Обсуждение

Изменения показателей, измеряемых методом ОКТ, в первую очередь толщины ПСНВС и СГКВП, рассматриваются как важные критерии раннего выявления и оценки прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы [18—22]. Однако у пациентов с миопией высокой степени использование ОКТ в диагностике глаукомы сопряжено с серьезными трудностями, что связано как с патологическими изменениями при осложненной близорукости, так и с влиянием оптической системы миопического глаза на параметры ОКТ [3, 4, 6, 23, 24]. Сравнительно неплохо выяснен только вопрос о влиянии длины оси глаза на показатели, измеряемые методом ОКТ у лиц с аномалиями рефракции [1—6]. Влияние изменений оптики глаза после кераторефракционных вмешательств на параметры ОКТ изучено пока недостаточно.

Кроме того, требует оценки теоретически возможное повреждающее действие повышения уровня ВГД в ходе операции на структуры глазного дна, прежде всего на толщину ПСНВС. Для такой оценки некоторые авторы использовали метод сканирующей лазерной поляриметрии с применением прибора GDx VCC («Carl Zeiss Meditec», США) [9, 11—14]. В большинстве случаев изменения не были обнаружены, только Р. Hlavácová и соавторы находили минимальное истончение ПСНВС [13], а Е. Hoffman и соавторы, которые наряду с прибором GDX VCC использовали также прибор Retinal thickness analyzer («Talia Technology», Израиль), лишь с помощью последнего выявляли небольшое истончение ПСНВС [14].

При так называемой «классической» (time-domain) ОКТ с использованием прибора предыдущего поколения Stratus OCT 3000 («Carl Zeiss Meditec», США) изменений ПСНВС обнаружено не было [8, 9]. Это было подтверждено и современным методом спектральной ОКТ. Данный метод обладает большей точностью, высокой повторяемостью и малой вариабельностью получаемых результатов [25—27]. При его использовании в работах, посвященных сравнению способов формирования роговичного клапана (микрокератомом или фемтолазером) при проведении операции ЛАЗИК, стойких изменений ПСНВС выявлено не было [7, 10]. Лишь непосредственно после вмешательства (через 30 мин) обнаруживались истончение ПСНВС и утолщение фовеа, которые носили кратковременный характер и уже на следующий день после операции не определялись [10].

Приведенные работы позволили практически исключить повреждающее действие повышения уровня ВГД в ходе вмешательства. При этом не играла роли степень близорукости у пациентов, поскольку от нее не зависела величина повышения ВГД во время операции.

Другой вопрос о возможном влиянии изменений рефракции роговицы на параметры ПСНВС не был решен в достаточной степени, так как в большинстве рассмотренных выше исследований близорукость в среднем была от (–)3 до (–)5 дптр, достигая (–)5,46 — (–)6,43 только в двух работах [10, 13]. По-видимому, при относительно небольшом рефракционном эффекте сложно ожидать существенных изменений параметров ОКТ. В настоящем исследовании средняя величина миопии была существенно выше — (–)7,5 дптр, а максимальный рефракционный эффект составлял 11,75 дптр, что, видимо, и позволило выявить хотя и небольшие, но достоверные изменения ПСНВС и ряда других параметров.

Дополнительную информацию о роли изменений рефракции роговицы предоставляют эксперименты с мягкими контактными линзами разной диоптрийности, в которых отрицательные линзы, по существу, моделируют эффект вмешательства при близорукости [15—17]. Только в одной работе, где использован метод «классической» ОКТ, значимого влияния контактных линз на среднюю толщину ПСНВС не было обнаружено [17]. Следует отметить, что недостоверное утолщение ПСНВС на 2,5 мкм с линзой (–)10,0 дптр (0,25 мкм/дптр) все-таки имело место. В работах с применением спектральной ОКТ было показано увеличение толщины ПСНВС при уменьшении силы контактной линзы на 1 дптр в среднем на 0,5 мкм [16] или 0,4 мкм, а с поправкой на силу сигнала — 0,25 мкм [15]. В настоящей работе при ослаблении рефракции глаза на 1 дптр был отмечен меньший эффект (порядка 0,11 мкм/дптр) той же направленности. Очевидно, что у большинства пациентов изменения ПСНВС после ЛАЗИК весьма малы и не превышают 1—1,5 мкм. Лишь при близорукости очень высокой степени (свыше 10 дптр) изменения рефракции роговицы могут создавать эффект «утолщения» ПСНВС на 2—3 мкм.

В настоящей работе, в отличие от сравнительно небольших средних изменений показателей, у отдельных испытуемых нередко наблюдались более выраженные отклонения. Например, если средняя толщина ПСНВС после операции ЛАЗИК увеличилась всего на 1 мкм, то у 5 пациентов ее увеличение или уменьшение достигало 5—7 мкм. Подобные изменения в большинстве случаев, очевидно, объяснялись ошибкой метода, которая могла быть связана, например, с разницей в положении (наклоне) головы пациента [28]. Ошибку метода количественно характеризует предел повторяемости (или просто повторяемость) — «значение, которое с доверительной вероятностью 95% не превышается абсолютной величиной разности между результатами двух измерений…» [29]. При повторных исследованиях, разделенных во времени или выполняемых разными операторами, это же значение называют воспроизводимостью. По собственным и литературным данным [25—27], для средней толщины ПСНВС предел воспроизводимости составляет 5—7 мкм, т. е. индивидуальные изменения показателя после ЛАЗИК не выходили за предел воспроизводимости и могли рассматриваться как обычная ошибка метода.

Материал настоящей работы составили пациенты только с миопией средней и высокой степени. Не меньший интерес представляет исследование у пациентов с гиперметропией. С учетом данных моделирования контактными линзами можно предположить, что влияние рефракционных операций на результаты измерений методом ОКТ у пациентов с гиперметропией высокой степени будет столь же незначительным, как и у лиц с миопией, однако это требует специального изучения.