Ламеллярный (несквозной) макулярный разрыв (ЛМР) — заболевание макулярной области сетчатки, которое характеризуется нарушением целостности внутренних слоев сетчатки в области фовеа, образованием дефекта либо расслоения (шизиса) обычно на уровне внутреннего ядерного или наружного плексиформного слоя сетчатки и сохранением слоя фоторецепторов [1, 2]. Поражает в основном людей в возрасте от 50 до 70 лет. Распространенность ЛМР в общей популяции колеблется от 1,1 до 3,6%, без существенной корреляции с полом и возрастом [3, 4].
Выделяют два типа ЛМР — тракционные и дегенеративные. Тракционный ЛМР характеризуется наличием расщепления в наружном плексиформном слое, сохранением в области расщепления перемычек ткани с образованием интраретинальных кистозных пространств и так называемой тракционной эпиретинальной мембраной (ЭРМ), на сканах оптической когерентной томографии (ОКТ), представленной тонкой гиперрефлективной линией на поверхности сетчатки. При дегенеративном ЛМР обнаруживаются дефект сетчатки с округлыми краями, чаще в области внутреннего ядерного слоя, и «пролиферативная» ЭРМ, которая на ОКТ выглядит как утолщенный однородный материал умеренной рефлективности на внутренней поверхности сетчатки, ограниченный со стороны витреальной полости тонкой гиперрефлективной линией [5].
Совершенствование технологий витреоретинальной хирургии обеспечило достаточную безопасность и эффективность оперативных вмешательств при ЛМР [6—12]. Вместе с тем выявляемые осложнения и встречающиеся неблагоприятные исходы обусловливают необходимость тщательного отбора пациентов для оперативного лечения [6, 7, 10, 12].
Немало работ посвящено изучению естественного течения ЛМР, что важно для оценки их стабильности и определения целесообразности хирургического лечения. Однако представленные данные о частоте прогрессирования ЛМР серьезно разнятся, что отчасти связано с отсутствием общепринятых критериев прогрессирования. Разные авторы предлагали от двух до шести таких критериев [13—20]. Отсутствует также единое мнение о количественных характеристиках прогрессирования ЛМР.
Цель исследования — изучение естественного течения ЛМР и выработка критериев их прогрессирования.
Материал и методы
Ретроспективно были отобраны данные пациентов с ЛМР, наблюдавшихся в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в период с 2013 по 2018 г.
Критерием включения было проведение пациенту ОКТ не менее двух раз с промежутком между крайними датами обследования ≥6 мес. Учитывалось, что пациентам в большинстве случаев рекомендовали контрольное обследование с проведением ОКТ через 1 год, однако некоторые из них обращались раньше в связи с ухудшением зрения.
Критериями исключения служили серьезная сопутствующая офтальмопатология и перенесенные, в том числе в период наблюдения, проникающие вмешательства на исследуемом глазу. Артифакия не препятствовала включению в исследование.
Проводили анализ ОКТ и данных амбулаторных карт пациентов. Спектральная ОКТ всем пациентам была выполнена с помощью прибора Cirrus HD-OCT 5000 («Carl Zeiss Meditec Inc.», Германия), включая сканирование макулярной области по протоколу Macular Cube 512×128 с последующим анализом по программе Macular Thickness Analysis. Оценивали тип ЛМР и ЭРМ, состояние эллипсоидной зоны фоторецепторов (ЭЗ) и витреоретинального интерфейса. Измеряли количественные параметры дефектов слоев сетчатки и ЭЗ, среднюю толщину сетчатки в центральной (фовеальной) и других зонах согласно схеме ETDRS. Для анализа использовали только снимки ОКТ с силой сигнала не ниже 5. Измерения параметров ЛМР проводили два исследователя независимо друг от друга, при наличии расхождений добивались консенсуса или привлекали третьего исследователя.
Статистическую обработку осуществляли с использованием программ Excel («Microsoft Co.») и Statistica 13 («Tibco», США). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка. Клинико-демографические показатели пациентов имели нормальное распределение и представлены в формате M±σ, где M — среднее арифметическое, σ — среднеквадратическое отклонение. Сравнение их в двух группах проводили с применением t-теста Стьюдента для независимых выборок. Качественные признаки сравнивали с помощью точного критерия Фишера. Изученные показатели ОКТ имели ненормальное распределение и приведены в формате Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили. Данные в начале наблюдения сравнивали с расчетными данными через один год с использованием критерия Уилкоксона. Статистически значимым считали уровень p<0,05.
Результаты
Сплошным методом были отобраны данные 103 пациентов с ЛМР, которые неоднократно наблюдались в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2013 по 2018 г. Из их числа были исключены 36 человек с наличием сопутствующей глазной патологии и/или перенесенных операций, а также те, у кого возможность детального анализа данных ОКТ отсутствовала по разным причинам, в том числе вследствие недостаточного качества сканов, обусловленного частичным помутнением оптических сред глаза.
Еще у 2 (1,9%) из 103 пациентов отмечался переход ЛМР в сквозной макулярный разрыв (МР). Ввиду отсутствия достаточного периода их наблюдения на стадии ЛМР эти пациенты не были включены в группы для расчета критериев прогрессирования и рассматриваются отдельно.
Таким образом, детально были изучены данные 65 пациентов (65 глаз) с ЛМР. Средний период наблюдения составил 20,5±12,9 мес; 16 пациентов (16 глаз) наблюдались в течение 6—11 мес, у 49 пациентов (49 глаз) период наблюдения составил 1 год и более.
В зависимости от типа ЛМР были сформированы две группы пациентов — с тракционными и дегенеративными ЛМР. Следует особо подчеркнуть, что ни у одного из исследуемых не выявлялась витреоретинальная тракция. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов с ЛМР, M±σ (min—max)
| Показатель | ЛМР | ||
| все | тракционные | дегенеративные | |
| Общее количество пациентов (глаз) | 65 (65) | 38 (38) | 27 (27) |
| Возраст, годы* | 71,7±7,5 (52—88) | 71,0±7,5 (52—88) | 72,8±7,5 (60—85) |
| Пол, ж/м | 56/9 | 34/4 | 22/5 |
| Длина ПЗО, мм* | 24,21±1,81 (21,91—29,76) | 24,17±1,89 (22,03—29,76) | 24,27±1,74 (21,91—28,51) |
| Число пациентов (глаз) с длиной ПЗО >26,0 мм | 10 (10) | 6 (6) | 4 (4) |
Примечание. ПЗО — переднезадняя ось глаза. Статистически значимых различий между сравниваемыми группами тракционных и дегенеративных ЛМР не выявлено. * — данные представлены в виде M±σ (min—max).
При анализе динамики данных ОКТ пациентов с дегенеративными ЛМР было выявлено достоверное увеличение максимального размера дефекта в слоях сетчатки и его углубление, а также появление или увеличение дефектов ЭЗ, что и было предложено считать критериями прогрессирования дегенеративных ЛМР (учитывая сложность измерения дефектов ЭЗ, их увеличение могло быть четко установлено только при одновременном увеличении их протяженности и числа сканов, на которых они выявляются). Выраженное истончение (уменьшение минимальной остаточной толщины) сетчатки рассматривалось как дополнительный (условный) критерий прогрессирования, которое, очевидно, имело место в прошлом.
У пациентов с тракционными ЛМР изменения центральной зоны сетчатки носили в основном иной характер. Достоверным было только увеличение максимального размера расщепления в слоях сетчатки, в связи с чем данный критерий был использован для оценки прогрессирования тракционных ЛМР. Было обнаружено недостоверное, но выраженное у ряда пациентов увеличение средней толщины сетчатки в центральных ее отделах, в частности в центральной (фовеальной) зоне, что также могло рассматриваться в качестве критерия прогрессирования.
Для количественной оценки критериев прогрессирования по аналогии с ОКТ было предложено выделять выраженные (условно — патологические) изменения, обозначаемые на ОКТ красным цветом (в зависимости от направления изменений соответствуют значениям меньше 1-го или больше 99-го перцентиля) и умеренные (пограничные) изменения, обозначаемые желтым (между 1-м и 5-м или 95-м и 99-м перцентилями) [21]. Учитывая различия сроков наблюдения, все изменения показателей следует пересчитывать на 1 год.
Суммарные данные о количественных критериях прогрессирования при разных типах ЛМР и числе глаз, отвечающих соответствующим критериям, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Критерии прогрессирования ЛМР (в пересчете на 1 год) и число глаз (n), отвечающих соответствующим критериям
| Наблюдаемые изменения или их результаты | Me (Q1; Q3) | Критерии прогрессирования | |
| умеренного (95—99-й процентили)* | выраженного (>99 процентиля)* | ||
| Тракционные ЛМР | |||
| Увеличение максимального размера расщепления в слоях сетчатки, мкм/n | 88 (48; 249)** | 680—1464 1 | ≥1465 1 |
| Увеличение средней толщины сетчатки в центральной зоне, мкм/n | 0 (–6; 18) | 100—205 1 | ≥206 1 |
| Всего глаз (n)/из них по обоим признакам | 2/0 | 2/0 | |
| Дегенеративные ЛМР | |||
| Увеличение максимального размера дефекта в слоях сетчатки, мкм/n | 64 (27; 112)** | 191—242 1 | ≥243 1 |
| Уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки, мкм/n | 8 (4; 16)** | 33—116 1 | ≥117 1 |
| Ее конечная величина, мкм/n | 115 (99; 133) | 68—84 0 | ≤67 1 |
| Увеличение дефектов эллипсоидной зоны: | |||
| по протяженности, мкм | 16 (0; 67)** | 177—183 | ≥184 |
| по числу сканов | 0 (0; 1)** | 3,5—3,79 | ≥3,8 |
| n (по обоим признакам) | 1 | 1 | |
| Всего глаз (n)/из них по нескольким признакам | 2/1 | 4/0 | |
Примечания. * — для конечной величины минимальной остаточной толщины сетчатки: 1—5-й процентили, <1-го процентиля; ** — изменения достоверны (p<0,01).
Как следует из табл. 2, выраженное, согласно предложенным критериям, прогрессирование имело место у 6 (9,2%) из 65 пациентов, в том числе у 2 (5,3%) из 38 с тракционными и 4 (14,8%) из 27 с дегенеративными ЛМР. Всех таких пациентов следовало рассматривать в качестве кандидатов на хирургическое лечение, с учетом, естественно, зрительных функций, жалоб и настроя пациентов, состояния парных глаз и пр. Умеренное прогрессирование было выявлено у 2 (5,3%) пациентов с тракционными и 2 (7,4%) с дегенеративными ЛМР.
Фактически дали согласие и были успешно прооперированы 8 больных с ЛМР. Из них у двух отмечалась динамика соответственно критериям прогрессирования тракционных ЛМР, определенным в данном исследовании, у одного пациента — выраженная, у другого — умеренная. У шести оперированных больных (пяти с тракционными и одного с дегенеративным ЛМР) признаков прогрессирования не отмечено, а основную роль в определении показаний к операции сыграли жалобы на метаморфопсии. В связи с отказом от хирургического лечения другие пациенты с выраженным прогрессированием ЛМР продолжают диспансерное наблюдение, которое также было рекомендовано всем пациентам с умеренной выраженностью прогрессирования.
Следует особо остановиться на больных, не включенных в группы для расчета критериев прогрессирования, у которых отмечался переход в сквозной МР. В одном из этих случаев изначально был выявлен дегенеративный ЛМР и пролиферативная ЭРМ. Во втором случае у пациентки преобладающей была картина типичного тракционного ЛМР (выраженное расщепление на уровне внутреннего ядерного — наружного плексиформного слоев), что позволило рассматривать этот случай именно как ЛМР. Однако в отличие от всех ЛМР, анализируемых в настоящей работе, одновременно определялась витреомакулярная тракция и на одном скане — минимальная приподнятость нейроэпителия, что формально является признаками 1b стадии сквозного МР по классификации J. Gass [22]. В обоих случаях изначально определялись дефекты ЭЗ, а при повторном обращении был диагностирован сквозной МР.
Обсуждение
К настоящему времени технология витреоретинальных вмешательств при ЛМР достаточно отработана и позволяет получать стабильно высокие результаты в руках опытных специалистов. В то же время определение показаний к хирургическому лечению ЛМР остается предметом дискуссий [6—12], в том числе в связи с различными мнениями относительно возможности прогрессирования ЛМР. Именно этим обусловлен интерес к естественному течению ЛМР, что стало предметом изучения в целом ряде работ [13—20]. Были получены весьма разноречивые результаты. Некоторые исследователи отмечали отсутствие динамики ЛМР и рекомендовали наблюдение в течение длительного периода времени [13, 14]. В других работах было выявлено прогрессирование ЛМР в 20—52% случаев [15—19] вплоть до перехода в сквозной МР [1, 14, 15, 18—20]. Подход к определению наиболее важных для оценки прогрессирования параметров ЛМР по данным ОКТ зачастую не совпадал. Такими критериями ряд авторов считали диаметр ЛМР и остаточную минимальную толщину сетчатки [13, 14, 16]. Однако количественная характеристика этих параметров обычно ограничивалась оценкой динамики усредненных значений в группах пациентов [13, 14, 16, 17]. В отношении индивидуальных критериев прогрессирования мнения исследователей существенно различались. Так, например, H. Chung и соавт. [16] критерием прогрессирования по остаточной толщине сетчатки считали ее уменьшение более чем на 10 мкм, R. dell’Omo и соавт. [18] — на 20 мкм. При оценке увеличения максимального размера ЛМР C.E. Pang и соавт. [15] и R. dell’Omo и соавт. [18] ориентировались на превышение порога в 50 мкм. Однако все указанные критерии были в большой мере субъективными.
Предложенный в настоящей работе подход к оценке показателей по аналогии с ОКТ, базирующийся на процентилях нормального распределения, а также учитывающий скорость изменений, позволил выработать статистически обоснованные критерии прогрессирования ЛМР. Еще одним достоинством предложенных критериев является их дифференцированность в зависимости от типа ЛМР. До выделения дегенеративных и тракционных ЛМР при изучении их естественного течения пациентов либо не разделяли на группы, либо делили по типу сопутствующей ЭРМ [13—16]. В двухлетнем исследовании E. Zampedri и соавт. [17], проводимом с участием 175 пациентов, была использована собственная классификация, в которой дегенеративные и тракционные ЛМР относятся к одной группе, что не дает четкого представления об особенностях прогрессирования каждого типа ЛМР.
С переходом на спектральную ОКТ, обеспечившую возможность более детальной оценки состояния наружных слоев сетчатки, исследователи стали учитывать наличие или отсутствие дефектов ЭЗ [14—20]. E. Zampedri и соавт. [17] отслеживали также состояние наружной пограничной мембраны. Однако количественной оценки указанных структур не проводили.
Полученные в настоящем исследовании результаты (отсутствие значимой динамики в 84,6% случаев ЛМР) соотносятся с данными более ранних исследований, в которых стабильность ЛМР составляла до 80% случаев [13—15].
Самым неблагоприятным вариантом течения ЛМР является переход в сквозной МР, что в настоящем исследовании имело место в двух случаях (1,9% из 103 выявленных пациентов с ЛМР). Истинную частоту такого перехода определить весьма затруднительно. Так, например, вследствие сложностей самодиагностики часть пациентов могут обращаться к врачу уже на этапе сформировавшегося МР. Данное предположение подтверждается обнаружением пролиферативных ЭРМ при сквозных МР, что указывает на возможность образования таких МР из дегенеративных ЛМР, для которых пролиферативные ЭРМ наиболее типичны [23].
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Ввиду его ретроспективного характера различались сроки наблюдения за пациентами, не во всех случаях могла быть получена исчерпывающая информация о причинах отказа от операции и пр. Измерения части ОКТ-параметров производились вручную, что определяет субъективность полученных данных; отчасти ее снижали путем повторения измерений вторым независимым исследователем.
Определенная в работе частота прогрессирования ЛМР во многом условна. Истинная частота может быть выше, так как часть пациентов с наиболее выраженными ЛМР оперируют вскоре после первичного обращения. С другой стороны, частота прогрессирования ЛМР, вероятно, существенно ниже, поскольку в высококвалифицированные офтальмологические учреждения обращаются преимущественно пациенты с выраженными изменениями сетчатки и зрительными нарушениями, в то время как легкие формы ЛМР могут наблюдаться по месту жительства или оставаться недиагностированными. Для более точной оценки частоты прогрессирования ЛМР необходимы специальные многолетние наблюдения за всеми вновь выявленными пациентами.
Заключение
Таким образом, одним из вариантов естественного течения ЛМР может быть прогрессирование вплоть до перехода в сквозной МР. Предложенные статистически обоснованные критерии позволяют выявить опасное прогрессирование ЛМР, которое должно учитываться при определении тактики лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.Ш., Д.Ш.
Сбор и обработка материала: А.Ш., О.В, П.Ш.
Статистическая обработка: А.Ш., О.В.
Написание текста: А.Ш., О.В.
Редактирование: А.Ш., Д.Ш.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<