Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является серьезной офтальмологической проблемой. По данным литературы, периферические регматогенные дистрофии являются основной причиной развития РОС, наиболее опасными из которых считаются решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и витреоретинальные пучки [1—4].

Риск развития разрывов сетчатки при острой задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) значительно варьирует: от 8,2 до 47,6% [5—7]; бессимптомные и симптоматические разрывы сетчатки вызывают РОС в 0—13,8 и 35—47% случаев соответственно [8]. Авторами отмечено, что наибольшая частота (85—95%) выявления разрывов сетчатки приходится на осмотр непосредственно после острой ЗОСТ [8]. При этом период максимального риска развития разрыва сетчатки после острой ЗОСТ приходится на первые 2—6 нед [9], но часть разрывов могут также развиваться в течение более длительного периода [10, 11].

Основой профилактики РОС является раннее выявление как симптоматических, так и бессимптомных разрывов и отверстий в сетчатке с целью лазерного лечения [12, 13]. В связи с этим для выявления разрывов и «опасных форм» дегенераций сетчатки может применяться не только традиционная офтальмоскопия, но и комплексная диагностика, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ) периферии глазного дна [14—16] и сканирующую лазерную офтальмоскопию (СЛО) [17].

В настоящее время, в период инфекционной настороженности, актуальным является проведение лазерных операций на сетчатке бесконтактным методом, который стал доступен благодаря внедрению навигационной лазерной системы [18]. В литературе появились единичные публикации о навигационной технологии проведения периферической лазерной ретинопексии [19—22], однако бесконтактная модификация навигационной лазерной ретинопексии в этих работах не рассматривалась. В данной статье представлены результаты применения новой методики бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии периферических разрывов и дегенераций сетчатки [18].

Цель исследования — оценить первые результаты бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии периферических разрывов и витреохориоретинальных дегенераций сетчатки.

Материал и методы

В это проспективное одноцентровое пилотное исследование было включено 58 пациентов (68 глаз), 19 мужчин и 39 женщин, средний возраст которых составил 47,5±16,9 года, с симптоматическими периферическими разрывами и регматогенными дегенерациями. Критериями исключения: сниженная прозрачность оптических сред, отслойка сетчатки.

Бесконтактную навигационную лазерную ретинопексию проводили с помощью лазерной системы Navilas 577s (длина волны — 577 нм) и специального объектива ncPRP (OD-OS, Германия), ОКТ-контроль в зоне лазерного воздействия — посредством RTVue-XR Avanti (Optovue, США), фоторегистрацию — с применененим фундус-камеры VISUCAM 500 (Carl Zeiss, Германия) или СЛО-системы Navilas 577s (OD-OS, Германия).

Лазерное лечение проводилось после медикаментозного мидриаза (циклопентолат гидрохлорид, фенилэфрин по показаниям), в большинстве (76%) случаев — без анестезии. Эпибульбарную анестезию выполняли раствором проксиметакаина только у пациентов с повышенным мигательным рефлексом. Представляем методику проведения бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии на примере клапанного разрыва.

1. Фоторегистрация клапанного разрыва сетчатки с использованием СЛО навигационной лазерной системы Navilas 577s (рис. 1, а) — базовый снимок для проведения планирования; состояние витреоретинального интерфейса оценивали по ОКТ-сканированию дефекта до лазерного лечения (рис. 1, б).

Рис. 1. Снимки СЛО клапанного разрыва периферии сетчатки пациента П. 60 лет до и после лазерной ретинопексии.

а — малозаметный клапанный разрыв сетчатки с субретинальной жидкостью в верхненаружном сегменте глазного дна; б — обозначение зоны безопасности и зоны предполагаемой лазерной ретинопексии вокруг клапанного разрыва; в — снимок через 5 с после ретинопексии, видны ровные ряды лазерных коагулятов вокруг разрыва; г — снимок через 2 нед после ретинопексии, пигментированные лазерные коагуляты вокруг разрыва. На рис. 1, б—г внизу представлены кросс-секционные сканы ОКТ, положение которых на соответствующих снимках СЛО показано желтыми стрелками.

2. Установка зоны безопасности в области зрительного нерва, фовеальной зоны непосредственно на базовом снимке глазного дна; разметка зоны аппликации лазерных коагулятов вокруг дефекта сетчатки на 360° (см. рис. 1, б).

3. Проведение лазерной бесконтактной навигационной ретинопексии (рис. 1, в); фоторегистрация в динамике (рис. 1, г); ОКТ-контроль состояния лазерных коагулятов в динамике (см. кросс-секционные сканы ОКТ на рис. 1, б—г).

Оценку выраженности болевого синдрома во время лазерного лечения проводили по четырехбалльной шкале вербальной оценки (0 — отсутствие боли; 1 — легкая боль; 2 — умеренная боль; 3 — сильная боль) посредством опроса пациентов сразу после лазерной ретинопексии [20, 23].

Лазерные коагуляты наносились в три-пять рядов слитно по отношению друг к другу по всей границе разрыва или по краю дегенерации (рис. 2, б; см. рис. 1, в). Интенсивность коагуляции соответствовала 2—3-й степени по L`Esperance [24]. Параметры лазерной ретинопексии включали: время экспозиции — 20—30 мс, диаметр пятна — 200—300 мкм; мощность излучения подбиралась индивидуально у каждого пациента: при слабопигментированном глазном дне — 200±60 мВт, при средней пигментации — 140±20 мВт, при выраженной — 120±20 мВт. При нерегулярной пигментации параметры менялись в течение процедуры.

Рис. 2. Цветные фотографии глазного дна пациента Ч. 60 лет. Клапанный разрыв с мостовидным сосудом до лечения и после бесконтактной лазерной ретинопексии.

а — множественные клапанные разрывы, слившиеся в один, с локальной отслойкой сетчатки и перекинутым через разрыв сосудом; б — фотография сразу после проведения лазерной ретинопексии; в — фотография через 2 нед после лечения с линией сканирования. На рис. 2, б—в внизу представлены кросс-секционные сканы ОКТ, положение которых на соответствующих цветных фотографиях глазного дна показано белыми стрелками.

Динамическое наблюдение за состоянием витреоретинального интерфейса периферии сетчатки проводилось до лечения, непосредственно после лечения, через 2 нед, 3, 6, 12, 21 мес после лазерной ретинопексии. Контроль состояния сетчатки оценивали посредством ОКТ центральной зоны и периферии сетчатки, снимка СЛО или фоторегистрации (рис. 2). Все пациенты были информированы о необходимости внеочередного осмотра при ухудшении остроты зрения, изменении поля зрения, при возникновении или нарастании фотопсий и появлении новых плавающих помутнений.

Описательный статистический анализ (определение среднего, стандартного отклонения, частот) осуществляли с помощью программы Excel 2010 («Microsoft», США).

Результаты

Бесконтактную навигационную лазерную ретинопексию с целью отграничения периферических регматогенных изменений сетчатки провели на 68 глазах при следующей патологии периферии сетчатки: клапанные разрывы (n=13), дырчатые разрывы (n=11), разрывы с крышечкой (n=3), решетчатая дегенерация (n=19), дегенерация «след улитки» (n=1), витреоретианальный пучок с тракцией (n=16), буллезный прогрессирующий ретиношизис (n=5).

Периферические разрывы и дегенерации сетчатки в большинстве случаев располагались в верхненаружном (45,6%), реже — в нижненаружном сегменте (16,2%); в верхневнутреннем, нижневнутреннем и нижнем сегментах они выявлялись с одинаковой частотой — по 10,3% в каждом сегменте; наименьшее количество патологических изменений было в верхнем (5,8%) и наружном (1,5%) сегментах.

Исследование витреоретинального интерфейса выявило частичную ЗОСТ в 23 (33,8%) случаях, полную ЗОСТ с наличием кольца Вейса — в 21 (30,9%) случае.

Исследование рефракции в большинстве случаев выявило миопию в 46 (67,6%) глазах: слабой степени — в 20, средней степени — в 17, высокой степени — в 9 глазах; реже отмечалась эмметропия — 20 (29,4%) глаз. Гиперметропия выявлена в двух глазах (3,0%): в одном — слабой, в другом — средней степени.

За период наблюдения, составивший 5—21 мес (в среднем — 9,0±3,3 мес) после проведения профилактической бесконтактной навигационной лазерной ретинопексии, из 68 глаз стабильное состояние сетчатки выявлено в 65 (95,5%) случаях. В связи с появлением новых патологических изменений в области периферии в 3 (4,4%) случаях проведено дополнительное лазерное лечение: периферическая лазерная ретинопексия клапанных разрывов — два глаза, дырчатого разрыва — один глаз. Развитие прогрессирования ЗОСТ, увеличение витреоретинальной тракции и появление клинических признаков в виде усиления фотопсий у пациента с клапанным разрывом и наличием нависающего мостовидного сосуда над разрывом явилось показанием для лазерной ретинотомии клапана с резекцией нависающего мостовидного сосуда над разрывом на одном глазу (1,5%). В связи с развитием полной ЗОСТ, сопровождающейся образованием симптоматических помутнений по типу кольца Вейса, проведен лазерный витреолизис в 8 (11,8%) глазах. За период наблюдения случаев развития РОС не наблюдалось.

Уровень самооценки боли при лазерной ретинопексии изучался путем опроса — анкетирования пациентов сразу после лазерного лечения, он составил 0,9±0,5 балла.

Обсуждение

В данном исследовании мы показали, что бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия является адекватной опцией для лечения периферических регматогенных изменений сетчатки. В исследуемой когорте пациентов с различной периферической витреоретинальной патологией бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия во всех случаях показала возможность достижения хирургической цели, сопоставимой с традиционным лазерным пособием. Частота появления новых разрывов сетчатки после проведения навигационной лазерной ретинопексии составила 4,4%, что значительно меньше подобных показателей, представленных в литературе (7,3—14%) [8]. При этом бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия характеризуется низкой интенсивностью болевых ощущений пациента во время процедуры и полной неинвазивностью, исключающей возможность контактной передачи возбудителей инфекционных заболеваний. Последний факт представляется значимым в период пандемии COVID-19.

По данным литературы, наиболее подверженными риску развития РОС являются пациенты с множественными разрывами сетчатки, поражением верхнего квадранта, наличием существенного количества субретинальной жидкости, миопии, ЗОСТ, решетчатой дегенерации, витреоретинального пучка. Поэтому таким пациентам необходимо проведение лазерной ретинопексии в качестве первой линии терапии [25—27]. Особое внимание уделяется периферическим кистовидным витреоретинальным пучкам в связи с тем, что эти изменения могут вызывать разрывы вне зависимости от наличия ЗОСТ [2, 3]. Ограничительную лазерную коагуляцию сетчатки при клапанных разрывах с наличием субретинальной жидкости можно считать демаркационной фотокоагуляцией в связи с формированием барьера и уменьшением вероятности развития РОС [25, 28].

По данным C. Wilkinson [27], клиническая РОС происходит, когда жидкая часть стекловидного тела проходит через разрывы или отверстия в сетчатке и отделяет сетчатку от нижележащего пигментного эпителия сетчатки. Создание адгезии вокруг разрывов сетчатки и витреоретинальных дегенераций с помощью лазерной фотокоагуляции или криотерапии было рекомендовано в качестве эффективного средства предотвращения РОС [27]. Для точной оценки состояния витреоретинального интерфейса при дегенерациях сетчатки, состоятельности хориоретинальных рубцов после лазерной ретинопексии и выявлении первых признаков прорыва субретинальной жидкости с развитием клинической отслойки применяется ОКТ [16, 29].

В литературе появились первые публикации с описанием потенциальных возможностей навигационного лазера: повышение точности за счет трекинга движения глаз, сокращение длительности процедуры, повышение безопасности благодаря определению стоп-зон, уменьшение болезненности по сравнению с традиционной технологией лечения в режиме одиночных коагулятов [19, 20, 23]. Низкий уровень боли (0,9±0,5 балла) при бесконтактной лазерной коагуляции сетчатки посредством навигационной системы Navilas 577s (длина волны 577 нм) практически соответствует уровню боли, представленной в литературе при лазерной ретинопексии на навигационной лазерной системе Navilas с длиной волны 532 нм (1,1±0,5 балла). Уменьшение уровня боли при малой экспозиции импульсов (20—30 мс), применяемой при навигационной лазерной ретинопексии, можно объяснить уменьшением теплового воздействия на сетчатку в связи с быстрым охлаждением в момент лазерной ретинопексии, снижения распространения тепла за пределами ожога [30].

В связи с этим навигационная лазерная ретинопексия с применением контактной и бесконтактной методик лечения вызывает у офтальмологов особый интерес [18].

Заключение

На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что бесконтактная навигационная лазерная ретинопексия является безопасной и хорошо переносимой процедурой, обладающей не меньшей эффективностью по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Р.Ш., А.К.

Сбор и обработка материала: Т.Ш., Р.Ш., А.Г., Г.И., М.М., Т.Д.

Статистическая обработка: А.З.

Написание текста: В.Ш., А.З., Т.К., А.К., Д.М.

Редактирование: В.Ш., Т.К., М.П., А.К., Д.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.