Попперс — общее торговое название группы химических веществ, представляющих собой летучие жидкости, произведенные на основе одного из нитритов и предназначенные для употребления их ингаляционным путем (посредством вдыхания). К данному классу химических соединений относят амилнитрит, бутилнитрит, изобутилнитрит и другие нитриты. Амилнитрит обладает антиангинальным, сосудорасширяющим свойством, он длительное время применялся при лечении стенокардии, а также как антидот при отравлении цианидом. В настоящее время попперсы чаще используются с целью усиления сексуального удовольствия, достижения эйфории и миорелаксации. В ряде стран попперсы являются запрещенными к продаже веществами.

Ранее считалось, что попперс является безвредным продуктом, применение которого не оказывает побочного физического и психологического воздействия [1, 2]. Однако с 2010 г. у потребителей попперсов начали выявлять случаи зрительных нарушений, связанных с макулопатией, которым в зарубежной литературе присвоено название «попперс-макулопатия» [3—17]. Предполагается, что высокие концентрации оксида азота (NO) представляют собой основную причину повреждения сетчатки [18]. NO регулирует фоторецепторный метаболизм в палочках и колбочках в основном за счет активации гуанилилциклазы, ключевого фермента фототрансдукции [19]. Экспериментальные исследования показали, что более высокие дозы NO вызывают апоптотическую гибель фоторецепторов [20].

Клиническое наблюдение

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» обратился пациент В. 34 лет без отягощенного глазного анамнеза, с жалобами на снижение зрения обоих глаз вдаль и вблизи, пятно перед глазами, которое закрывает несколько букв слова при чтении. Пациенту были проведены визометрия, статическая компьютерная периметрия (Octopus 900, Interzeag AG, Швейцария), спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ), коротковолновая аутофлюоресценция и съемка в инфракрасном режиме (IR; Heidelberg Engineering GmbH, Германия), ганцфельд- (гЭРГ) и мультифокальная электроретинография (мфЭРГ; Tomey EP-1000 Multifocal, Германия). Цветовое зрение оценивали по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина для исследования цветоощущения.

Из анамнеза удалось выяснить, что пациент в течение двух лет регулярно (2—4 раза в неделю) практиковал вдыхание эфиров нитритов одной торговой марки, периодически с дополнительным приемом силденафила. Практически при каждом приеме отмечал временное изменение цветового зрения, что связывал с использованием попперса, так как был информирован о подобном преходящем побочном эффекте. За 3 нед до обращения в институт пациент через полчаса после вдыхания эфира изопропилнитрита и одновременного применения силденафила в суточной дозе заметил значительное изменение зрительных функций. Ретроспективно пациент проанализировал, что снижение зрения, вероятно, впервые возникло при смене бренда производителя попперса.

Первоначально пациент проходил лечение в стационаре Москвы с диагнозом: OU — неврит зрительного нерва; Vis OU с корр. = 0,5—0,6; при выписке Vis OU с корр. = 0,7. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга высокого разрешения с применением контрастного вещества, а также консультации невролога патологии не было выявлено. ОКТ сетчатки: структура и толщина слоев сетчатки и перипапиллярного слоя нервных волокон не изменены.

При осмотре в ФГБНУ «НИИ глазных болезней»: Vis OD = 0,6, с sph-0,25 = 0,8; Vis OS = 0,6, с sph-0,75 = 0,8 (без одного знака). Передний отрезок глаза и глубжележащие преломляющие среды не изменены. Реакция зрачков OD=OS, живая, полная. Цветовое зрение не нарушено. На глазном дне: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменены, отмечено нежное желтое пятно в фовеоле (рис. 1).

Рис. 1. Фотография глазного дна пациента В.

а — правый глаз; б — левый глаз.

По результатам коротковолновой аутофлюоресценции патологических нарушений не было выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Аутофлюоресценция глазного дна пациента В.

а — правый глаз; б — левый глаз.

По данным компьютерной периметрии, выполненной по программе N1, показатели периметрии MD и sLV — в пределах нормальных значений (рис. 3).

Рис. 3. Статическая периметрия пациента В.

По результатам спектральной ОКТ обнаружены разрежение фоторецепторного слоя в фовеолярной зоне, элевация эллипсоидной зоны (рис. 4).

Рис. 4. ОКТ-изображение и снимок глазного дна пациента В. в инфракрасном режиме в динамике (в момент обращения и через 2,5 мес).

а — правый глаз; б — левый глаз.

С помощью мфЭРГ было выявлено умеренное снижение плотности биопотенциала сетчатки и нарушение его топографии: OD — в зоне фовеа, OS — в фовеа и парафовеа. Топография и плотность ретинального потенциала перифовеально, на ближней и средней периферии — в пределах нормы. Амплитуда a- и b-волн гЭРГ — по нижней границе нормы, их латентность соответствует нормальным значениям.

Пациенту было рекомендовано отказаться от применения попперсов, а также назначена антиоксидантная, метаболическая терапия (этилметилгидроксипиридина сукцинат внутримышечно 50 мг/мл, 2 мл, 10 введений, затем в таблетированной форме 125 мг 3 раза в день в течение 1 мес; мельдоний в капсулах по 250 мг 3 раза в день в течение 1 мес; лютеин 10 мг/сут в течение 2 мес). Надо отметить, что, по данным зарубежной литературы, главной тактикой ведения таких пациентов является полный отказ от попперсов [1, 4].

При осмотре через 2,5 мес пациент субъективно отметил улучшение зрения при сохранении полупрозрачного белесого пятна по центру только при ярком освещении. Vis OD = 0,8, с sph-0,25 = 1,0; Vis OS = 0,9; с sph-0,5 = 1,0. Исследование цветового зрения, статической периметрии по программе «Макула» не выявило патологических изменений.

Повторно проведенная спектральная ОКТ продемонстрировала положительную динамику, восстановление структурной целостности фоторецепторного слоя (см. рис. 4).

При повторном проведении электрофизиологических исследований (ЭФИ) спустя 2,5 мес также наблюдалась положительная динамика по данным мфЭРГ в виде увеличения плотности ретинального потенциала в фовеальной области сетчатки OU, в парафовеальной области OS. Однако сохранялось нарушение топографии потенциала в центральных кольцах мфЭРГ; кроме того, отмечен субнормальный характер гЭРГ в виде снижения амплитуды a- и b- волн на OU.

Обсуждение

К 2016 г. были описаны более 50 клинических случаев, связанных с использованием попперсов, со сходной симптоматикой: нечеткость зрения, метаморфопсии, фотопсии, дисхроматопсия [1]. Самым информативным методом исследования оказалась ОКТ, которая во всех случаях демонстрировала нарушение архитектоники субфовеальной зоны наружных слоев сетчатки [7]. Данные ЭФИ показали, что токсическое воздействие попперсов на сетчатку не ограничивается поражением колбочек в центральной зоне и может распространяться к периферии, также воздействуя на палочки.

Остается неясным, зависят ли степень повреждения сетчатки и вовлеченность поражения палочек от концентрации NO, подтипа или кратности потребления попперсов [21]. В нашем клиническом наблюдении мы также обнаружили более распространенный характер функциональных изменений не только центральной, но и периферической сетчатки при попперс-ассоциированной токсической ретинопатии. Метод мфЭРГ используют для топографического анализа биоэлектрической активности центральной сетчатки, преимущественно колбочковой системы, в то время как гЭРГ применяют для оценки биопотенциала всей площади сетчатки с доминированием ответа палочковой системы [22—25]. По данным мфЭРГ мы наблюдали угнетение под влиянием попперсов электрогенеза колбочковой системы в фовеальной и парафовеальной зонах сетчатки с частичным улучшением функциональной активности при отмене препарата. Однако при проведении гЭРГ отмечено отсроченное ухудшение функции палочковой системы сетчатки. ЭРГ является чувствительным методом диагностики патологических изменений ретинальных нейронов, биохимических нарушений, которые могут предшествовать начальным клиническим проявлениям болезни. [22]. Распространенный характер функциональных изменений сетчатки нашего пациента, вероятно, был обусловлен длительным регулярным использованием попперсов, однако обнаруженное парадоксальное ухудшение функциональной активности палочковой системы на фоне отмены препарата требует дальнейшего исследования.

Организация GDS (The Global Drug Survey) проводит ежегодные анонимные онлайн-опросы относительно употребления наркотиков и алкоголя. В рамках GDS в 2012 г. был проведен опрос о возникновении нарушений зрительных функций у пользователей попперсов. Были получены 21 575 действительных ответов, в том числе 17 479 опрошенных были из Великобритании, Австралии, США и стран Еврозоны. Из них 5152 (29,5%) использовали попперсы когда-либо в течение жизни и 1322 (7,6%) — в предыдущем году. Из числа использовавших попперсы в прошлом году 29 (2,2%) ответили, что их потребление повлияло на зрение, 130 (10,0%) ответили «возможно» и 1146 (87,8%) — «нет»; 17 человек не ответили на вопрос. При описании отдельных клинических случаев попперс-макулопатии многие авторы отмечают, что практически у всех пациентов, прекративших использовать попперсы, зрение восстанавливалось, однако часть пациентов игнорировали рекомендации и продолжали применять попперсы с дальнейшим ухудшением зрения [1, 4]. Опрос 53 человек с жалобами на зрение на фоне длительного приема попперсов, переставших их употреблять в течение последнего года, выявил, что у 27 (51%) симптомы исчезли, у 4 (7%) зрение ухудшилось, остальные 22 (42%) сообщили, что их симптомы не изменились [1].

Попперсы используются уже несколько десятилетий, однако попперс-макулопатия была подробно описана только в последние годы [3—17]. Одной из причин этого может быть появление спектральной ОКТ, которая позволила проводить более точную диагностику данного состояния. Исследователи из Великобритании отмечают возникновение попперс-макулопатии с переходом с часто используемого соединения изобутилнитрита на изопропилнитрит. Двое исследуемых заявили, что их проблемы со зрением начались после перехода на более летучий изопропилнитрит. К сожалению, обобщенных данных, подтверждающих тенденции возникновения макулопатии при использовании определенных веществ в попперсах, нет [1].

Данное исследование показало, что применение попперсов может оказывать существенное влияние на качество зрения. Однако необходимы дополнительные клинические наблюдения для определения точности корреляций зарегистрированных симптомов, связанных с макулопатией и использованием попперсов [1].

Заключение

Употребление попперсов приводит к временным нарушениям цветового зрения и способно вызывать нарушение зрительных функций. При своевременной отмене жидкого ароматизатора возможно полное восстановление структуры сетчатки по данным ОКТ и замедленное частичное восстановление ретинальной функции по данным ЭРГ. Применение различных типов ЭРГ при попперс-ассоциированной токсической ретинопатии дает возможность обнаружения распространенных функциональных нарушений сетчатки, как макулярной, так и периферической ее области. Основными объективными маркерами морфологических изменений сетчатки при попперс-макулопатии являются данные ОКТ, функциональных ретинальных нарушений — показатели мфЭРГ и гЭРГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Ш., Н.Ж.

Сбор и обработка материала: Н.Ж., Н.Ш.

Дизайн и подготовка иллюстрации: Н.Ж., Н.Ш.

Написание текста: Н.Ш., Н.Ж.

Редактирование: Н.Ш., Т.С., К.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.