Наружными ретинальными тубуляциями (НРТ; англ. outer retinal tubulation, ORT) называют образования, состоящие из дегенеративных фоторецепторов и клеток Мюллера, формирующих наружную пограничную мембрану (НПМ) (рис. 1) Как правило, они расположены над рубцовыми изменениями сетчатки, связанными с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) [1, 2]. Образуются они из нормальных структур сетчатки, когда ее наружные слои как бы закручиваются внутрь. Гистологически эти структуры были описаны еще в 1996 г. [1], а позже исследованы с применением спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ). Результаты подтвердили, что тубуляции происходят из НПМ и внутренних сегментов митохондрий фоторецепторов [2]. Наружную стенку тубуляций формируют тела выживших колбочек в различной стадии дегенерации, чередующиеся с отростками глии (клеток Мюллера) и окруженные ими.



Рис. 1. Признаки НРТ на ОКТ-изображении.

а — закрытые НРТ (черные стрелки), проседание наружного плексиформного слоя (желтая стрелка); б — формирование НРТ: НПМ закручивается по свободному краю (черная стрелка) без видимого гипорефлективного просвета, географическая атрофия (белые стрелки); в — открытые НРТ, гипорефлективный просвет не полностью окружен НПМ и эллипсоидом (белые стрелки), микрокистозные изменения во внутреннем ядерном слое (черные стрелки).

На ОКТ тубуляции локализуются в наружном ядерном слое и имеют гиперрефлективный округлый или овоидной формы контур, состоящий из НПМ и митохондрий, и гипорефлективный центр, представляющий собой просвет НРТ (см. рис. 1). Тубуляции в виде ветвящейся сети, исходящей из фиброваскулярного рубца, назвали «ветвящимися» или «псевдодендритными» (рис. 2) [3]. Помимо ВМД тубуляции описаны при паттерн-дистрофиях, острой зональной оккультной наружной ретинопатии, пигментном ретините и болезни Штаргардта [4–7]. Несмотря на достаточно частое обнаружение НРТ (наблюдаются у 22–56% больных с влажной ВМД и у каждого пятого пациента с атрофической формой ВМД) [3], вопрос об их месте в процессе атрофии наружной сетчатки и роли в дегенеративных изменениях фоторецепторов все еще не решен.

Цель исследования — проследить эволюцию НРТ при хориоидальной неоваскуляризации, ее экссудативной и рубцовой формах.



Рис. 2. Псевдодендритный «ветвящийся» паттерн тубуляций.

Материал и методы

Работа проводилась на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Было предпринято ретроспективное когортное исследование, проведенное в соответствии с этическими принципами, указанными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, и стандартами надлежащей клинической практики, а также нормативными требованиями. Исследование было одобрено институциональной наблюдательной комиссией ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (решение комиссии по этике № 17а от 12.01.2019 г.). Все пациенты подписали авторизованную форму письменного информированного согласия.

В анализ вошли 340 пациентов с ВМД, обратившихся в Центр офтальмологии ФМБА России в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 г.

У 64% больных (217 человек; 267 глаз) была диагностирована сухая форма ВМД, из них у 189 пациентов (233 глаза) обнаруживались только друзы, у 28 пациентов (34 глаза) — географическая атрофия. У 36% (123 пациента; 174 глаза) выявлена хориоидальная неваскуляризация (ХНВ), в том числе у 55 пациентов (92 глаза) имелась активная ХНВ, у 68 пациентов (82 глаза) диагностирована рубцовая стадия заболевания.

Средний возраст исследуемых составил 76±7,4 года, женщин было 235 (69%), мужчин — 105 (31%). Средний срок наблюдения составил 218±172 дня. Десять пациентов (10 глаз) наблюдались в динамике на фоне интравитреального введения афлиберцепта.

Критериями исключения были отслойка сетчатки в анамнезе, витрэктомия pars plana, панретинальная лазеркоагуляция, фокальная лазеркоагуляция в макуле, задний увеит и внутриглазные инфекции.

Всем больным выполнена ОКТ с функцией ангиографии (ОКТ-А) с использованием аппарата Avanti SD-OCT (Optovue, США). Учитывались протоколы Cross Line, HD Angio Retina 6×6. Оценивали форму, стадию формирования и локализацию тубуляций относительно отслойки пигментного эпителия сетчатки (ОПЭС).

Под микрокистами внутреннего ядерного слоя понимали гипорефлективные кистозные полости [8, 9]. Они не сливались с кистами в других слоях сетчатки (см. рис. 1, в).

Под атрофией пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) понимали большие, четко очерченные зоны депигментации, под которыми просматриваются крупные сосуды хориоидеи диаметром не менее 175 мкм [10]. Другими признаками являлись зоны истончения комплекса «ПЭС — мембрана Бруха», гиперрефлективность наружных слоев сетчатки, включая фоторецепторы и проседание внутренних слоев [11, 12] (см. рис. 1). Для визуализации атрофии ПЭС также применяли аутофлюоресценцию глазного дна. Под субретинальным гиперрефлективным материалом понимали тот, который локализован между сетчаткой и ПЭС.

Формирующимися НРТ считали те из них, которые представляли собой закручивание НПМ без гипорефлективного просвета. Открытые НРТ имели гиперрефлективный незамкнутый контур. Закрытые тубуляции характеризовались наличием гиперрефлективного контура, который полностью окружал центральный гипорефлективный просвет (см. рис. 1).

Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) регистрировалась при каждом посещении по таблице Снеллена, минимальные зрительные функции оценивались в 0,01.

Статистический анализ (IBM SPSS Statistics 26) включал: расчет среднего значения и его стандартного отклонения (М±SD), распределение выборок по критерию Колмогорова–Смирнова, оценку достоверности различий между группами с использованием критерия Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

В настоящем исследовании ни в одном из 267 глаз с сухой ВМД тубуляции не выявлялись. При экссудативной форме НРТ выявлены в 14,1% случаев (13 глаз; 1-я группа), а при рубцовой — в 29,3% (24 глаза; 2-я группа). Таким образом, НРТ почти в 1,8 раза чаще были обнаружены в исходной стадии ХНВ (p=0,013).

У пяти пациентов выявлены НРТ в парном глазу, из них у двух пациентов была рубцовая стадия ВМД на обоих глазах, а у трех пациентов — активная ХНВ на одном глазу и рубцовая ВМД на другом. У 13 пациентов с НРТ (39%) на парном глазу выявлена влажная форма ВМД без НРТ, у трех пациентов (9%) — сухая форма ВМД без НРТ.

Оценивали паттерн и расположение тубуляций, что показало отсутствие статистически значимых различий между группами (см. таблицу).

Сравнительная характеристика больных с НРТ при экссудативной ВМД и рубцовой стадии заболевания

Примечание. * — критерий Фишера (F-test); ** — критерий Манна–Уитни (U-test).

Ветвящийся паттерн тубуляций выявлялся одинаково часто: в 62% случаев (8 глаз) в 1-й группе и в 63% (15 глаз) — во 2-й. Локализация тубуляций по центру на «вершине» фиброваскулярной ОПЭС обнаружена в 62% случаев (8 глаз) в 1-й группе и в 63% (15 глаз) — во 2-й. В остальных случаях в обеих группах тубуляции визуализировались над ОПЭС более периферично. При этом ни в одном случае НРТ не располагались на границе ОПЭС (рис. 3).



Рис. 3. Расположение НРТ относительно глубокого сосудистого сплетения.

а — ОКТ-ангиограмма среза, частично проходящего через глубокое сосудистое сплетение; б — ОКТ-изображение, тубуляция (белая стрелка).

Наши данные показали, что формирующиеся НРТ одинаково часто встречались как при рубцовой стадии ВМД с неактивной ХНВ, так и при экссудативной ВМД с активной ХНВ. Чаще всего наблюдались закрытые, т. е. сформированные НРТ (92% в 1-й группе, 88% во 2-й группе).

Результаты ОКТ-А показали, что локализация тубуляций не зависела от положения относительно ХНВ, в 46% случаев они располагались непосредственно над ХНВ (6 глаз в 1-й группе и 11 глаз — во 2-й), в остальных случаях — периферийнее (рис. 4).



Рис. 4. Локализация НРТ относительно хориоидальной неоваскулярной мембраны.

а — крупнососудистая ХНВ по типу «мертвого дерева»; б — наружные ретинальные тубуляции на изображении сканирующей лазерной офтальмоскопии.

Микрокисты во внутреннем ядерном слое были обнаружены при рубцовой стадии ВМД в 25% случаев (6 глаз), при экссудативной ВМД с активной ХНВ — в 69% (9 глаз; рис. 5).



Рис. 5. ОКТ-изображение, ВМД, экссудативная форма:

1 — тубуляция; 2 — микрокистозный отек во внутреннем ядерном слое; 3 — проседание наружного плексиформного слоя; 4 — атрофия ПЭС с очагами гипертрансмиссии.

Тубуляциям всегда сопутствовало проседание наружного плексиформного слоя, что было отмечено в обеих группах (см. рис. 1, а). В одном случае (из 14 глаз) прослеживалось увеличение объема тубуляции в динамике по мере нарастания объема интраретинальной жидкости (рис. 6). В то же время было замечено уменьшение объема тубуляций и увеличение гиперрефлективности стенок тубуляций (рис. 7) на фоне введения афлиберцепта.



Рис. 6. Увеличение объема тубуляций при увеличении объема кистозного отека в динамике (белые стрелки — тубуляции).



Рис. 7. Тубуляции в динамике на фоне введения афлиберцепта.

а — через 2 дня после введения; б — через 22 дня после введения; белые стрелки — тубуляции, желтые стрелки — интраретинальные кисты.

Из 10 глаз с НРТ на фоне активной ХНВ, в которых было проведено введение ингибитора ангиогенеза, МКОЗ до интравитреального введения афлиберцепта составила 0,11±0,12, через 8,3±7 мес — 0,11±0,11.

В целом только в одном из 10 случаев, наблюдаемых в динамике, произошло исчезновение НРТ на фоне введений афлиберцепта. Это сопровождалось уменьшением интраретинального отека (рис. 8).



Рис. 8. Исчезновение тубуляций на фоне введения афлиберцепта.

а — b-скан, SLO-изображения до введения; б — b-скан, SLO-изображения через 3 мес после введения; НРТ (белые стрелки).

Обсуждение

В настоящем исследовании впервые выполнен сравнительный анализ НРТ при разных стадиях ВМД — экссудативной и рубцовой. Результаты показали, что, несмотря на более частое обнаружение НРТ при рубцовой стадии заболевания, они встречаются также при активной хориоидальной неоваскулярной мембране и экссудации. Связь между НРТ и активностью ХНВ, а также ее ответом на анти-VEGF-терапию до сих пор неизвестна. Однако было замечено: тубуляции появляются на поздних стадиях ВМД и ассоциируются с низкой остротой зрения [13], гибелью фоторецепторов и географической атрофией [1]. Следовательно, появление НРТ можно рассматривать как неблагоприятный предиктор прогрессирования заболевания, несмотря на сохранение в ряде случаев относительно высокой остроты зрения [14].

По разным данным, НРТ наблюдаются у 27–56% больных с влажной ВМД [3, 14, 15]. По нашим наблюдениям, НРТ при ВМД встречались в 26% случаев, при этом при рубцовой стадии ВМД — в 1,8 раза чаще, чем при экссудативной. Это наблюдение подтверждает предположение о том, что НРТ — признак дегенеративного процесса сетчатки и реорганизации ее наружных слоев, происходящего в основном в случаях выраженных повреждений макулы и отсутствия пигментного эпителия.

Следует отметить, что мы наблюдали тубуляции на разных стадиях их формирования в одних и тех же глазах. Это говорит о том, что нейродегенеративный процесс, связанный с образованием НРТ в наружных слоях сетчатки, запускается не одномоментно, а постепенно на участках альтерации эллипсоидной зоны, которую мы наблюдали в 100% случаев в обеих группах.

Ветвящийся тип тубуляций одинаково часто встречался в обеих группах (63% — в 1-й, 62% — во 2-й). По данным литературы, такой тип НРТ характерен для глаз с субретинальной неоваскуляризацией, что подтверждают данные настоящего исследования [3].

Несмотря на то что тубуляции чаще выявлялись в рубцовой стадии ВМД, по нашим данным, они начинали формироваться еще при активной ХНВ. Следует отметить, что в этих случаях они ошибочно могут трактоваться как кистозный макулярный отек (см. рис. 6), а в некоторых случаях — как щелевидная отслойка нейроэпителия (см. рис. 5).

Возникновение НРТ связано с образованием микрокист во внутреннем ядерном слое. Механизм формирования НРТ был изучен гистологически. Предполагают, что оно является ответом на повреждение ПЭС, когда мюллеровы клетки становятся реактивными (глиозными) и активируют экспрессию белка глиальной фибриллярной кислоты. На конечной стадии НРТ, когда все фоторецепторы погибли, клетки Мюллера остаются и образуют прочный каркас с НПМ [16]. При ее закручивании в процессе формирования НРТ мюллеровы клетки «подтягивают» наружный плексиформный слой. Тракция в наружных слоях сетчатки, ассоциированная с проседанием НПС, приводит к формированию микрокист [8, 17]. Их наличие может быть ошибочно принято за активность ХНВ. Тот факт, что в нашем исследовании проседание НПС, которое является одним из ранних предикторов атрофии наружной сетчатки [18], обнаружено в 100% случаев в обеих группах больных, характеризует НРТ как проявление дегенеративного ретинального процесса.

При атрофической ВМД тубуляции располагаются вокруг очага поражения, что мы и наблюдали в нашем исследовании. В литературе также описан случай рубцовой ВМД, где тубуляции локализовались над конгломератом фиброваскулярной ткани [3].

В литературе также имеются данные о снижении хориоидальной микроциркуляции при географической атрофии, не связанной с ХНВ, что было выявлено методом ОКТ-ангиографии с технологией SWEPT-OCT [19]. В настоящем исследовании, применив метод ОКТ-А, мы впервые проанализировали расположение тубуляций относительно неоваскулярной мембраны и глубокого сосудистого сплетения. По нашим данным, расположение НРТ не зависит от локализации хориоидальной неоваскулярной мембраны, однако было замечено, что тубуляции чаще формируются над ОПЭС (63% — в 1-й группе и 62% — во 2-й), а именно на ее вершине. Можно предположить, что расположение тубуляций на вершине ОПЭС позволяет им питаться из глубокой сосудистой сети, что является еще одним способом выживания фоторецепторов (см. рис. 3). Действительно, в литературе было отмечено, что уменьшение внутренней толщины сетчатки над тубуляциями может быть событием не случайным, а направленным на «приближение» НРТ к вышележащей сосудистой сети сетчатки и соседним клеткам Мюллера. Это также говорит о механизме формирования тубуляций как способе выживания фоторецепторов [20].

Некоторые авторы относят наружные тубуляции к виду интраретинальной жидкости, возникающей без связи с ХНВ [21]. Наши клинические примеры, демонстрирующие увеличение объема тубуляций на фоне экссудации активной ХНВ (см. рис. 6) и его уменьшение после введения ингибиторов ангиогенеза (см. рис. 7), подтверждают участие НРТ в накоплении интраретинальной жидкости при экссудативной форме ВМД.

Заслуживает внимания наблюдаемое нами в одном случае исчезновение НРТ на фоне введения афлиберцепта (см. рис. 8). Этот феномен ранее был описан в литературе при интравитреальном введении ранибизумаба при полипоидной хориоидальной васкулопатии [18]. Авторы показали, что НРТ, сформированная непосредственно около серозной ОПЭС в исходе фотодинамической терапии, полностью исчезла после введения ингибитора ангиогенеза. Однако необходимо больше наблюдений, чтобы понять, каким образом ингибиторы ангиогенеза оказывают влияние на жизненный цикл НРТ. Следует подчеркнуть, что результаты, полученные в настоящем исследовании, могут носить единичный характер и требуется дальнейшее наблюдение описанных феноменов.

При оценке данных МКОЗ пациентов, которым проводилась антиангиогенная терапия, было выявлено, что в период 8,3±7 мес не отмечалось повышения МКОЗ относительно исходной — 0,11±0,12. Это свидетельствует о том, что НРТ являются относительно неблагоприятным прогностическим признаком для данной категории больных. Сами по себе НРТ — это симптом дегенеративного процесса фоторецепторов, поэтому даже в случае устранения субретинальной жидкости не следует рассчитывать на повышение остроты зрения, что и продемонстрировало настоящее исследование. Отсутствие повышения остроты зрения связано с необратимым повреждением наружных слоев сетчатки, а именно — пигментного эпителия и эллипсоидной зоны, проявлением чего служит формирование тубуляций [22].

Заключение

НРТ встречаются как при экссудативной ВМД с активной ХНВ, так и в рубцовой стадии и являются относительно неблагоприятным прогностическим признаком для проведения антиангиогенной терапии, поскольку даже в случае устранения субретинальной жидкости не происходит повышения остроты зрения.

ОКТ-А и сканирующая лазерная офтальмоскопия являются оптимальными методами прогнозирования формирования НРТ для дифференциальной диагностики с различными видами отека сетчатки при влажной ВМД.

НРТ могут «исчезать» на фоне введения афлиберцепта, однако механизм этого явления остается неизученным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.К, О.П.

Сбор и обработка материала: О.П., А.И.

Статистическая обработка: О.П.

Написание текста: Н.К., О.П.

Редактирование: Н.К, О.П., А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.