Благодаря достижениям офтальмологии за последние десятилетия количество оперативных вмешательств по удалению глаза в Российской Федерации сократилось до 5–6тысяч в год. Из этого числа в 2010–2013 гг. 3,5% операций было выполнено детям, 35% – лицам трудоспособного возраста, при этом только в половине случаев для формирования культи использовали орбитальный имплантат [1].

К сожалению, даже своевременное и технологичное удаление пораженного глазного яблока с первичным формированием опорно-двигательной культи (ОДК) орбитальным имплантатом и индивидуальное глазное протезирование не исключают возможности развития прогрессирующего анофтальмического синдрома и постэнуклеационного энофтальма. Наблюдаемое после хирургического вмешательства сокращение объема содержимого глазницы, прогрессирующая атрофия тканей глазницы и ослабление нижнего века ведут к опущению и западению протеза с сопутствующей деформацией и выворотом нижнего века [2], ограничением подвижности ОДК, необходимостью периодической замены глазного косметического протеза (ГКП) на более толстый для коррекции постэнуклеационного энофтальма.

Коррекция прогрессирующего постэнуклеационного энофтальма представляет определенную сложность как на этапе диагностики, так и на этапе хирургической коррекции в связи с наличием комплекса проблем оперированной анофтальмической глазницы. В такой ситуации особую актуальность приобретают визуализирующие методы диагностики с высокой разрешающей способностью: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), дающие информацию о состоянии костей и мягких тканей глазницы, наличии, расположении и характере орбитального имплантата.

Кроме этого, современное программное обеспечение для просмотра и анализа электронных версий томограмм позволяет проводить точные измерения, трехмерную реконструкцию и моделирование для планирования хирургического лечения и контроля его результатов [3–6].

На этапе коррекции при постэнуклеационном энофтальме осуществляют дополнительные хирургические вмешательства с целью восполнения дефицита объема содержимого глазницы. Среди предложенных для этого техник имплантации аутологичных (жировая ткань, дермо-жировые лоскуты, хрящ, кость) и синтетических (силикон, стекло, пористый полиэтилен и др.) материалов хорошо зарекомендовало себя использование скульптурно моделированных индивидуальных эластичных силиконовых имплантатов [7].

В связи с вышеизложенным была поставлена цель продемонстрировать возможности современных компьютерных технологий при оказании медицинской помощи пациентам с прогрессирующим постэнуклеационным энофтальмом.

В ретроспективное исследование включили 6пациентов (4 мужчины, 2 женщины) в возрасте от 29 до 68лет, обратившихся в период 2017–2018гг. с жалобами на дискомфорт при ношении ГКП, необходимость постоянного увеличения его толщины, что было сопряжено с увеличением объема и веса ГКП и сопровождалось ухудшением его подвижности.

Наряду с этим пациентов беспокоил косметический дефект, связанный с неправильным положением век (птоз верхнего века, деформация и провисание нижнего века) и углублением складки верхнего века и обусловленный прогрессирующим постэнуклеационным энофтальмом. Энуклеацию пациентам проводили по показаниям в период 1991–2014гг., всем выполняли первичное формирование ОДК различными биологическими (кадаверный хрящ) и синтетическими (КарботекстимМ, орбитальные имплантаты «Бионик» и «Экофлон») материалами. На момент обращения пациентов с указанными жалобами срок после энуклеации составлял от 5 до 26лет.

На этапе диагностики для определения состояния содержимого глазницы пациентам выполняли МСКТ или МРТ глазниц с последующим анализом изображения и проведением компьютерной экзофтальмометрии (КЭ) и пошаговой компьютерной экзофтальмометрии (ПКЭ) по авторским методикам [5, 6, 8]. Компьютерная экзофтальмометрия основана на определении передних границ глазного яблока, ОДК или ГКП относительно стабильных структур основания черепа, а именно хорошо визуализирующихся на томограммах шиловидных отростков.

ПКЭ позволяет провести детальный анализ и определить длину окулярного компонента (глаз или комплекс ОДК-ГКП), орбитального компонента (расстояние от вершины орбиты до заднего полюса глаза или комплекса ОДК-ГКП) и церебрального компонента (расстояние от вершины орбиты до линии, соединяющей шиловидные отростки).

Смещение комплекса ГКП-ОДК кзади относительно парного глаза и наличие разницы между парными глазницами в длине расстояния от заднего полюса глазного яблока или ОДК до вершины глазницы (орбитального компонента) при сопоставимой величине церебрального и окулярного компонентов служили основанием для хирургического вмешательства с целью восполнения объема содержимого глазницы.

Используя данные МСКТ, изготавливали трехмерную модель глазниц в программном комплексе VSG Amira (Германия). С помощью этой модели на основании результатов ПКЭ и компьютерной пространственной реконструкции глазницы рассчитывали необходимые параметры силиконового имплантата.

У всех пациентов имплантация в глазницу индивидуально рассчитанного и скульптурно смоделированного силиконового имплантата позволила увеличить объем тканей позади ОДК и скомпенсировать постэнуклеационный энофтальм. Это позволило уменьшить толщину ГКП, увеличить его подвижность и восстановить правильное положение век. Кроме этого, все пациенты, наряду с улучшением внешнего вида отметили снижение дискомфорта, связанного с ношением ГКП.

Для более детального описания компьютерных технологий, использованных у данной группы пациентов, ниже описан клинический случай.

Пациентка З. 48 лет обратилась с жалобами на дискомфорт, связанный с ношением ГКП, необходимость постоянного увеличения его толщины, косметический дефект, сопряженный со снижением подвижности ГКП. Из анамнеза известно, что около 5 лет назад пациентке была выполнена энуклеация левого глазного яблока по поводу субатрофии, развившейся вследствие химического ожога. Выраженная светобоязнь и слезотечение из парного глаза указывали на высокий риск развития симпатической офтальмии, что потребовало радикального удаления деформированного, резко уменьшенного в размерах глазного яблока (рис.1, а).

Реабилитация включала первичное формирование подвижной ОДК с имплантацией орбитального имплантата (ОИ) «Бионик» [9] и интраоперационную установку временного ГКП в конъюнктивальную полость. Послеоперационный период протекал без особенностей, и через 2 мес было рекомендовано индивидуальное глазное протезирование (рис.1, б).

Пациентка регулярно наблюдалась у офтальмолога, ежегодно меняла ГКП. При этом с каждым годом толщина ГКП увеличивалась, и он становился более тяжелым и менее подвижным. За период наблюдения определяли подвижность ОДК и ГКП по авторскому методу [10]. При этом обратили внимание, что суммарная подвижность ОДК практически не изменялась и составляла в среднем 128±2˚, а суммарная подвижность ГКП снизилась с 80 до 56˚.

Через 3 года после энуклеации у пациентки был диагностирован лигатурный свищ левой глазницы с протрузией фиксационного шовного материала без обнажения ОИ. В связи с этим была выполнена операция по иссечению фистулы, удалению остатков шовного материала с последующей пластикой конъюнктивы ОДК. На момент настоящего обращения (рис. 1, в)

На этапе диагностики, помимо общего офтальмологического обследования, была выполнена МСКТ глазниц с последующей КЭ и ПКЭ. Для этого на электронной версии томограмм с помощью инструментов программного обеспечения проводили измерение расстояния от переднего полюса ГКП до заднего полюса ОДК (окулярный компонент), от заднего полюса ОДК до вершины глазницы (орбитальный компонент) и от вершины глазницы до проекции линии, соединяющей вершины шиловидных отростков височных костей (церебральный компонент) в сравнении с парной стороной.

Используя программный комплекс Radiant DICOM Viewer («Medixant», Польша), возможно было проведение измерений изолированно для каждой глазницы, на срезе с оптимальной визуализацией нужной анатомической структуры (см. таблицу).

Имплантацию проводили в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. После стандартной обработки операционного поля через субцилиарный доступ после послойной распрепаровки мягких тканей нижнего века радиохирургически вскрыли надкостницу по нижнеорбитальному краю. Далее после тупой отпрепаровки надкостницы распатором и тщательного гемостаза в сформированную полость имплантировали индивидуальный силиконовый имплантат. Надкостницу ушили П-образными швами, тарзоорбитальную фасцию фиксировали в проекции нижнеорбитального края аналогичными швами (викрил4−0). Круговую мышцу фиксировали узловым швом в области нижненаружного края орбиты (викрил6−0). Кожную рану ушили непрерывным интрадермальным швом (пролен 6−0). В конце операции в конъюнктивальную полость установили ГКП, закапали глазные капли, содержащие антибиотик, и наложили асептическую компрессионную повязку на область левой орбиты.

Ранний послеоперационный период протекал с умеренным отеком орбитальных и периорбитальных тканей, что сопровождалось умеренно выраженным болевым синдромом и транзиторным экзофтальмом на оперированной стороне. Указанные послеоперационные явления практически купировались через 3 нед после операции (см. рис.1, г), была выполнена МСКТ с целью контроля за положением силиконового имплантата. Компьютерная экзофтальмометрия и ПКЭ, выполненные на контрольных томограммах, выявили правильное положение передних границ ГКП относительно парного глаза и увеличение орбитального компонента за счет имплантата, при уменьшении толщины ГКП (рис.4, а–г, таблица), который в эти же сроки был заменен.

В таблице представлены данные КЭ, а также результаты сравнения величины окулярного, орбитального и церебрального компонентов справа и слева, рассчитанные до и после операции. Из таблицы видно, что применение индивидуального силиконового имплантата для коррекции западения ГКП уменьшило разницу в величине орбитального компонента между глазницами и за счет этого выровнило выстояние передних границ комплекса ОДК-ГКП относительно правого глазного яблока. Выдвижение ОДК кпереди позволило пациентке использовать индивидуальный ГКП значительно меньшей толщины– 2,4 мм (см. рис. 4, в),

Клинически также отмечалось уменьшение асимметрии в орбитальной области (см. рис. 2, б), более симметричное положение ГКП относительно парного глаза, его большая подвижность, нормализация конфигурации верхнего века, лучший косметический эффект (см. рис.1, д) и более комфортное ношение ГКП.

Постэнуклеационные изменения в анофтальмической глазнице характеризуются прогрессирующей атрофией орбитальной клетчатки, что приводит к формированию анофтальмического синдрома и прогрессирующего постэнуклеационного энофтальма. Измененная анатомия анофтальмической глазницы требует индивидуального подхода к выбору хирургической тактики.

Применение современных визуализирующих методов диагностики в сочетании с компьютерными технологиями анализа и пространственного моделирования, а также современными технологиями производства медицинских изделий обеспечивает возможность изготовления индивидуальных орбитальных имплантатов, максимально соответствующих параметрам глазницы конкретного пациента. Это позволяет добиваться оптимальных клинических результатов и повышать качество жизни особой группы пациентов с односторонним анофтальмом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Г.

Сбор и обработка материала: М.Г., Д.А., М.Ч.

Статистическая обработка: Д.А.

Написание текста: М.Г., Д.А., М.Ч.

Редактирование: М.Г., Л.Б., А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Брусова Л. А. – д-р мед. наук, профессор, консультант отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, e-mail: brusovala@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3134-1161

Гущина М. Б. – канд. мед. наук, научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, e-mail: mbg1411@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

Афанасьева Д. С. – канд. мед. наук, аспирант, e-mail:ada-tomsk@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6950-6497

Черненький М. М. – зав. лабораторией моделирования и прототипирования, e-mail: mickie.blackie@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4001-5317

Гущин А. В. – студент, e-mail: elegusch@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6226-8585

Автор, ответственный за переписку: Гущина Марина Борисовна – e-mail: mbg1411@yandex.ru