Одной из основных причин необратимой потери зрения и инвалидности у пациентов с сахарным диабетом (СД) является далекозашедшая стадия пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) [1, 2]. Кроме того, известно, что у таких больных нередко имеется сопутствующее помутнение хрусталика. И если необходимость выполнения витреоретинального хирургического вмешательства у пациентов с далекозашедшей стадией ПДР в настоящее время не вызывает сомнений, то вопрос о сроках проведения факоэмульсификации начальной катаракты (ФЭК) при планировании им витреоретинальной хирургии (ВРХ) остается открытым по сей день.
Совершенствование микрохирургической техники, а также высокий риск развития и прогрессирования катаракты после ВРХ послужили поводом для внедрения в клиническую практику комбинированного (одновременного) выполнения ВРХ и ФЭК [3, 4]. Одновременное выполнение ФЭК с ВРХ также обосновывается лучшей визуализацией глазного дна во время операции и в послеоперационном периоде, наличием технических сложностей при удалении катаракты на авитреальном глазу, сокращением срока реабилитации пациентов и общего числа хирургических вмешательств [4—6]. В то же время, по мнению ряда авторов, у пациентов с СД с уже имеющимся исходным повреждением гематоофтальмического барьера подобный объем хирургического лечения сопровождается высоким риском развития послеоперационных осложнений, таких как вторичная глаукома, рецидив гемофтальма, увеит, диабетический макулярный отек (ДМО) [7—9]. Немногочисленные публикации, в которых авторы проводили исследование эффективности этапного выполнения ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) по сравнению с факовитрэктомией, свидетельствуют об определенных преимуществах такого подхода, но небольшое число наблюдений не позволило авторам сделать определенные выводы [7].
Несомненный интерес вызывают также работы по применению ингибиторов ангиогенеза в качестве фармакологической предоперационной подготовки к ВРХ пациентов с далекозашедшей ПДР [10, 11]. Как отмечают авторы, их интравитреальное введение (ИВВ) на первом этапе является безопасным и эффективным дополнением к ВРХ у пациентов с ПДР и способствует уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений [10, 12]. В связи с этим актуальной задачей является изучение эффективности многоэтапной хирургии у пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой.
Цель исследования — оценить эффективность многоэтапной витреальной хирургии у пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой.
Материал и методы
Было обследовано 94 пациента с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой в возрасте от 21 года до 76 лет (средний возраст — 54,8±11,9 года). Формулировку диагноза «далекозашедшая стадия ПДР» использовали в соответствии с «Модифицированной классификацией диабетической ретинопатии ETDRS» [13]. Критерии включения: наличие далекозашедшей стадии ПДР и осложненной начальной катаракты; СД в стадии компенсации/субкомпенсации (целевое значение HbA1c <7,5%); пациенты, которым в ходе ВРХ вводили силиконовое масло (СМ). Критерии исключения: СД в стадии декомпенсации (целевое значение HbA1c >7,5%); ранее выполненная ВРХ в анамнезе; декомпенсированная артериальная гипертензия (артериальное давление выше 160/100 мм рт.ст.); менее чем через 6 мес после перенесенного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.
Показаниями к ВРХ являлись: гемофтальм длительностью 3—6 мес (n=18) — 19,1%, витреопапиллярный тракционный синдром (n=33) — 35,1%, витреоретинальный тракционный синдром (n=9) — 9,6%, тракционная отслойка сетчатки (n=34) — 36,2%. Длительность СД у пациентов обеих групп составила 16,4±5,9 года. Исследуемые подгруппы были сопоставимы по длительности и типу СД, его компенсации, возрасту и половой принадлежности (p>0,05). До хирургического лечения МКОЗ составляла 0,05±0,02 в подгруппе 1a и 0,04±0,01 в подгруппе 2a, 0,04±0,02 и 0,06±0,01 в подгруппах 1b и 2b соответственно. Статистических различий по исходным функциональным показателям в исследуемых подгруппах не выявлено (p>0,05). Кроме того, было установлено, что у всех пациентов операции приходилось выполнять на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии. Артериальная гипертензия диагностирована у 87,2% пациентов, у 13,8% в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения, у 5,3% больных в прошлом был инфаркт миокарда. Диабетическая нефропатия зарегистрирована у 30 (31,9%) пациентов, почти каждый четвертый из них был на программном гемодиализе. Синдром диабетической стопы наблюдали в 14,9% случаев. Всем пациентам была выполнена ВРХ с тампонадой витреальной полости СМ. В зависимости от сроков удаления начальной катаракты были выделены две рандомизированные группы.
1-ю группу (n=48) составили пациенты, которым ВРХ и ФЭК были выполнены поэтапно: первый этап — ВРХ с силиконовой тампонадой, второй этап — ФЭК с имплантацией ИОЛ + удаление СМ.
— Подгруппа 1a (n=36) — пациенты, которым ВРХ была проведена без предварительного ИВВ ингибитора ангиогенеза.
— Подгруппа 1b (n=12) — пациенты, которым предварительно (за 7—10 сут) до ВРХ интравитреально вводили ингибитор ангиогенеза.
2-ю группу (n=46) составили пациенты, которым ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняли одновременно с ВРХ, операцию завершали силиконовой тампонадой. Вторым этапом удаляли СМ из витреальной полости.
— Подгруппа 2a (n=37) — хирургическое лечение выполняли на фоне традиционной фармакотерапии (аналогичной подгруппе 1a).
— Подгруппа 2b (n=9) — пациенты, которым перед ВРХ интравитреально вводили анти-VEGF-препарат.
В подгруппах 1b и 2b показаниями к предварительному ИВВ ингибитора ангиогенеза являлись наличие ДМО и выраженная неоваскуляризация фиброваскулярной ткани, которая могла привести к интраоперационному кровотечению.
Всем пациентам было выполнено стандартное предоперационное обследование: визометрия, тонометрия, В-сканирование в режиме кинетической эхографии, расчет ИОЛ. Расчет ИОЛ производили на оптическом биометре ОА-2000 (Tomey, Япония) по формулам Barrett UII и SRK-T. При наличии на оперируемом глазу витреоретинальной патологии в макулярной области, такой как ДМО и отслойка сетчатки, для расчета ИОЛ использовались параметры парного глаза. Выраженность воспалительной реакции оценивали на 2—3-и сутки после ВРХ по среднему суммарному баллу, который включал в себя оценку степени гиперемии бульбарной конъюнктивы, опалесценции влаги передней камеры [14, 15]. ОКТ выполняли до ВРХ на приборе Avanti XR (Optovue, США) в режимах Crossline и Retina Map. При нарушении прозрачности оптических сред в предоперационном периоде наличие макулярного отека регистрировали интраоперационно.
Всем пациентам была выполнена трехпортовая микроинвазивная витрэктомия 25G с сегментацией и деламинацией фиброваскулярных мембран (ФВМ), мембранопилингом с сохранением внутренней пограничной мембраны, эндолазеркоагуляцией сетчатки, тампонадой витреальной полости СМ. Пациентам подгрупп 1b и 2b за 7—10 дней до ВРХ интравитреально вводили ранибизумаб по стандартной методике в дозе 0,5 мг (0,05 мл) однократно. Второй этап — удаление СМ осуществляли с помощью двухпортового доступа с использованием инструментов 25G в сроки от 2 до 6 мес после ВРХ. У пациентов 1-й группы второй этап хирургического лечения начинали с ФЭК по стандартной методике и имплантации ИОЛ, особенностью операции была предварительная установка порта для ирригационной системы в области нижненаружного квадранта в 4 мм от лимба (метод разработан и апробирован авторами статьи в центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»). После имплантации ИОЛ и герметизации основного роговичного разреза активировали подачу ирригационного раствора и устанавливали второй порт 25G на 11 часах, через который выполняли активную аспирацию СМ. После удаления СМ осуществляли ревизию витреальной полости с использованием эндоосветителя и широкоугольной системы BIOM операционного микроскопа. По показаниям выполняли дополнительную лазеркоагуляцию сетчатки. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Excel (Microsoft, США), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в анализируемых подгруппах больных проводилась с помощью таких параметрических и непараметрических методов оценки гипотез, как параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий χ2 Пирсона. Результаты описательной статистики в табл. 1 представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
Все пациенты находились под нашим наблюдением в течение года после завершающего этапа лечения. К концу этого срока средняя МКОЗ улучшилась в обеих группах и достигла в подгруппе 1a 0,35±0,06 против 0,12±0,03 в подгруппе 2a. В подгруппах 1b и 2b средняя МКОЗ в отдаленном периоде составила 0,26±0,04 и 0,15±0,02 соответственно (табл. 1). При сравнении достигнутых функциональных исходов у пациентов анализируемых подгрупп отмечено, что улучшение МКОЗ чаще регистрировали у пациентов подгруппы 1a: 88,8 против 51,3% у пациентов подгруппы 2a. В подгруппах 1b и 2b улучшение МКОЗ зарегистрировали в 83,4 и 66,7% случаев соответственно (табл. 2).
Таблица 1. Динамика максимально корригируемой остроты зрения в анализируемых подгруппах, M±σ
| Подгруппа | До операции | После операции через | ||
| 1 мес | 6 мес | 1 год | ||
| 1а (n=36) | 0,05±٠,٠2 | 0,15±٠,٠٤* | 0,3±٠,٠٤*# | 0,35±٠,٠6*# |
| *p=0,031 | *p=0,022 | *p=0,021 | ||
| #p=0,028 | #p=0,026 | |||
| 1b (n=12) | 0,04±٠,٠٢ | 0,09±٠,٠٢* | 0,21±٠,٠4*# | 0,26±٠,٠4*# |
| *p=0,044 | *p=0,029 | *p=0,028 | ||
| #p=0,036 | #p=0,032 | |||
| 2a (n=37) | 0,04±٠,٠1 | 0,08±٠,٠٢* | 0,11±٠,٠٢* | 0,12±٠,٠3* |
| *p=0,046 | *p=0,037 | *p=0,034 | ||
| 2b (n=9) | 0,06±٠,٠1 | 0,1±٠,٠٢* | 0,14±٠,٠٢* | 0,15±٠,٠٢* |
| *p=0,042 | *p=0,036 | *p=0,03 | ||
Примечание. * — p<0,05 к значениям до лечения, #— p<0,05 к значениям 1 мес после лечения.
Таблица 2. Функциональные результаты проведенных вмешательств в отдаленном периоде наблюдения в анализируемых подгруппах
| Динамика МКОЗ | Подгруппа | |||
| 1а (n=36) | 1b (n=12) | 2a (n=37) | 2b (n=9) | |
| Положительная | 88,8 | 83,4 | 51,3* | 66,7 |
| Статичная | 5,6 | 8,3 | 21,6* | 22,2 |
| Отрицательная | 5,6 | 8,3 | 27,1* | 11,1 |
Примечание. * — p<0,05 к значениям подгруппы 1a.
Что касается частоты послеоперационных осложнений, в подгруппе 2a (n=10; 27%) развитие вторичной неоваскулярной глаукомы отмечали достоверно чаще, чем у пациентов подгруппы 1a (n=2; 5,6%; p=0,013). При этом ее хирургическое лечение потребовалось 21,6 и 5,6% пациентов подгрупп 2a и 1a соответственно. Развитие рецидива гемофтальма, офтальмогипертензии чаще регистрировали в подгруппе 2a, чем в 1a, однако различие не достигло статистически значимых значений (табл. 3).
Таблица 3. Характер и частота развития послеоперационных осложнений у пациентов анализируемых подгрупп, n (%)
| Осложнения | Подгруппы | p* | p** | |||
| 1a (n=36) | 1b (n=12) | 2а (n=37) | 2b (n=9) | |||
| Вторичная НВГ | 2 (5,6) | — | 10 (27) | 1 (11,1) | 0,013 | 0,24 |
| Вялотекущий увеит | 3 (8,3) | 1 (8,3) | 9 (24,3) | 2 (22,2) | 0,065 | 0,37 |
| Рецидив гемофтальма | 4 (11,1) | 1 (8,3) | 7 (18,9) | 1 (11,1) | 0,35 | 0,83 |
| Офтальмогипертензия | 4 (11,1) | 2 (16,6) | 5 (13,5) | 2 (22,2) | 0,75 | 0,74 |
| Преретинальные геморрагии | 8 (22,2) | 1 (8,3) | 7 (24,3) | 1 (11,1) | 0,72 | 0,83 |
Примечание. НВГ — неоваскулярная глаукома; p* — критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп 1a и 2a; p** — критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп 1b и 2b.
Согласно данным табл. 3, после первого этапа хирургии признаки вялотекущего увеита в раннем послеоперационном периоде после ВРХ отмечали у 8,3% пациентов 1-й группы, в то время как у пациентов 2-й группы с одномоментным выполнением ВРХ и ФЭК — у 24,3% пациентов подгруппы 2a (p=0,065) и у 22,2% пациентов подгруппы 2b (p=0,37). Выраженность воспалительной реакции на 1—2-е сутки после первого этапа хирургического лечения у пациентов 2-й группы была значительно выше (3—4 балла), чем в 1-й группе (1—2 балла). На 3—4-е сутки в обеих группах на фоне противовоспалительной терапии отмечалось постепенное стихание воспалительной реакции.
Обсуждение
НВГ после факовитрэктомии является одним из наиболее тяжелых осложнений, которое значительно влияет на результаты зрительных функций в отдаленном периоде. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений в нашем исследовании показал, что НВГ достоверно чаще развивалась у пациентов подгруппы 2a (n=10; 27%), чем у пациентов подгруппы 1a (n=2; 5,6%; p=0,013). Наши наблюдения подтверждаются работами других авторов, по мнению которых факовитрэктомия увеличивает риск развития НВГ у пациентов с ПДР [16, 17]. T.Y. Chung и соавт. [16] при сравнении комбинированной и последовательной хирургии (ФЭК после ВРХ) у пациентов с СД отметили, что НВГ имелась только после факовитрэктомии в 15,4% случаев. Также следует отметить, что развитие НВГ в подгруппах 1b и 2b с предварительным ИВВ ранибизумаба было зарегистрировано только в подгруппе 2b с комбинированным выполнением ВРХ и ФЭК (11,1% случаев, см. табл. 3). Xu Liang и соавт. [12] в своем исследовании также сообщили, что предварительное введение анти-VEGF-препаратов позволяет дополнительно снизить риск развития НВГ.
Как показывают результаты наших исследований, выполнение ФЭК в комбинации с ВРХ у пациентов с ПДР сопровождается более выраженной ответной воспалительной реакцией по сравнению с просто ВРХ. Частое развитие диффузной фибриноидной реакции передней камеры после одномоментного выполнения ВРХ и ФЭК у пациентов с ПДР (32,1%) отмечали P. Rivas-Aguino и соавт. [7]. По нашему мнению, это может объяснять и более частое развитие НВГ в группе факовитрэктомии. Известно, что к механизмам развития НВГ после одномоментного выполнения ВРХ и ФЭК относят разрушение барьера между передним и задним сегментами глаза, что приводит к передней диффузии вазопролиферативных веществ, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и воспалительные цитокины [18].
В последнее время значительное внимание уделяется изучению эффективности предварительного ИВВ ингибиторов ангиогенеза до ВРХ у пациентов с ПДР [10, 11, 19]. По мнению ряда авторов, данный подход оптимизирует выполнение ВРХ и обусловливает сокращение времени оперативного вмешательства, а также снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Регресс новообразованных сосудов ФВМ упрощает процесс их сегментации и деламинации, способствуя уменьшению числа интраоперационных кровотечений, ятрогенных разрывов сетчатки и рецидивов гемофтальма в раннем послеоперационном периоде [11, 19, 20]. В то же время в литературе есть указания на то, что применение анти-VEGF-препаратов приводит к сокращению пролиферативной ткани и усилению тракций со стороны ФВМ. Так, П.А. Илюхин [19] сообщил, что ИВВ ранибизумаба за 7 дней до ВРХ наряду с редукцией новообразованных сосудов сопровождалась сокращением ФВМ и увеличением тракционного воздействия на сетчатку. Согласно результатам исследования М.Р. Каланова [20], оптимальным сроком проведения ВРХ у пациентов с ПДР и макулярным отеком являются 10—14-е сутки после предварительного ИВВ ингибиторов ангиогенеза, что обусловлено максимальным регрессом неоваскуляризации и минимальным тракционным воздействием на сетчатку. В нашем исследовании мы не отметили усиление тракционного компонента у пациентов подгрупп 1b и 2b. Это подтверждает мнение авторов, что ИВВ анти-VEGF-препаратов за 7—14 дней до ВРХ является оптимальным и не вызывает заметного усиления витреоретинальных тракций [10, 11, 20]. Как показывают результаты наших исследований, частота кровотечения при иссечении ФВМ во время ВРХ чаще регистрировали в подгруппах 1a (22,2%) и 2а (24,3%), в то время как в подгруппах 1b и 2b таких осложнений было значительно меньше: 8,3 и 11,1% соответственно. Ятрогенные разрывы были зарегистрированы в 5,5% наблюдений (n=2) в подгруппе 1a и в 8,1% (n=3) в подгруппе 2a, у пациентов подгрупп 1b и 2b данное осложнение не выявлено. Применение ингибиторов ангиогенеза перед ВРХ не только снижает риск интраоперационных кровотечений, но и уменьшает повреждающее воздействие самой витреальной хирургии за счет снижения необходимости в применении в подгруппах 1b и 2b интраокулярной диатермии и периодического повышения ВГД за счет подъема флакона с ирригационным раствором с целью гемостаза.
Кроме того, одномоментное выполнение ВРХ и ФЭК увеличивает продолжительность первого этапа хирургического лечения. Больший объем оперативного пособия повышает риск развития послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, нередко приводит к необходимости дополнительного хирургического лечения. Для пациентов с длительно протекающим СД, уже имеющих сердечно-сосудистые изменения, это повышает риск развития серьезных жизнеугрожающих осложнений [21].
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают эффективность поэтапного хирургического лечения пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Выполнение ФЭК вторым этапом после ВРХ во время удаления СМ у пациентов с предварительным ИВВ ингибиторов ангиогенеза обеспечивает наиболее щадящий подход к хирургическому лечению этой категории больных, что позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ и способствует уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: М.Ш.
Сбор и обработка материала: К.К
Анализ полученных данных: К.К., М.Ш., Р.Ф.
Написание текста: К.К.
Редактирование текста статьи: М.Ш., Р.Ф.
Хирургическое лечение: М.Ш., Р.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.