Катаракта — заболевание, являющееся наиболее частой причиной нарушения зрения в пожилом возрасте и ведущей причиной слепоты [1—3]. По данным ВОЗ, удельный вес катаракты в структуре заболеваемости органов зрения составляет 47% [4].

В результате многочисленных исследований установлены факторы, способствующие развитию катаракты, такие как ультрафиолетовое и инфракрасное излучение от солнца и других источников, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, курение, длительный прием кортикостероидных препаратов, применение препаратов из группы статинов для снижения уровня холестерина, предшествующие травмы и воспалительные заболевания глаз, хирургическое лечение болезней глаз, заместительная гормонотерапия, злоупотребление алкоголем, высокая миопия и наследственная предрасположенность [5—10]. Также доказано, что хрусталик высоко чувствителен к ионизирующему излучению, и катаракту относят к детерминированным эффектам (тканевым реакциям) при воздействии ионизирующего облучения высокой мощности [11, 12].

Целью настоящего исследования явилась оценка относительного риска (ОР) заболеваемости старческой катарактой в когорте работников, подвергшихся профессиональному пролонгированному облучению.

Производственное объединение (ПО) «Маяк» — первое в России предприятие атомной промышленности, расположенное на Южном Урале недалеко от г. Озерска, было введено в эксплуатацию в 1948 г.

В изучаемую когорту были включены все работники, впервые нанятые на один из основных заводов ПО «Маяк» (реакторы, радиохимический и плутониевый заводы) в 1948—1982 гг. и наблюдавшиеся до конца 2008 г. (22 377 работников; 25,4% — женщины). Средний возраст работников на момент найма составил 24,9 года (стандартное отклонение (СО) =7,5), средняя продолжительность работы на предприятии — 17,9 года (СО =14,1).

Период наблюдения когорты начинался с даты найма на один из основных заводов и продолжался до первого из следующих событий: даты регистрации заболевания; даты смерти; 31 декабря 2008 г. для живых работников, проживающих в Озерске (резиденты); даты «последней медицинской информации» для работников-резидентов с неизвестным жизненным статусом и для тех, кто выехал из Озерска (мигранты).

На основе медико-дозиметрической базы данных «Клиника» [13] были идентифицированы все зарегистрированные в изучаемой когорте работников случаи катаракты вне зависимости от причин ее возникновения — 5222 случая. Подавляющее большинство (94%) случаев приходилось на долю старческой катаракты (далее по тексту «катаракта»).

В настоящее исследование включены только 4159 верифицированных случаев старческой катаракты. Принципы процедуры экспертизы и верификации диагнозов были подробно описаны ранее [13].

Распределение случаев катаракты в зависимости от пола и возраста на момент диагностики заболевания представлено в табл. 1. Наибольшее число впервые установленных случаев катаракты как у мужчин, так и у женщин было зарегистрировано в возрасте от 61 до 70 лет.

В исследовании использованы поглощенные дозы внешнего гамма-излучения дозиметрической системы работников ПО «Маяк» — 2008 г. («ДСРМ—2008») [14].

Распределение случаев катаракты в зависимости от суммарной дозы внешнего гамма-облучения представлено в табл. 2.

Следует отметить, что у 16 работников не зарегистрированы дозы внешнего гамма-облучения до даты установления диагноза катаракты.

Анализ включал оценку ОР для категорий из одной или нескольких переменных с поправкой на другие переменные. ОР рассчитывали по методу максимального правдоподобия с помощью модуля «AMFIT» программы «EPICURE» [15]. 95% доверительные интервалы для оценок ОР и р-показателей для проверки статистической значимости были получены с помощью методов правдоподобия с использованием модуля «AMFIT». На первом этапе изучено влияние нерадиационных факторов на заболеваемость катарактой, а затем — влияние внешнего гамма-облучения с учетом нерадиационных факторов (с помощью стратификации).

Сведения об отношении работников к курению учитывались за весь период наблюдения и оценивались с помощью качественного и количественного показателей. Качественный показатель принимал значения: неизвестно, никогда не курил, когда-либо курил. «Никогда не курившим» считали работника, если на протяжении нескольких опросов во время ежегодных обязательных медицинских обследований он (она) говорил, что никогда не курил.

Сведения об отношении работников к употреблению алкоголя учитывались также за весь период наблюдения и оценивались только с помощью качественного показателя, который принимал значения: неизвестно, когда-либо употреблявший, никогда не употреблявший. «Никогда не употреблявшим» считали работника, если на протяжении нескольких опросов во время ежегодных обязательных медицинских обследований он (она) говорил, что никогда не употреблял.

Заболеваемость работников сахарным диабетом учитывали в течение всего периода наблюдения. В анализе учтены случаи глаукомы и миопии высокой степени (далее миопия), которые были зарегистрированы до установления диагноза катаракты. Высокую степень миопии регистрировали при степени рефракции 6 дптр и более.

Исследование риска было начато с оценки влияния на заболеваемость катарактой известных нерадиационных факторов, способствующих ее развитию (пол, достигнутый возраст, курение, употребление алкоголя, наличие глаукомы или миопии высокой степени и др.).

Результаты анализа ОР заболеваемости катарактой в изучаемой когорте работников в зависимости от нерадиационных факторов представлены в табл. 3. Не выявлено статистически значимых различий между ОР заболеваемости катарактой у женщин и мужчин. ОР заболеваемости катарактой повышался с увеличением достигнутого возраста как у мужчин, так и у женщин. ОР заболеваемости катарактой был статистически значимо выше у мужчин в период 2006—2008 гг. по сравнению с календарным периодом 1996—2005 гг. ОР заболеваемости катарактой не зависел от возраста найма работника на основной завод, статуса курения и употребления алкоголя, а также от наличия сахарного диабета. В то же время ОР заболеваемости катарактой был статистически значимо выше у работников с зарегистрированной глаукомой и миопией по сравнению с аналогичным показателем у лиц, не имевших этих заболеваний.

Так как работники изучаемой когорты подвергались профессиональному пролонгированному облучению, проведен анализ ОР заболеваемости катарактой в зависимости от суммарной дозы внешнего гамма-облучения, результаты которого представлены в табл. 4.

Данные, представленные в табл. 4, свидетельствуют о том, что риск заболеваемости катарактой повышался с увеличением дозы внешнего гамма-облучения и был статистически значимым во всех дозовых категориях по сравнению с референс-категорией (доза 0—0,25 Зв). Следует отметить, что ОР заболеваемости катарактой был наиболее высоким у работников, подвергшихся внешнему гамма-облучению в дозе более 2 Зв (1,606 95% ДИ: 1,409—1,828).

В результате проведенного исследования выявлено, что ОР заболеваемости старческой катарактой в когорте работников, подвергшихся профессиональному пролонгированному облучению, статистически значимо зависел как от нерадиационных (достигнутый возраст, наличие сопутствующей глазной патологии), так и радиационных (внешнее гамма-облучение) факторов.

Увеличение ОР заболеваемости старческой катарактой с повышением достигнутого возраста работников было ожидаемо и обусловлено возрастной природой этой патологии [16].

Результаты многих эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск заболеваемости катарактой у женщин выше, чем у мужчин; однако связь между женским полом и развитием катаракты пока остается неясной. Исследование в Финляндии [16] показало, что частота катаракты среди женщин статистически значимо выше по сравнению с таковой у мужчин (1,55 95% ДИ: 1,26—1,91). В то же время исследование случай—контроль, проведенное в Греции, выявило только пограничную значимость повышенного риска кортикальной катаракты у женщин (p=0,06) [17]. Однако в проспективном популяционном исследовании [18] не обнаружено статистически значимой связи между приемом экзогенного эстрогена, уровнем женских половых гормонов и заболеваемостью катарактой. В настоящем исследовании также не обнаружено статистически значимого повышения риска заболеваемости катарактой у женщин по сравнению с показателем у мужчин (ОР =1,013 95% ДИ: 0,948—1,082).

В некоторых исследованиях выявлена связь между курением и склерозом ядра хрусталика и продемонстрирована линейная зависимость доза—эффект. В исследовании [17] показан повышенный риск заболеваемости катарактой как для бывших курильщиков (отношение шансов (ОШ) =1,64; 95% ДИ: 1,02—2,70), так и для курящих (ОШ =1,99; 95% ДИ: 1,23—3,23). В результате исследования [19] было установлено, что у курильщиков повышен риск заболеваемости катарактой. После поправки на возраст, пол, индекс массы тела, гипертензию и сахарный диабет ОШ составило: для ядерной катаракты 2,06; 95% ДИ: 1,46—2,98; для кортикальной катаракты — 1,33; 95% ДИ: 1,0—1,74; для задней субкапсулярной катаракты — 1,39; 95% ДИ: 1,02—1,91 и для любого типа катаракты — 1,48; 95% ДИ: 1,10—1,99. В то же время в исследовании, проведенном в Австралии, подобной зависимости не обнаружено [20]. В изучаемой когорте работников ПО «Маяк» не обнаружено статистически значимых различий между ОР у курящих, некурящих и бросивших курить работников. Однако представляет интерес оценка влияния количественных характеристик курения (индекс курения, возраст начала курения, продолжительность курения и т. д.) на заболеваемость катарактой, что планируется изучить в будущем.

Характер влияния алкоголя на процесс катарактогенеза остается до сих пор неясным. Показано, что хрусталик чувствителен как к окислительному стрессу, индуцированному алкоголем, так и к прямому токсическому воздействию алкоголя и продуктов его метаболизма [21]. Однако данные о связи между употреблением алкоголя и развитием старческой катаракты неоднородны. В некоторых исследованиях [22] показан повышенный риск развития катаракты, в том числе оперированной, среди лиц, употребляющих алкоголь; причем употребление 13 г алкоголя в день (соответственно 330 мл пива, 150 мл вина или 45 мл крепких напитков) было связано с увеличением риска экстракции катаракты на 7% (ОШ =1,07; 95% ДИ: 1,02—1,12). В других исследованиях [23], напротив, показан протективный эффект употребления вина при некоторых типах катаракты; например, обнаружена обратная зависимость риска развития кортикальных помутнений от употребления вина (ОШ =0,88; 95% ДИ: 0,79—0,98). В настоящем исследовании не выявлено статистически значимого влияния статуса употребления алкоголя на заболеваемость катарактой. На следующем этапе исследования планируется оценить влияние количественных характеристик употребления алкоголя на заболеваемость катарактой.

Обнаруженный повышенный риск заболеваемости катарактой у работников изучаемой когорты с установленным диагнозом «глаукома» и/или с высокой степенью миопии хорошо согласуется с результатами других исследований [24].

Таким образом, в целом результаты настоящего исследования хорошо согласуются с результатами других исследований, в которых показано влияние нерадиационных факторов (пол, возраст, курение, употребление алкоголя, наличие сопутствующей глазной патологии) на риск развития катаракты.

Кроме того, известно, что хрусталик является одним из наиболее радиочувствительных органов у человека. Показано, что острое облучение в высоких дозах и с высокой мощностью дозы приводит к развитию индуцированной радиацией катаракты (тканевая реакция или детерминированный эффект) [12]. В то же время в последние годы наибольший интерес представляет оценка риска развития катаракты в когортах лиц, подвергшихся пролонгированному облучению с малой мощностью дозы.

Так, в исследовании [25] жителей Швеции, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в детском возрасте при лечении гемангиомы кожи лица, показано, что после поправки на возраст на момент обследования ОШ на 1 Гр составило 1,50 (95% ДИ: 1,15—1,95) для кортикальной катаракты и 1,49 (95% ДИ: 1,07—2,08) для задней субкапсулярной катаракты. В одной из работ [26] при исследовании риска развития катаракты в результате диагностического облучения выявлено статистически значимое увеличение частоты катаракт у лиц с большим количеством диагностических рентгеновских процедур (>25 по сравнению с <5), при этом ОШ =1,4 (95% ДИ: 1,2—1,7).

Большое количество работ посвящено исследованию катаракты в когорте лиц, переживших атомную бомбардировку в Японии. Так, в исследовании [27] был проанализирован риск развития катаракты с учетом пола, возраста, города, дозы облучения и статуса курения. Для кортикальной и субкапсулярной катаракт соответствующие на 1 Гр составили 1,29 (95% ДИ: 1,22—1,49) и 1,41 (95% ДИ: 1,21—1,64) соответственно. В отношении ядерных катаракт статистически значимой зависимости не обнаружено (ОШ =1,10; 95% ДИ: 0,90—1,30). В другом исследовании [28] выявлена статистически значимая положительная зависимость доза—эффект для катаракты (р=0,026).

E. Nakashima и соавт. в 2006 г. [29] опубликовали повторный анализ данных в когорте лиц, переживших атомный взрыв, и обнаружили статистически значимый эффект дозы, который снижался с увеличением возраста. Отношение шансов на 1 Зв составило 1,44 (95% ДИ: 1,19—1,73) для задней субкапсулярной катаракты и 1,30 (95% ДИ: 1,10—1,53) для кортикальной катаракты у лиц, которым на момент облучения было 10 лет.

Анализ заболеваемости катарактой в украинской когорте ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии [30] с учетом возраста на момент облучения, возраста на момент обследования, пола, дозы облучения, статуса курения, сахарного диабета и ряда других факторов выявил статистически значимую зависимость от дозы облучения для неядерных (задних субкапсулярных и корковых) катаракт; на 1 Гр составило 1,65 (95% ДИ: 1,18—2,30).

Обнаружен повышенный риск заболеваемости старческой катарактой у работников, подвергшихся внешнему гамма-облучению в суммарных дозах более 0,25 Зв, по сравнению с теми, кто подвергся облучению в меньших дозах. Наиболее высокий риск заболеваемости старческой катарактой выявлен у работников, подвергшихся внешнему гамма-облучению в суммарной дозе больше 2,0 Зв.

Несмотря на то что в последние годы число исследований заболеваемости катарактой растет, остаются нерешенными проблемы оценки риска заболеваемости различными типами катаракты и в первую очередь у работников, подвергающихся профессиональному пролонгированному облучению с малой мощностью дозы. В связи с этим на следующем этапе исследования планируется оценить риск и проанализировать зависимость доза—эффект для различных типов катаракты с учетом нерадиационных факторов.

Результаты исследования когорты работников предприятия атомной промышленности показали, что заболеваемость старческой катарактой зависит как от нерадиационных (достигнутый возраст, сопутствующая глазная патология), так и от радиационных факторов (внешнее гамма-облучение).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Б., Т.А.

Сбор и обработка материала: Е.Б.

Статистическая обработка: М.Б.

Написание текста: Е.Б.

Редактирование: Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.