствуют поступлению тромбоцитов к поврежденной ткани [13], затем происходят увеличение синтеза матриксных металлопротеиназ, уменьшение уровня цитокинов и подавление ангиогенеза [11]. Лучевая терапия опухолей головы и шеи обычно предполагает облучение 60—70 Гр по 5 раз в день через каждые два дня, в течение 4—6 недель. Облучение также вызывает гибель фибробластов, что приводит к снижению прочности ткани, нарушению функций коллагена, потере нормальной гистоархитектоники, а также к ухудшению заживления ран. Отсутствие новых кровеносных сосудов приводит к подавлению заживления травматических повреждений даже после заживления лучевых ран [11]. Облучение ведет к уменьшению пролиферации эндотелиальных клеток. Возникает ишемия тканей из-за гиалинизации и склероза кровеносных сосудов. Это приводит к значительной задержке и плохому заживлению ран у облученных пациентов [14]. Механизмы повреждения клеток основаны на ишемической природе лучевых поражений, схожих по своему механизму на течение склеродермии [15]. Существует теория радиационно-индуцированного фиброза, которая утверждает, что в прогрессировании поражений тканей челюстно-лицевой области участвует нарушение фибробластической активности. После лучевой терапии эндотелиальные клетки травмируются от прямого повреждения излучением, радиационно-генерированных активных форм кислорода и свободных радикалов. Поврежденные клетки производят хемотаксические цитокины, вызывающие острую реакцию воспаления, высвобождение активных форм кислорода и фагоцитов. Деструкция клеток эндотелия в сочетании с сосудистым тромбозом приводят к некрозу микрососудов, местной ишемии и прогрессированию некротического процесса. Утрата естественного клеточного барьера приводит к просачиванию различных цитокинов, которые видоизменяют фибробласты в миофибробласты. В конечном итоге миофибробласты подвергаются апоптозу, и даже через годы после лучевой терапии ткани остаются плохо васкуляризированными и рубцово-измененными. Облученные области остаются поврежденными и могут быть подвергнуты реактивации воспаления после любого физического или радиохимического воздействия [16].

Материал и методы

Выполнен поиск научной литературы за период 1995—2023 гг. и ретроспективный анализ применения перевязочного материала в международных базах данных PubMed, ResearchGate, Scopus, GoogleScholar, E-library, Cyberleninka. В рамках исследования отобрана 31 публикация из предложенных 650, наиболее подходящих указанной цели. Материалами исследования явились достоверные литературные источники, содержащие сведения о классификации ран, патогенезе и стадиях раневого процесса, возможных его нарушениях; ассортименте современных раневых покрытий, перевязочных материалов, о составе их биологически активных веществ, оказывающих влияние на регенераторный процесс; результаты клинических испытаний. Проведен сравнительный анализ предоперационных и послеоперационных фотографий пациентов, проходящих лечение в стационаре отделения реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ».

Результаты и обсуждение

В результате обобщения и анализа современных публикаций, посвященных вопросам эффективного лечения пациентов, перенесших лучевую терапию, можно выделить несколько аспектов: современные взгляды на течение раневого процесса, материалы для закрытия ран и их ассортимент, результаты клинических испытаний, перспективы использования в челюстно-лицевой хирургии.

Американским онкологическим сообществом была разработана классификация лучевых поражений кожи, в которой выделяют 4 стадии [17]:

— Стадия 0: отсутствие видимых поражений кожи.

— Стадия 1: фолликулярная, слабая или тусклая эритема; выпадение волос; сухое шелушение; снижение потоотделения. Может возникнуть легкая стянутость кожи и зуд. При более темных типах кожи на пораженном участке может появиться умеренная гиперпигментация.

— Стадия 2a: ярко-красная эритема; сухое шелушение; кожа может ощущаться стянутой, болезненной и зудящей. При более темном типе кожи появляются очаги выраженной гиперпигментации.

— Стадия 2b: пятнистое, влажное шелушение. На поверхности могут быть видны желтые, белесоватые выделения. Присутствуют болезненность и отек.

— Стадия 3: спаянное, влажное шелушение, отличное от кожных складок. На поверхности будут видны желтые, белесоватые выделения. Ограниченный отек, наличие очагов кровотечения.

— Стадия 4: образование язв и некроза тканей.

R.E. Marx предложил протокол действий при остром и хроническом лучевом мукозите в острой фазе заболевания. Пациенту рекомендуют воздержаться от приема алкоголя, а также продуктов и лекарств, содержащих кислоты. Назначают раствор, который включает в себя Каопектат (Kaopectate, Chattem) 5 мл, Бенадрил (Benadryl, McNeil) 12,5 мг и Дексаметазон 12 мг в виде ротовых полосканий. Кроме того, перед приемом пищи полость рта можно обработать лидокаиновым гелем (2%). При подозрении на вторичную инфекцию (при слабовыраженной лимфаденопатии, сильной болезненности пораженных участков слизистой) назначают антибиотикотерапию в объеме: амоксициллин (по 500 мг × 3 раза в день) или доксициклин (по 100 мг × 1 раз в день). Данный протокол используется в качестве симптоматической терапии, которая, по мнению автора, может быть весьма эффективна [18]. Описан протокол ведения ран с применением местных повязок, нанесением на рану раствора Генцианвиолет и применение гипербарической оксигенации [19, 20]. Идеальный перевязочный материал должен обеспечивать ране влажную среду, способствовать регенерации тканей и одновременно быть барьером от бактериальной инфекции [21, 22]. Традиционные марлевые повязки не могут поддерживать увлажненную раневую поверхность и поглощать излишки выделяемого экссудата, а отсутствие достаточной плотности не позволяет эффективно защищать рану от бактериальной инвазии [23, 24]. В последнее время ведутся разработки по усовершенствованию перевязочных материалов, которые стимулируют процесс заживления, минимизируют образование рубцовой ткани и используются под конкретный тип и клиническую картину ран [25]. Положительные результаты применения новых перевязочных материалов выявлены П.Ю. Поляковым, который применял для вышеуказанной цели повязки с прополисом [26, 27]. Использование раневых покрытий с альгинатом натрия, деринатом и лидокаином снижает выраженность лучевых реакций слизистой оболочки полости рта и глотки с 66,8 до 24,6% по сравнению с классическим способом профилактики таких осложнений. Достоверно снижается частота радиоэпителиита с 90,4 до 20,0% при подведении суммарной очаговой дозы величиной 68—70 Гр у пациентов, которым назначали раневые повязки, снижается период пребывания пациента в стационаре. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности их применения с целью профилактики и лечения лучевых реакций слизистой оболочки полости рта и глотки. Следовательно, они могут быть рекомендованы к использованию в качестве сопровождения лечения пациентов [28]. Отечественные лечебные материалы как препараты сопровождения при проведении химио- и лучевой терапии у онкологических больных, позволяют повысить эффективность лечения, существенно снизить нежелательные лучевые реакции и степень их выраженности, проводить лучевую терапию без перерывов, сокращать время пребывания пациентов в стационаре и улучшить качество жизни больных [29—31]. В качестве иллюстрации к вышесказанному приведены фотографии пациентов, прошедших стационарное лечение в отделении реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» (рис. 1—5). В послеоперационном периоде в качестве перевязочного материала использовались композиционные лечебные материалы на основе альгината натрия и фурагина, а также раневых покрытия с альгинатом натрия и мексидолом (ООО «Колетекс», Россия). По нашим наблюдениям, отмечаются достаточно удовлетворительные результаты применения этих материалов в челюстно-лицевой хирургии. Нами установлено, что они обладают более благоприятным, эффективным, предсказуемым прогнозом раневого процесса у пациентов, перенесших лучевую терапию челюстно-лицевой области.

Рис. 1. Пациентка Г. после нескольких этапов реконструкции скуло-носоглазничного комплекса слева по поводу рака левой верхнечелюстной пазухи.

Суммарная очаговая доза = 50 Гр. В «ЦНИИС и ЧЛХ» выполнен ряд реконструктивных вмешательств в период с 2020 по 2023 г. а — вид справа; б — вид анфас; в — вид слева.

Рис 2. Та же пациентка через 6 мес после реконструкции скуло-носоглазничного комплекса слева малоберцовым аутотрансплантатом.

а — вид справа; б — вид анфас; в — вид слева.

Рис. 3. Та же пациентка через 1 год после операции.

Отмечается стабильное состояние послеоперационных ран. а — вид справа; б — вид анфас; в — вид слева.

Рис. 4. Пациент А. после ряда операций по поводу рака дна полости рта.

Суммарная очаговая доза = 30 Гр. В марте 2023г. в «ЦНИИС и ЧЛХ» выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Устранение рубцовой деформации челюстно-лицевой области и шеи забраловидным лоскутом». а — вид справа; б — вид анфас; в — вид слева.

Рис. 5. Тот же пациент через 6 мес после операции. Результат стабилен.

а — вид справа; б — вид анфас; в — вид слева.

Заключение

В настоящее время для эффективной терапии предлагаются современные раневые покрытия и перевязочные материалы, воздействующие на разные стадии заживления ран конкретного клинического случая. Совершенствование качества реабилитации пациентов после комбинированного лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области является одной из важнейших задач в профилактике осложнений. Заживление ран является краеугольным камнем в хирургии. Применение традиционных перевязочных материалов является недостаточным у исследуемой группы пациентов, поэтому необходимо обеспечивать разработку новых лекарственных средств, направленных на пролонгирование и стабильность регенераторного потенциала. Анализ научной литературы и собственные клинические наблюдения показали, что современные отечественные перевязочные материалы обладают регенерирующими и противовоспалительными действиями. Несмотря на полученные положительные результаты, количества научных публикаций недостаточно. Таким образом, в дальнейшем требуется развитие данного направления и проведение многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований с участием достаточного количества пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.