ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГПЗ —гриппоподобные заболевания

ГПС — гриппоподобный синдром

ДИ — доверительный интервал

МПС — мочеполовая система

ОД — органы дыхания

ОП — органы пищеварения

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ПВТ — противовирусная терапия

СК — система кровообращения

ФР — факторы риска

ФЭИ — фармакоэпидемиологические исследования

Острые респираторные вирусные инфекции (ОрВИ), особенно грипп, являются одной из глобальных причин заболеваемости и смертности. По разным экспертным оценкам, ежегодно грипп и гриппоподобные заболевания (ГПЗ) вызывают от 3 до 5 млн случаев тяжелой болезни и приводят к 250—500 тыс. смертей [1—4]. Риск развития осложнений гриппа, в том числе бактериальных инфекций нижних дыхательных путей, госпитализации и летального исхода варьирует в зависимости от особенностей пациента, таких как возраст и сопутствующие хронические болезни, а также факторов, связанных с вирусом, таких как вирулентность циркулирующих штаммов [1—3, 5].

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и большинство стран, в том числе Российская Федерация, определяют приоритетные группы повышенного риска для проведения вакцинопрофилактики и химиотерапии гриппозной инфекции [3, 6—8]. К группам высокого риска развития неблагоприятных последствий заболевания гриппом относят детей в возрасте младше 5 лет и взрослых в возрасте старше 65 лет, беременных и женщин в послеродовом периоде (2 нед после родов), лиц с хронической соматической патологией, независимо от возраста (с избыточной массой тела; имеющих бронхолегочные, сердечно-сосудистые хронические заболевания, хронические болезни почек и печени, неврологические, гематологические заболевания, болезни эндокринной системы) [3, 8].

По данным ВОЗ, смертность от гриппа в группах риска значительно выше, чем среди пациентов вне групп риска (2 случая на 100 тыс. населения), смертность среди людей с болезнями сердца и легких составляет 104 и 240 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Среди людей с сочетанными заболеваниями, имеющих несколько хронических соматических заболеваний, смертность еще выше: 481 случай 100 тыс. населения среди больных сахарным диабетом и имеющих заболевания сердца; 870 на 100 тыс. населения среди лиц с заболеваниями сердца и легких одновременно [9, 10]. По данным российских исследований, летальность больных с поражением легких при пандемическом гриппе А/Н1N1/pdm09 составила 10,4%, а больных с ожирением — 30% [11].

По данным Росстата, число как взрослых, так и детей, имеющих хроническую патологию и соответственно относящихся к группам повышенного риска заболевания гриппом и ОРВИ, в последние годы растет, это требует повышенного внимания и настороженности для своевременного проведения у этой популяции населения эффективной противовирусной терапии (ПВТ) [12]. Кроме высокого риска заболевания и развития осложнений, в том числе летального исхода гриппа или ГПЗ, у людей с хроническими соматическими и сочетанными заболеваниями чаще возникают неблагоприятные последствия гриппозной инфекции. Показано, что у людей с хроническими болезнями системы кровообращения (СК), болезнями органов дыхания (ОД) и болезнями эндокринной системы существует вероятность отсроченной смерти, ограниченной сроками сезонного подъема заболеваемости гриппозной инфекцией [13]. Для конкретной территории эти сроки определяют по дате первого официально зарегистрированного выделения вируса и по дате сообщения о последнем выявлении патогена. Ко второй дате прибавляют 2 нед, что позволяет учесть практически все случаи отсроченной смерти [14].

Рандомизированные контролируемые исследования по оценке эффективности и безопасности противогриппозных препаратов в большинстве случаев ограничиваются участием соматически здоровых взрослых добровольцев, поэтому дополнительные пострегистрационные исследования с использованием методов фармакоэпидемиологического анализа являются чрезвычайно актуальными. В частности, обсервационные фармакоэпидемиологические исследования (ФЭИ) позволяют расширить представления об эффективности и безопасности терапевтического средства в условиях клинической практики, в том числе у пациентов групп риска, которых обычно не включают в регистрационные клинические исследования [15]. Именно поэтому результаты ФЭИ важно учитывать при выборе наиболее рациональных с точки зрения соотношения стоимости, эффективности и безопасности методов лечения [16].

Все изложенное обосновывает актуальность освещения результатов ФЭИ практики использования лекарственных средств при гриппе и других ОРВИ, особенно в группах риска. В 2009 г. одновременно в 9 регионах Российской Федерации впервые проведено многоцентровое наблюдательное исследование — ретроспективный описательный анализ историй болезни 284 взрослых пациентов больных гриппом и другими ОРВИ. Это исследование продолжено в первом постпандемическом сезоне 2010/2011 гг. на основе случайно отобранных историй болезни 1462 взрослых пациентов и 2044 детей с гриппом и другими ОРВИ, проходивших стационарное лечение в 26 и 37 регионах соответственно [17—19].

Цель данного исследования — выявить факторы риска (ФР) развития бактериальных осложнений и длительного течения гриппа и других ОРВИ среди пациентов, находившихся на стационарном лечении в российских медицинских учреждениях в постпандемическом периоде, установить особенности клинической картины болезни (гриппоподобного синдрома — ГПС) при гриппе и других ОРВИ у лиц из групп риска и оценить эффективность ПВТ умифеновиром (арбидол).

Структура исследования. Проведен ретроспективный анализ случайно выбранных историй болезни пациентов в возрасте от 1 мес до 89 лет, госпитализированных с диагнозами гриппа или ОРВИ в сезонах постпандемического периода 2010—2011 и 2014—2015 гг. Сформирована база данных, которая включает 5287 историй болезни пациентов, обратившихся за медицинской помощью и находившихся на стационарном лечении в 88 лечебных учреждениях 50 регионов Российской Федерации: в сезоне 2010—2011 гг. 3532 пациента, в сезоне 2014—2015 гг. 1755 пациентов. Включены истории болезни пациентов, у которых при поступлении диагностирован ГПС (клинически идентифицировался по наличию лихорадки >38 °С и как минимум двух из следующих симптомов: кашель, боль в горле, ринорея, заложенность носа).

Форма сбора данных. Сбор необходимых для исследования данных осуществляли путем копирования соответствующей информации из истории болезни пациента в специально разработанную индивидуальную карту стационарного больного. В карту вносили следующую информацию: общие сведения о пациенте, эпидемиологический анамнез, клинические признаки в начале заболевания при поступлении в стационар, результаты лабораторной диагностики, рентгенографического обследования органов грудной клетки, сведения о проводимой в стационаре терапии и сроках нормализации основных показателей, информация о наличии осложнений и нежелательных побочных реакций на проводимую терапию, исход заболевания. Внесение данных в индивидуальные карты из историй болезни осуществлялось после выписки пациента из стационара. Во избежание дублирования данных каждой истории болезни присваивали идентификационный номер. Для информации, отсутствующей в истории болезни, в соответствующих полях карты стационарного больного ставили отметку н.д.

Группы риска. Факторы, потенциально способные влиять на течение ГПС, включены в анализ на основе данных литературы [3, 6—8]. Хронические болезни разделены на основе Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), выделены те группы болезней, которые способны влиять на течение гриппа [3, 9]. В ходе статистического анализа выделены факторы и группы болезней, достоверно влияющие на продолжительность ГПС и частоту развития осложнений в обследуемой популяции, на основе этого выделены группы риска. По фактору «возраст» в группы риска выделены пациенты младше 2 лет и старше 65 лет.

Критерии эффективности ПВТ. Эффективность ПВТ оценивали по показателям продолжительности лихорадки, госпитализации и общей продолжительности болезни в сравнении с пациентами, не получавшими ПВТ.

Продолжительность лихорадки рассчитывали как число дней от начала заболевания, когда отмечалась температура тела выше 37 °C. Продолжительность стационарного лечения рассчитывали как число полных дней с момента поступления в стационар до выписки пациента. Общую продолжительность болезни рассчитывали, как число полных дней с момента проявления первых симптомов до выписки пациента из стационара. Долю осложнений определяли как процент осложнений, диагностированных на госпитальном этапе у пациентов, поступивших в стационар без осложнений.

В группу не получивших ПВТ включены пациенты, которые не принимали противовирусные препараты, антибиотики, иммуномодулирующие или гомеопатические средства на догоспитальном и госпитальном этапах. Пациенты этой группы получали только симптоматическую терапию (жаропонижающие, обезболивающие, местные антисептики и деконгестанты).

Осложнения разделяли на следующие группы: бактериальные инфекции нижних дыхательных путей (пневмония); бактериальные инфекции ЛОР-органов; обострения хронических заболеваний; у детей дополнительно оценивали случаи развития острой обструкции верхних дыхательных путей (круп), бронхообструктивного синдрома, судорожного синдрома.

Продолжительность лихорадки выбрана как основной критерий, на значение которого в наименьшей степени влияет лечебное учреждение, в котором пациенты проходили лечение.

Эффективность ПВТ (формула) определяли как отношение продолжительности лихорадки при приеме умифеновира в первые 24 ч после начала болезни и продолжительности лихорадки у пациентов, не получавших ПВТ. Значение коэффициента в отсутствие ПВТ равняется 1 и уменьшается при увеличении эффективности терапии.

где, Ef — эффективность ПВТ, t_i(умифеновир) — продолжительность лихорадки при приеме умифеновира в первые 24 ч после начала болезни, t_{без терапии} — средняя продолжительность лихорадки в отсутствие ПВТ, n — число наблюдений.

Статистические методы. Размер выборки предварительно не рассчитывали. Данные из индивидуальных карт стационарных больных вносили в единую базу данных в MS Excel. ФР, влияющие на критерии эффективности терапии, определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Значения количественных признаков представляли в форме среднего со стандартным отклонением (M±SD) в случае нормального распределения значений или медианы и квартилей (2,5 и 97,5%). Нормальность распределения определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Достоверность различий средних значений определяли с использованием t-критерия для независимых выборок в случае нормального распределения значений и с применением непараметрического критерия Тьюки в иных случаях. Качественные признаки представляли в форме доли пациентов с данным значением признака от общего числа пациентов с известным значением данного признака. Доверительный интервал (95% ДИ) для доли пациентов определяли по методу Sterne or Wald [20]. Частоты качественных признаков в группах сравнивали с помощью критерия χ². Достоверными считали различия при p≤0,05. При множественных сравнениях учитывали поправку Бонферрони.

Анализ данных проводили в пакете R-Studio version 0.99.893. Представление результатов приведено в соответствии со стандартом STROBE [21].

Ограничения исследования. В данной работе отсутствовали причины, способные существенным образом повлиять на выводы исследования. Однако в связи с ретроспективным характером исследования не было возможности добиться необходимой точности в постановке диагнозов или определения патологических состояний, наличие которых устанавливалось по имеющимся в медицинской документации сведениям.

Общая и клиническая характеристика пациентов при поступлении в стационар. Сформированная база данных пациентов с ГПС включает сведения из истории болезни 2072 мужчин и 2537 женщин, в том числе 317 (12,49%) беременных, для 678 пациентов пол в карте не указан. Вакцинированы 382 (7,2%) пациента, поступили в стационар с различными осложнениями 1528 (28,9%). Летальные исходы в анализируемой выборке отсутствовали. Общая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Сведения о лабораторном обследовании имелись у 1691 (31,98%) пациента, из них у 1291 (76,4%) обнаружены вирусы гриппа и другие респираторные вирусы. Вирусы гриппа среди обследованных больных диагностированы у 1026 (60,7%). Вирус гриппа типа, А обнаружен у 712 (42,1%) человек, при этом пандемический штамм «свиного» гриппа A/H1N1 у 487 (28,8%) и штамм A/H3N2 у 107 (6,3%); у 118 (7%) пациентов с лабораторно подтвержденным гриппом подтип вируса гриппа, А не указан. Вирусы гриппа типа B найдены у 314 (18,6%) обследованных. Другие виды респираторных вирусов обнаружены у 265 (15,7%).

Выделение факторов, оказывающих влияние на течение ГПС, и выбор групп риска. Факторы, влияющие на течение ГПС, выделены на основе значений F-критерия Фишера (однофакторный дисперсионный анализ) при анализе потенциальных факторов, способных влиять на эффективность ПВТ, т. е. продолжительность лихорадки, период пребывания больного в стационаре и общую продолжительность заболевания. Результаты анализа показывают, что на эффективность ПВТ при гриппе и других ОРВИ влияют возраст пациента и наличие хронических заболеваний, а также беременность, при этом вакцинация влияет только на продолжительность лихорадки (табл. 2). По возрасту выделены две группы риска: дети младше 2 лет и взрослые старше 65 лет.

В ходе выделения хронических заболеваний, влияющих на течение гриппа и ОРВИ, использован t-критерий для независимых выборок при сравнении показателей продолжительности заболевания у пациентов с разными группами хронических заболеваний и у пациентов, не входящих в группы риска. На продолжительность лихорадки влияли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (включая избыточную массу тела и ожирение), болезни СК и болезни ОД (табл. 3).

Показатели, представленные в табл. 2 и 3, позволили определить факторы, достоверно влияющие на течение ГПС. На основе рекомендаций ВОЗ по группам риска [3, 6—8] и выявленных в данном исследовании факторов, выделены группы риска для дальнейшего анализа: дети младше 2 лет; пожилые люди старше 65 лет; беременные; пациенты с хроническими соматическими заболеваниями (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, включая ожирение; болезни СК; болезни ОД).

К пациентам, не вошедшим в группы риска, отнесены лица в возрасте от 2 до 65 лет, без хронических заболеваний или с заболеваниями, в соответствии с табл. 3, не влияющими на течение и тяжесть ГПС (болезни крови и кроветворных органов, болезни нервной системы, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы и др.).

Для дальнейшего анализа также использовались данные пациентов, поступивших без осложнений со среднетяжелым течением ГПС. Всего в исследование включены 5287 пациентов, из них 5084 поступили со среднетяжелым течением ГПС (исключены пациенты с тяжелым течением), в том числе 4715 поступили без бактериальных осложнений на догоспитальном этапе (исключены пациенты, поступившие с бактериальными осложнениями).

В исследуемую популяцию вошли 303 ребенка младше 2 лет, которые поступили в стационар со среднетяжелым течением гриппа без бактериальных осложнений. Из них 48 детей не получали ПВТ, 38 получили умифеновир, 217 — другие препараты. На госпитальном этапе бактериальные осложнения развились у 68 детей.

Сравнительная оценка течения ГПС у пациентов в группах риска и в группе пациентов, не входящих в группы риска, приведена в табл. 4.

Во всех выделенных группах риска, за исключением группы беременных и детей младше 2 лет, продолжительность течения ГПС больше по сравнению с группой пациентов без риска. Частота развития осложнений в группах риска выше у детей младше 2 лет, лиц с БЭС и нарушениями обмена веществ, с болезнями ОД, при этом значительная доля осложнений приходилась на пневмонию. Таким образом, в группах риска ГПС имеет более тяжелое течение, чем в группах без риска. У беременных наблюдались более низкая продолжительность ГПС и более короткое пребывания в стационаре, как и низкая частота развития бактериальных осложнений, что может быть связано с более ранним обращением к врачу и короткой продолжительностью пребывания в инфекционном стационаре.

Оценка эффективности ПВТ умифеновиром у пациентов без ФР. Из 4715 пациентов, поступивших без бактериальных осложнений со среднетяжелым течением гриппа и других ОРВИ, выделены 3533 пациента, не относящихся к группам риска, в возрасте от 2 до 65 лет, не имеющих хронических заболеваний и избыточной массы тела (беременные в эту группу также не включены). На госпитальном этапе 2851 (80%) пациент получали ПВТ умифеновиром, 183 (5%) — только симптоматическую терапию (группа «без терапии»), остальные пациенты получали другой вид терапии (смешанная терапия, гомеопатические, иммуномодулирующие препараты).

Из 2851 пациента, получавшего ПВТ умифеновиром, 1606 поступили в первые 24 ч от начала заболевания, 715 — в первые 48 ч от начала заболевания, 530 — более чем через 48 ч. Оценка эффективности терапии умифеновиром у 2319 пациентов, поступивших в первые 48 ч после начала заболевания, проведена в сравнении со 183 пациентами, не получавшими ПВТ (табл. 5).

Из 2502 пациентов грипп типа, А или В лабораторно подтвержден у 379, другие вирусы, вызывающие ОРВИ, подтверждены у 141, у 1982 пациентов лабораторная диагностика не проводилась или получен отрицательный результат. В табл. 5 представлены сравнительная характеристика терапии умифеновиром для пациентов с лабораторно подтвержденным гриппом и для остальных пациентов (с исключением лабораторно подтвержденного гриппа) для уточнения вклада лабораторно подтвержденного гриппа в оценку эффективности терапии указанным противовирусным средством.

В целом у пациентов, получивших ПВТ в первые 48 ч, продолжительность лихорадки была короче, а частота развития пневмонии ниже, чем у пациентов, не получивших ПВТ. При этом наиболее значительные различия наблюдаются у пациентов с лабораторно верифицированным гриппом.

Оценка эффективности ПВТ умифеновиром в группах риска. Результаты ПВТ препаратом умифеновир и результаты лечения пациентов, не получивших ПВТ, в группах риска представлены в табл. 6.

По показателю «продолжительность лихорадки» между пациентами, получившими ПВТ умифеновиром в первые 24 ч после начала заболевания и не получавшими противовирусные средства во всех выделенных группах риска наблюдались достоверные различия. По показателю «продолжительность лихорадки» между пациентами, получившими ПВТ умифеновиром в первые 48 ч после начала заболевания, и пациентами, не получавшими ПВТ, достоверные различия наблюдались в группах старше 65 лет и лиц с болезнями С.К. По показателю «частота развития осложнений» между пациентами, получившими ПВТ умифеновиром в первые 48 ч после начала заболевания, и не получавшими ПВТ, различия достоверны во всех выделенных группах.

Оценка безопасности терапии. Нежелательных реакций, связанных с приемом умифеновира, не выявлено. При этом по данным всей выборки у 15 пациентов зафиксированы нежелательные реакции аллергического характера при приеме антибиотиков и/или симптоматических препаратов; у 7 — нежелательные реакции в виде диареи при приеме антибиотиков; у 3 — тошнота и рвота при приеме противовирусного препарата (осельтамивир).

Эффективность ПВТ определялась в сравнении с пациентами, не получавшими ПВТ, по показателю продолжительности лихорадки (рис. 1).

Данные о влиянии ПВТ, начатой в первые 48 ч от начала болезни, на частоту развития осложнений приведены на рис. 2. В группах риска частота развития бактериальных осложнений (пневмонии) выше, чем в среднем по исследуемой популяции (жирная пунктирная линия). Частота развития пневмонии у пациентов, получивших умифеновир, достоверно ниже, чем средняя частота развития пневмонии у пациентов в группах риска, не получавших ПВТ (жирная сплошная линия).

Полученные данные по группам риска с выделением таких прогностически значимых признаков, как возраст больного (младше 2 лет и старше 65 лет), беременность, наличие хронических соматических заболеваний (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, включая ожирение, болезни СК и болезни ОД), согласуются с международными и российскими рекомендательными документами по гриппу. В то же время в последние годы ожирение у пациентов определяется как новый прогностически значимый ФР для связанных с гриппом и ОРВИ осложнений [22].

Установлено, что у пациентов в группах риска не только грипп, но и не гриппозные ОРВИ имеют более тяжелое течение. Это указывает на актуальность применения у таких пациентов противовирусных препаратов широкого спектра действия, каковым является умифеновир [23—25]. В настоящем исследование исключением по более тяжелому течению ГПС явились беременные, что, как мы полагаем, связано с более ранним обращением заболевших женщин за медицинской помощью и более ранней их выпиской из стационара и не может рассматриваться как достоверный признак.

Результаты исследования показали, что ПВТ умифеновиром существенно влияет на продолжительность лихорадки и риск возникновения осложнений как при лабораторно подтвержденном гриппе, так и при других ОРВИ. Пациенты, получившие указанный противовирусный препарат в первые 48 ч от начала болезни, имеют меньшую продолжительность лихорадки и частоту развития пневмонии, чем пациенты, не получившие ПВТ. При этом наиболее значительные различия наблюдаются у пациентов с лабораторно верифицированным гриппом.

Разработка стратегии для ослабления тяжести новой пандемии гриппа в настоящее время является одним из приоритетов общественного здравоохранения [26]. Основными предупреждающими мерами служат вакцинация, применение противовирусных лекарственных препаратов, проведение карантинных мероприятий. Известно, что раннее начало ПВТ может снизить передачу гриппозной инфекции [27]. Проведенный сравнительный анализ между группой пациентов, получивших ПВТ в течение 48 ч после появления симптомов, и теми, кто получил противовирусные препараты позже 48 ч, еще раз подтвердил приоритет раннего начала ПВТ. Данная стратегия позволяет эффективно подавлять размножение вирусов на ранних этапах заболевания, что сокращает продолжительность симптомов респираторной инфекции и риск развития осложнений [28].

Таким образом, в результате проведенного исследования определены особенности состояния организма пациента — основные факторы, влияющие на течение гриппа и ОРВИ в настоящее время. Наиболее весомыми причинами развития осложнений гриппа и ОРВИ являются возраст пациента (детский — младше 2 лет и пожилой — старше 65 лет), наличие хронических соматических заболеваний и сочетанных состояний, беременность. Высокий риск развития осложнений гриппа и ОРВИ имеют пациенты с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (включая избыточную массу тела или ожирение), болезнями СК и болезнями О.Д. Связанные с гриппом и ОРВИ осложнения имеют клинически значимую зависимость с имеющимся у пациента ожирением, которое отдельно выделено как новый существенный ФР в условиях современной жизни.

Исследование показало, что у пациентов в выделенных группах риска грипп и ОРВИ протекают тяжелее. Терапия умифеновиром достоверно влияет на продолжительность лихорадки и риск возникновения осложнений у пациентов с лабораторно подтвержденной гриппозной инфекцией — у получавших ПВТ пациентов длительность лихорадки и частота развития осложнений меньше, чем у не леченных противовирусным препаратом, и эти параметры имеют клиническую зависимость. Ранний (в первые 48 ч от начала болезни) прием противовирусного препарата умифеновир позволяет сократить продолжительность лихорадки, свести к минимуму риск развития осложнений (пневмонии) у пациентов во всех группах риска и обеспечить скорейшее их возвращение к нормальной жизнедеятельности.

Выражение признательности

Мы благодарим за сотрудничество и помощь в сборе данных администрацию и персонал всех медицинских учреждений, принявших участие в исследование, и лично: Белан Ю.Б. (Омск), Горбачеву Е.В. (Хабаровск), Девяткина А.В. (Москва), Егорова В.Б. (Уфа), Иванову А.П. (Орел), Климанову Е.М. (Томск), Кокореву С.П. (Воронеж), Леонтьева О.Ю. (Архангельск), Мартынову Г.П. (Красноярск), Мескину Е.Р. (Москва), Плоскиреву А.А. (Москва), Орлову С.Н. (Иваново), Попова А.Ф. (Владивосток), Притулину Ю.Г. (Воронеж), Селиванову Г.Б. (Москва), Серову Ю.С. (Новосибирск), Халиуллина С.В. (Казань), Целипанову Е.Е. (Москва).

Конфликт интересов отсутствует.