Наследственные заболевания сетчатки (НЗС) — одна из причин необратимого снижения зрения и инвалидности [1]. К наиболее распространенным НЗС относятся болезнь Штаргардта (БШ), палочко-колбочковая дистрофия (ПКД) и пигментная абиотрофия (ПА), связанные с нарушением функции ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов (ФР) [2, 3].
РПЭ выполняет ряд важных функций, благодаря которым сетчатка правильно функционирует и обеспечивает зрительный процесс. Одной из основных функций РПЭ является фагоцитоз наружных сегментов ФР. Учитывая, что важным звеном в патогенезе НЗС является дегенерация РПЭ, в настоящее время разрабатывается терапия различными видами стволовых клеток, направленная на регенерацию РПЭ, а также различные технологии их введения [4]. В то же время важно понимать особенности и степень повреждения РПЭ и фоторецепторов при различных наследственных дистрофиях сетчатки.
Для своевременной диагностики, оценки тяжести заболевания и лечения пациентов с НЗС выделяют несколько специальных методов исследования: спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ), аутофлюоресценцию (АФ), компьютерную периметрию (КП). Однако для уточнения функционального состояния РПЭ и ФР незаменимыми остаются электрофизиологические методы исследования, к которым относятся электроретинография (ЭРГ) и электроокулография (ЭОГ) [5, 6].
Цель исследования — оценить взаимосвязь морфологических и функциональных параметров РПЭ и ФР при НЗС.
Материал и методы
В исследование включено 52 пациента (104 глаза) в возрасте от 15 до 71 года (41,8±15,8 года, 25 мужчин, 27 женщин), из них 23 человека с БШ, 19 — с ПКД, 10 — с ПА. В контрольную группу набраны здоровые добровольцы для проведения ОКТ (17 человек, 33 глаза), ЭОГ (8 человек, 16 глаз), гЭРГ (17 человек, 34 глаза). Пациенты однородны по возрасту (критерий Колмогорова—Смирнова, p>0,1).
Протокол исследования включал стандартные офтальмологические методы, статическую и кинетическую периметрию в пределах 60° поля зрения (программа macula examination, Octopus 900, Interzeag AG, Швейцария), спектральную ОКТ сетчатки (томограф RTVue-100, Optovue, США), коротковолновую АФ (Heidelberg Engineering GmbH, Германия), регистрацию максимальной гЭРГ, ЭОГ (ЕР-1000 Multifocal Tomey, Япония). По аутофлюоресцентной картине глазного дна с помощью специального программного обеспечения прибора оценивали горизонтальный и вертикальный размеры атрофического очага, соответствующего атрофии РПЭ (зоны абсолютной гипофлюоресценции). Измерения проводили строго через центр центральной ямки сетчатки (fovea centralis, фовеа). При наличии вокруг атрофического очага зоны частичной атрофии (зоны частичной гипоаутофлюоресценции) производили второй, максимальный замер повреждения РПЭ.
Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программы Statistica 6.0. Статистический анализ результатов выполняли с использованием непараметрической статистики (дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса, критерий Манна—Уитни, корреляционный анализ по Спирмену). Для характеристики рядов данных рассчитывали медиану, среднее значение, стандартное отклонение, нижний и верхний квартили.
Результаты и обсуждение
Общая характеристика пациентов с НЗС представлена в табл. 1. Пациенты с БШ разделены на три группы в зависимости от типа поражения РПЭ по данным коротковолновой АФ: I группа (5 пациентов/10 глаз) — I тип — атрофия РПЭ в центральной зоне; II группа (9 пациентов/18 глаз) — II тип — атрофия РПЭ в пределах сосудистых аркад с пара- и перифовеальными очагами; III группа (9 пациентов/18 глаз) — III тип — атрофия РПЭ в центральной и периферической зоне. В IV группу вошли больные (19 пациентов/38 глаз) с ПКД, в V группу — больные (10 пациентов/20 глаз) с ПА.
Таблица 1. Характеристика пациентов и показатели функций зрения у пациентов с болезнью Штаргардта (I—III тип), палочко-колбочковой дистрофией и пигментной абиотрофией
| НЗС (количество пациентов/глаз) | Дебют заболевания, возраст, годы* | Длительность заболевания, годы* | Острота зрения** | Показатели периметрии* | |
| MD, дБ | MS, дБ | ||||
| I группа, БШ I тип (5/10) | 16 (15/20) | 5 (3/9) | 0,3±0,13 | 6,8 (5,6/9,2) | 23,9 (21,1/25,1) |
| II группа, БШ II тип (9/18) | 29 (11/36) | 12 (9/19) | 0,2±0,18 | 16,6 (9,1/19,9) | 13,9 (10,6/20,8) |
| III группа, БШ III тип (9/18) | 15 (8/26) | 12 (10/15) | 0,1±0,13 | 13,6 (9,1/25,0) | 16,8 (5,0/21,3) |
| IV группа, ПКД*** (19/38) | 37 (24/55) | 7,5 (5/15) | 0,5±0,34 | 12,9 (6,1/21,2) | 16,6 (7,5/22,1) |
| V группа, ПА*** (10/20) | 28 (16/35) | 15 (5/23) | 0,5±0,26 | 19,4 (15,7/22,6) | 8,6 (5,0/11,9) |
| p, критерий Краскела—Уоллиса | — | — | pIII—IV<0,0006 pIII—V<0,001 | pI—V<0,005 | pI—V<0,0005 pIV—V<0,049 |
Примечание. * — медиана (нижний/верхний квартили); ** — среднее значение ± стандартное отклонение; *** — в таблице не учтены показатели статической компьютерной периметрии одного пациента с ПКД и трех пациентов с ПА в связи с невозможностью проведения исследования из-за выраженного концентрического сужения полей зрения. НЗС — наследственные заболевания сетчатки; ПКД — палочко-колбочковая дистрофия; ПА — пигментная абиотрофия; БШ — болезнь Штаргардта.
В целом следует отметить, что, в отсутствие разницы между пациентами групп по дебюту и длительности заболевания, у пациентов с ПКД и ПА относительно сохранна острота зрения, существенно изменены показатели периметрии за счет преимущественного повреждения палочкового аппарата.
ЭОГ регистрирует постоянный потенциал глаза, который отражает непрерывно протекающие в сетчатке обменные процессы и оценивает функцию РПЭ в его взаимодействии с фоторецепторами, как палочками, так и колбочками. ЭОГ выполнена 52 пациентам (104 глаза). При сравнении всех групп (дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса) выявлено, что у пациентов с БШ I типа, имевших локальные повреждения РПЭ, не было статистически значимых различий с показателями ЭОГ у пациентов контрольной группы (табл. 2.). Однако при попарном сравнении этих групп (критерий Манна—Уитни) обнаружено снижение показателя базового потенциала (p<0,01), а также увеличение латентности темнового спада (p<0,02) («запаздывающая» ЭОГ) у пациентов группы БШ I типа, что свидетельствует о нарушении работы комплекса ФР/РПЭ.
Таблица 2. Показатели электроокулографии у пациентов с болезнью Штаргардта (I—III тип), палочко-колбочковой дистрофией, пигментной абиотрофией и у пациентов контрольной группы
| Группа по НЗС (количество пациентов/глаз) | Базовый потенциал, mV | Потенциал темнового спада, mV | Латентность темнового спада, min | Потенциал светового подъема, mV | Латентность светового подъема, min | КА |
| I группа, БШ I тип (5/10) | 0,32 (0,21/0,37) | 0,24 (0,14/0,30) | 10,0 (8,80/10,80) | 0,60 (0,37/0,88) | 22,2 (21,90/22,40) | 299,5 (222/379) |
| II группа, БШ II тип (9/18) | 0,27 (0,14/0,40) | 0,14 (0,10/0,31) | 10,65 (9,80/12,50) | 0,40 (0,35/0,60) | 24,6 (23,7/25,3) | 277 (179/320) |
| III группа, БШ III тип (6/12) | 0,25 (0,17/0,29) | 0,13 (0,10/0,14) | 11,05 (9,85/14,40) | 0,35 (0,24/0,43) | 25,2 (23,10/25,75) | 243 (183/357) |
| IV группа, ПКД (14/28) | 0,28 (0,22/0,33) | 0,24 (0,19/0,31) | 11,5 (9,90/13,15) | 0,45 (0,32/0,59) | 24,55 (23,25/26,25) | 187 (143/258) |
| V группа, ПА (10/20) | 0,17 (0,13/0,23) | Темновой спад и световой подъем ЭОГ отсутствуют у всех пациентов | ||||
| Контрольная группа (8/16) | 0,47 (0,36/0,56) | 0,28 (0,23/0,34) | 8,5 (8,3/9,5) | 0,77 (0,66/0,93) | 23,15 (22,7/24,1) | 263 (249/271) |
| p | pконтр—II<0,02 pконтр—III<0,0004 pконтр—IV<0,01 pконтр—V<0,00000 pI—V<0,008 pIV—V<0,002 | pконтр—II<0,04 pконтр—III<0,0002 pIII—IV<0,003 | pконтр—II<p<0,007 pконтр—III<0,003 pконтр—IV<0,00002 | pконтр—II<0,003 pконтр—III<0,000005 pконтр—IV<0,0009 | pконтр—II<0,02 pI—II<0,00007 pI—III<0,004 pI—IV<0,0002 | pI—IV<0,005 pII—IV<0,03 |
Примечание. НЗС — наследственные заболевания сетчатки; ПКД — палочко-колбочковая дистрофия; ПА — пигментная абиотрофия; БШ — болезнь Штаргардта; ЭОГ — электроокулография; КА — коэффициент Ардена.
При сравнении данных исследуемых контрольной группы и пациентов с БШ II—III типа, ПКД и ПА отмечено нарастание различий показателей ЭОГ (снижение амплитуды базового, темнового и светового потенциалов, увеличение латентности темнового спада и светового подъема) по мере увеличения площади и глубины повреждения РПЭ. Выявлено статистически значимое различие значений базового потенциала между контрольной и II —V группами пациентов, а также его межгрупповые различия в парах I—V, II—V, I —V групп. Статистически значимыми оказались и различия между I и II—IV группами по показателям латентности светового подъема (p<0,004—0,00007), между III и IV группой — по амплитуде потенциала темнового спада (p<0,003), между I и IV, II и IV группами — по коэффициенту Ардена (p<0,005 и p<0,03 соответственно).
У 3 пациентов с БШ III типа зарегистрирована «плоская» (в виде изолинии) ЭОГ с недифференцированным темновым спадом и световым подъемом.
У пациентов IV группы (ПКД), отличающихся значительным полиморфизмом клинической картины, данные ЭОГ также варьировали, однако в большинстве случаев отмечено значительное снижение темнового и светового потенциалов, снижение КА. ЭОГ имела вид изолинии у 5 больных этой группы. Наиболее грубые изменения параметров ЭОГ зарегистрированы у пациентов V группы (ПА): у всех пациентов на фоне резкого снижения базового потенциала практически отсутствовали темновой спад и световой подъем постоянного потенциала глаза. Полученные нами результаты ЭОГ согласуются с данными ряда авторов, проводивших электрофизиологические исследования у пациентов с НЗС [7, 8].
Полученные данные свидетельствует о тесной взаимосвязи функциональных нарушений комплекса ФР/РПЭ со степенью и площадью его морфологических повреждений.
У 16 пациентов (32 глаза) с центральным повреждением РПЭ, размер которого можно было измерить (рис. 1), выявлена корреляция между размерами потери РПЭ и латентностью (K=0,49—0,57, p<0,05) и амплитудой светового подъема (K=(–)0,3—0,63, p<0,05) ЭОГ. Невысокие корреляционные коэффициенты свидетельствуют, по-видимому, о большей площади поражения РПЭ, нежели это можно визуализировать с помощью АФ и офтальмоскопии.
Рис. 1. Аутофлюоресцентная картина атрофического очага ретинального пигментного эпителия с измерениями.
На основании данных АФ все пациенты распределены на шесть групп в зависимости от глубины и распространенности атрофии РПЭ:
1-я группа — 6 пациентов (12 глаз) с локализованной атрофией РПЭ в центральной зоне; 2-я группа — 11 пациентов (22 глаза) с полной/неполной атрофией РПЭ в пределах сосудистых аркад и локализованными пара- и перифовеальными гипо- и гипераутофлюоресцентными пятнами; 3-я группа — 10 пациентов (20 глаз) с распространенной атрофией РПЭ в центральных и периферических отделах; 4-я группа — 13 пациентов (26 глаз) с атрофическими изменениями на периферии глазного дна и гипераутофлюоресцентным кольцом в парамакулярной области; 5-я группа — 7 пациентов (14 глаз) со сливающимися крупноочаговыми атрофическими изменениями; 6-я группа — 5 пациентов (10 глаз) — глазное дно без очаговых изменений (рис. 2).
Рис. 2. Аутофлюоресцентная картина глазного дна.
а — локализованная атрофия ретинального пигментного эпителия в центральной зоне; б — полная/неполная атрофия ретинального пигментного эпителия в пределах сосудистых аркад и локализованные пара- и перифовеальные гипо- и гипераутофлюоресцентные пятна; в — распространенная атрофия ретинального пигментного эпителия в центральных и периферических отделах; г — атрофические изменения на периферии глазного дна и гипераутофлюоресцентное кольцо в парамакулярной области; д — сливающиеся крупноочаговые атрофические изменения; е — глазное дно без очаговых изменений.
Следует отметить, что при АФ в некоторых случаях обнаруживаются изменения, не выявляемые при офтальмоскопии. Это доказывает, что АФ — информативный уточняющий метод исследования, необходимый при НЗС [9] (рис. 3). В то же время у 5 пациентов (10 глаз) с ПКД ни при офтальмоскопии, ни при АФ не выявлено никаких отклонений от нормы (табл. 3, см. рис. 2, е). Ряд авторов также указывают на отсутствие офтальмоскопических и АФ изменений у пациентов с различными НЗС, что затрудняет раннюю дифференциальную диагностику [10—12]. Этот факт подчеркивает необходимость применения при диагностике НЗС не только визуализирующих, но и функциональных методов исследования.
Рис. 3. Фотография глазного дна (1), аутофлюоресцентная картина (2) у пациента с палочко-колбочковой дистрофией (а) и болезнью Штаргардта (б).
а1 — очаг атрофии в парамакулярной области; а2 — гипоаутофлюоресцентные очаги в парамакулярной области и на средней периферии; б1 — участки атрофии слоев сетчатки в центральной зоне; б2 — гипер- и гипоаутофлюоресцентные очаги по всему глазному дну.
Таблица 3. Соответствие наследственных заболеваний сетчатки группе по атрофии ретинального пигментного эпителия
| Группа по НЗС (количество пациентов/глаз) | Группа по атрофии РПЭ | Всего глаз | |||||
| 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | 4-я группа | 5-я группа | 6-я группа | ||
| I группа, БШ I тип (5/10) | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 |
| II группа, БШ II тип (9/18) | 0 | 18 | 0 | 0 | 0 | 0 | 18 |
| III группа, БШ III тип (9/18) | 0 | 0 | 18 | 0 | 0 | 0 | 18 |
| IV группа, ПКД (19/38) | 2 | 4 | 2 | 14 | 6 | 10 | 38 |
| V группа, ПА (10/20) | 0 | 0 | 0 | 12 | 8 | 0 | 20 |
| Всего глаз | 12 | 22 | 20 | 26 | 14 | 10 | 104 |
Примечание. НЗС — наследственные заболевания сетчатки; ПКД — палочко-колбочковая дистрофия; ПА — пигментная абиотрофия; БШ — болезнь Штаргардта.
В табл. 3 видно, что БШ I—III типов соответствуют клинической картине АФ, представленной на рис. 2, а—в. При ПКД наблюдали все паттерны изменения РПЭ, однако 4-й паттерн — чаще. При ПА отмечены только 4-й и 5-й паттерн изменения РПЭ.
При анализе данных ЭОГ в группах, образованных в соответствии со степенью повреждения РПЭ, оказалось, что «плоская» ЭОГ с недифференцируемыми темновым минимумом и световым максимумом регистрировались у 3 пациентов 3-й группы, 8 пациентов 4-й группы, у 6 пациентов 5-й группы и 1 пациента 6-й группы (табл. 4). Данные этих пациентов не могли быть включены в статистические расчеты, что, несомненно, повлияло на показатели статистической значимости различий между группами. При сравнении показателей ЭОГ во 2—4-й, 6-й и контрольной группах, а также между этими группами отмечено нарастание различий в связи с выраженностью морфологических изменений РПЭ. Не выявлены различия между контрольной и 1-й группами с локальными повреждениями РПЭ. Тем не менее при попарном сравнении этих групп обнаружена статистически значимая разница по всем показателям (p<0,01—0,003), кроме латентности светового подъема и коэффициента Ардена.
Таблица 4. Показатели электроокулографии у пациентов с болезнью Штаргардта, палочко-колбочковой дистрофией и игментной абиотрофией в группах по повреждению ретинального пигментного эпителия и у пациентов контрольной группы
| Группа по повреждению РПЭ, количество пациентов/глаз | «Плоская» ЭОГ, количество пациентов/глаз | Базовый потенциал, mV | Потенциал темнового спада, mV | Латентность темнового спада, min | Потенциал светового подъема, mV | Латентность светового подъема, min | Коэффициент Ардена |
| 1-я группа (6/12) | 0 | 0,27 (0,22/0,36) | 0,21 (0,15/0,27) | 9,75 (8,90/10,55) | 0,54 (0,37/0,80) | 22,40 (21,95/23,15) | 284,5 (247,0/376,0) |
| 2-я группа (11/22) | 0 | 0,27 (0,14/0,44) | 0,13 (0,10/0,34) | 11,35 (10,00/12,70) | 0,39 (0,33/0,60) | 25,05 (24,20/26,30) | 265,0 (191,0/308,0) |
| 3-я группа (10/20) | 3/6 | 0,25 (0,17/0,30) | 0,13 (0,10/0,15) | 11,35 (9,90/14,50) | 0,38 (0,24/0,44) | 24,85 (23,30/25,70) | 236,0 (169,0/343,0) |
| 4-я группа (13/26) | 8/16 | 0,19 (0,16/0,26) | 0,21 (0,20/0,26) | 9,90 (9,80/11,60) | 0,31 (0,29/0,42) | 24,05 (23,10/25,20) | 144,0 (124,0/172,0) |
| 5-я группа* (7/14) | 6/12 | 0,3 0,26 | 0,3 0,25 | 10,5 11,2 | 0,38 0,35 | 22 22,3 | 128 143 |
| 6-я группа (5/10) | 1/2 | 0,30 (0,28/0,33) | 0,23 (0,17/0,27) | 12,0 (10,7/12,8) | 0,52 (0,46/0,71) | 24,40 (23,30/25,40) | 256,0 (215,0/274,0) |
| Контрольная группа (8/16) | 0 | 0,46 (0,35/0,55) | 0,28 (0,22/0,34) | 8,50 (8,30/9,50) | 0,77 (0,65/0,93) | 23,1 (22,70/24,10) | 262,5 (249,0/271,0) |
| p | — | pконтр—2=0,02 pконтр—3=0,008 pконтр—4=0,000002 | pконтр—3=0,004 | pконтр—2=0,0004 pконтр—3=0,0003 pконтр—6=0,002 | pконтр—2=0,004 pконтр—3=0,0001 pконтр—4= 0,0001 | pконтр—2=0,002 p1—2=0,0004 | pконтр—4=0,002 p1—4=0,00005 p2—4=0,001 p4—6=0,02 |
Примечание. * — показатели данной группы не входили в статистический анализ. ПКД — палочко-колбочковая дистрофия; ПА — пигментная абиотрофия; БШ — болезнь Штаргардта; РПЭ — ретинальный пигментный эпителий; ЭОГ — электроокулография.
Наиболее существенные различия при сравнении с контрольной группой получены при анализе показателей латентности темнового спада и амплитуды светового подъема (p<0,002—0,0001). Выявлены различия между 1-й и 2-й группами в значениях латентности светового подъема ЭОГ (p<0,0004), между 1-й и 4-й группами (p<0,00005), 2-й и 4-й группами (p<0,001) и 4-й и 6-й группами (p<0,02) в величине коэффициента Ардена.
Всем пациентам проведена гЭРГ (табл. 5). При анализе данных выявлено, что гЭРГ не регистрировалась у 1 пациента с БШ III типа, у 3 — с ПКД и у всех 10 пациентов с ПА.
Таблица 5. Показатели биоэлектрической активности сетчатки по данным ганцфельд электроретинографии у пациентов с наследственными заболеваниями сетчатки и у пациентов контрольной группы
| Группы по НЗС, количество пациентов/глаз | Количество глаз с нерегистрируемой гЭРГ | Латентность α-волны (мс) | Амплитуда α-волны (мкВ) | Латентность β-волны (мс) | Амплитуда β-волны (мкВ) |
| I группа, БШ I тип (5/10) | 0 | 24,0 (23,0/24,5) | 39,7 (35,5/63,4) | 42,1 (40,0/44,5) | 116,2 (97,8/166,6) |
| II группа, БШ II тип (9/18) | 0 | 24,0 (23,0/25,5) | 53,6 (33,0/61,4) | 43,5 (42,5/47,5) | 119,3 (93,9/138,5) |
| III группа, БШ III тип (9/18) | 2 | 24,5 (23,8/25,3) | 27,8 (23,5/50,0) | 43,5 (40,5/45,0) | 94,4 (78,2/130,3) |
| IV группа, ПКД (14/28) | 6 | 24,8 (22,5/27,0) | 18,7 (11,4/35,6) | 45,3 (42,4/52,0) | 59,8 (30,5/133,0) |
| V группа, ПА (10/20) | 20 | — | — | — | — |
| Контрольная группа | — | 22,3 (21,6/23,0) | 101,2 (81,3/120) | 42 (41,5/42,3) | 215,7 (170,1/216,5) |
| p | — | pконтр—I=0,05 pконтр—II=0,0007 pконтр—III=0,0002 pконтр—IV=0,000008 | pконтр—I=0,02 pконтр—II=0,002 pконтр—III=0,000006 pконтр—IV=0,000000 pII—IV=0,01 | pконтр—IV=0,0008 | pконтр—II=0,0007 pконтр—III=,00004 pконтр—IV=0,000000 |
Примечание. НЗС — наследственные заболевания сетчатки; ПКД — палочко-колбочковая дистрофия; ПА — пигментная абиотрофия; БШ — болезнь Штаргардта; гЭРГ — ганцфельд электроретинография.
При анализе показателей ЭРГ по мере увеличения выраженности изменений ФР отмечено нарастание различий в 1-й—4-й и контрольной группах в показателях латентности и амплитуды α-волны (p<0,05—0,000008) и во 2—4-й группах — в амплитуде β-волны (p<0,0007—0,000000). Выявлено различие между 2-й и 4-й группами в амплитуде α-волны (p<0,01).
Следует отметить, что даже у пациентов с БШ I типа с небольшим повреждением эллипсоидной зоны обнаружены статистически значимые различия параметров ЭОГ и гЭРГ по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы.
По данным ОКТ исследования выделено 5 типов изменения эллипсоидной зоны: 1-й — потеря эллипсоидной зоны в макулярной зоне и сохранение эллипсоидной зоны на всем остальном протяжении ОКТ среза сетчатки (20 глаз); 2-й — потеря эллипсоидной зоны в макулярной области с распространением дезорганизации эллипсоидной зоны на всем остальном протяжении ОКТ среза сетчатки (30 глаз); 3-й — распространенная потеря эллипсоидной зоны на всем протяжении ОКТ среза сетчатки (26 глаз); 4-й — сохранение макулярной зоны, потеря эллипсоидной зоны по обе стороны от нее (24 глаза); 5-й — ОКТ срез без изменений (4 глаза) (рис. 4).
Рис. 4. Срезы сетчатки при оптической когерентной томографии у пациентов с болезнью Штаргардта, палочко-колбочковой дистрофией и пигментной абиотрофией.
а — отсутствие эллипсоидной зоны в макулярной области с сохранением ее на всем остальном протяжении оптического когерентного томографического среза сетчатки; б — отсутствие эллипсоидной зоны в макулярной области с ее дезорганизацией на всем остальном протяжении оптического когерентного томографического среза сетчатки; в — распространенная потеря эллипсоидной зоны на всем протяжении оптического когерентного томографического среза сетчатки; г — сохранение макулярной зоны, потеря эллипсоидной зоны по обе стороны от нее; д — оптическая когерентная томограмма без изменений.
Выявленные ОКТ изменения при различных НЗС представлены в табл. 6. И если потеря эллипсоидной зоны при БШ I—III типа закономерна и соответствует преимущественно 1—3-му типам, при ПА — 3—4-му типам, то при ПКД могут быть выявлены все 5 типов повреждения эллипсоидной зоны.
Таблица 6. Распределение пациентов с наследственными заболеваниями сетчатки в зависимости от электроокулографической, электроретинографической регистрации и потери эллипсоидной зоны
| Группа по НЗС | Регистрация ЭОГ и ЭРГ*, количество глаз | Потеря эллипсоидной зоны, количество глаз | Всего глаз | |||||||
| ЭОГ+ ЭРГ+ | ЭОГ (–) ЭРГ + | ЭОГ+ ЭРГ(–) | ЭОГ (–) ЭРГ (–) | 1-й тип | 2-й тип | 3-й тип | 4-й тип | 5-й тип | ||
| I группа, БШ I тип | 10 | — | — | — | 8 | 2 | — | — | — | 10 |
| II группа, БШ II тип | 18 | — | — | — | 6 | 12 | — | — | — | 18 |
| III группа, БШ III тип | 10 | — | — | — | — | 8 | 2 | — | — | 18 |
| — | 6 | — | — | — | 4 | 2 | — | — | ||
| — | — | — | 2 | — | 2 | — | — | — | ||
| IV группа, ПКД | 28 | — | — | — | 6 | 2 | 8 | 10 | 2 | 38 |
| — | 4 | — | — | — | — | 2 | 2 | — | ||
| — | — | — | 6 | — | — | 2 | 2 | 2 | ||
| V группа, ПА | — | — | — | 20 | — | — | 10 | 10 | — | 20 |
| Всего глаз | 66 | 10 | 0 | 28 | 20 | 30 | 26 | 24 | 4 | 104 |
Примечание. *ЭОГ+ — регистрируется; ЭОГ(–) — не регистрируется; ЭРГ+ — регистрируется, ЭРГ(–) — не регистрируется. НЗС — наследственные заболевания сетчатки; ПКД — палочко-колбочковая дистрофия; ПА — пигментная абиотрофия; БШ — болезнь Штаргардта.
В группах БШ и ПКД, в которых в большинстве случаев регистрируется гЭРГ и ЭОГ, потеря эллипсоидной зоны коррелирует c амплитудой α- и β-волны (K=(–)0,72—0,77, p<0,005), латентностью β-волны гЭРГ (K=0,53, p<0,005) и КА ЭОГ (K=(–)0,71, p<0,005).
У некоторых пациентов отмечено несоответствие небольшого дефекта эллипсоидной зоны и РПЭ значительным поражениям поля зрения и нарушениям показателей ЭОГ и гЭРГ, что свидетельствует о выраженном нарушении функций ФР/РПЭ при их относительно сохранной структуре. В табл. 6 показано, что у 14 пациентов (все 10 больных с ПА, 3 из группы ПКД и 1 — из группы БШ III типа), у которых не регистрировалась гЭРГ, также не дифференцировались темновой спад и световой подъем ЭОГ. У 3 пациентов из группы БШ III типа и у 2 из группы ПКД регистрировалась «плоская» ЭОГ, но удалось зарегистрировать так называемую угасающую гЭРГ с резко сниженными амплитудами основных волн. Такие электрофизиологические показатели свидетельствуют о патологических изменениях РПЭ и ФР, в ряде случаев более выраженных и распространенных, чем это показывают методы визуализации. Видимо, этим объясняются невысокие коэффициенты корреляции остроты зрения с повреждением РПЭ (K=(–)0,51, p<0,05), показателя световой чувствительности с потерей эллипсоидной зоны (K=(–)0,38, p<0,05) и РПЭ (K=(–)0,51, p<0,05).
В целом полученные результаты отражают разнообразие фенотипических проявлений НЗС и различную вовлеченность в патологический процесс клеточных элементов, генерирующих постоянный (ЭОГ) и вызванный (ЭРГ) потенциалы сетчатки.
Заключение
1. Многообразие форм наследственных заболеваний сетчатки обусловливает в ряде случаев сложность диагностики и прогнозирования течения заболевания.
2. Применение современных морфологических (оптическая когерентная томография, аутофлюоресценция) и функциональных (компьютерная периметрия, электроретинография, электроокулография) методов позволяет получить полную и разностороннюю картину состояния сетчатки при обследовании пациентов с наследственными заболеваниями сетчатки.
3. Каждый из этих методов дает уникальную информацию, они взаимно дополняют друг друга.
4. Выявлена статистически значимая корреляция морфологических изменений комплекса ретинальный пигментный эпителий/фоторецепторы (по данным офтальмоскопии, оптической когерентной томографии, аутофлюоресценции) и его функциональных параметров (по результатам визометрии, компьютерной периметрии, электроретинографии, электроокулографии).
5. Электрофизиологические показатели отражают электрохимические процессы, как постоянно протекающие в сетчатке (электроокулография), так и возникающие в ответ на адекватный стимул (электроретинография), и позволяют определить степень нарушения функций ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов, в том числе и в тех случаях, когда морфологические исследования оказываются недостаточно информативными.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Микаелян А.А.
Сбор и обработка материала: Микаелян А.А., Жоржоладзе Н.В., Плюхова А.А.
Статистическая обработка данных: Микаелян А.А., Шеремет Н.Л.
Написание текста: Микаелян А.А., Шеремет Н.Л., Ронзина И.А.
Редактирование: Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Киселев С.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.