Повышение доступности эффективных технологий для ранней терапии ряда офтальмологических заболеваний позволяет избежать потери зрения у пациента.

Известно, что хирургическое лечение катаракты относится к числу эффективных (при сравнении затрат и результативности) медицинских вмешательств. Однако доступ к оперативным вмешательствам при катаракте в России явно недостаточен, и численность населения, нуждающегося в этом лечении, практически не меняется, оставаясь достаточно высокой. Так, число пациентов с катарактой в Российской Федерации, составлявшее в 2016 г. 2545 тыс. человек, к 2019 г. оценивалось в 2510 тыс. человек [1]. Ежегодное число впервые в жизни установленных случаев катаракты превышает 300 тыс. Количество проводимых в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) операций растет, но низкими темпами: с 500 тыс. в 2016 г. до 592 тыс. в 2019 г. Очевидно, что такого темпа роста операционной активности в государственном сегменте недостаточно для кардинального решения вопроса удовлетворения потребностей населения в этом виде медицинской помощи.

Сохраняющийся среди населения России высокий показатель общей заболеваемости катарактой, т.е. болезнью, которая, по сути, является излечимым заболеванием, говорит о том, что в российской системе здравоохранения отсутствует баланс между спросом и предложением при оказании медицинской помощи таким пациентам. Часть больных вынуждены получать лечение вне рамок системы ОМС — за счет личных средств, в том числе и в частных медицинских организациях (МО). Однако в последнем случае такие обращения невозможно выделить из общего числа оперативных вмешательств для учета в системе государственного статистического наблюдения.

Очень важными для любого региона становятся проведение анализа потребности в объеме оперативных вмешательств с целью достижения баланса между спросом и предложением, сопоставление с имеющимися материальными и кадровыми ресурсами и прогноз сценарных вариантов изменения ситуации при разных вариантах использования этих ресурсов. Такой анализ необходим для выбора решений, наиболее адекватных проблемам, которые предстоит решать любому региону при реализации Национальных проектов.

Целью исследования явилась разработка модели аналитической системы для оценки и детального анализа текущей ситуации в условном регионе с хирургическим лечением катаракты и моделировании возможных изменений доступности медицинской помощи при разных вариантах использования материальных и кадровых ресурсов офтальмологической службы этого условного региона с акцентом на учет реальной потребности населения в этом виде операций.

В работе аналитической системы, моделирующей ситуацию в условном регионе для достижения заданных параметров операционной активности по удалению катаракты (далее — модель «Катаракта»), используются следующие данные, получаемые из региональной статистической отчетности, отчетов МО, а также экспертным путем:

— первичная и общая заболеваемость населения катарактой;

— количество проводимых ежегодно операций по удалению катаракты;

— материальная и кадровая ресурсная обеспеченность офтальмологической службы в разрезе МО, выполняющих хирургическое лечение катаракты;

— отдельные показатели деятельности стационаров (офтальмологических отделений);

— объемы финансирования офтальмологической стационарной помощи, тарифы по клинико-статистическим группам (КСГ) на оказание офтальмологической помощи 5-го уровня (операции по удалению катаракты).

При тестировании модели использовались данные, полученные авторами при работе с медицинскими учреждениями нескольких регионов Российской Федерации.

Необходимость обращения авторов к экспертным данным была вызвана отсутствием в официальной статистике Минздрава России необходимой для моделирования информации. Среди показателей, важных для планирования и отсутствующих в статистических материалах необходимо отметить показатель количества операций по удалению катаракты на одного хирурга в год, а также показатель нагрузки на один операционный стол в день.

В рамках работы проводилось моделирование нескольких процессов, важных для оценки региональной ситуации с лечением катаракты.

I. Модуль «Анализ сети» — оценка сложившихся и потенциальных мощностей и ресурсов региональной офтальмологической сети

Модуль «Анализ сети» позволяет проводить более глубокую оценку располагаемых возможностей и результативности работы офтальмологических организаций или их подразделений.

Для проведения такой оценки необходимо ввести в систему в табличном виде следующие достигнутые или желательные региональные показатели: количество хирургов, выполняющих операции по удалению катаракты; количество операционных, предназначенных для удаления катаракты; количество выполненных операций по удалению катаракты, в том числе в условиях дневного стационара. Кроме того, необходимо указать количество коек, а также показатели их работы. Анализ работы офтальмологического подразделения или организации проводится в следующем порядке.

1. Оценивается фактическая нагрузка хирургов: показатель сравнивается с «условно-нормативным» значением годового количества операций и определяется величина отклонений [недостаточная (–) или избыточная (+) нагрузка хирурга]. Далее оценивается потенциал каждой МО, т.е. количество операций, которое могут провести хирурги при выполнении полной нормативной нагрузки (если их нагрузка была меньше нормативной) или при сохранении фактической нагрузки (если их нагрузка по факту превышает нормативную, принятую руководством организации). В условиях, когда отсутствует понятие норматива операций для хирурга, вариант сохранения фактической нагрузки может рассматриваться как способ формирования величины норматива (по методу «от достигнутого»). Такой подход позволит стимулировать фактическую активность, повышать ее эффективность и в итоге не снижать уровень операционной активности в МО. Тем не менее выбор величины «нормативной» годовой нагрузки на хирургов, выполняющих операции по удалению катаракты, остается за руководителем МО. Суммарный годовой объем операций при этой нагрузке хирургов будем считать потенциально возможным.

2. Определяется загруженность операционных «катарактальных» столов (сколько операций по удалению катаракты выполняется в среднем за день на одном операционном столе) при плановой медицинской помощи при условии потенциально возможной загрузки хирургов. Если в МО нет резерва по использованию операционных (их загрузка равна принятому для организации нормативному уровню или выше него), то оценивается количество необходимых дополнительных операционных для наилучшей реализации потенциала хирургов.

Таким образом, по итогам анализа загрузки хирургов и операционных столов может быть оценен потенциал МО в проведении дополнительного количества операций при том же количестве хирургов.

3. Далее проводится анализ возможностей коечного фонда. Оценивается, сколько коек потребуется в стационаре при оказании плановой помощи пациентам с катарактой, если хирурги будут максимально (на заданном уровне) загружены. Рассчитывается также доля, которую составят эти койки от общего количества всех коек стационара. На основе этих данных эксперт может оценить, насколько будет занят стационар пациентами с катарактой. Статистически пациенты с катарактой (в рамках модели — без учета коморбидных состояний) составляют в круглосуточных стационарах от 60 до 70% всех офтальмологических больных. Если доля коек, занятых пациентами с катарактой, окажется выше, чем уровень в 60—70%, то (по решению руководителя МО) потребуется рассмотреть варианты снижения нагрузки на коечный фонд круглосуточного стационара.

Для оптимизации использования коечного фонда с целью проведения потенциально возможного количества операций по удалению катаракты рассматриваются две возможности. Во-первых, оцениваются перспективы улучшения использования коечного фонда за счет снижения сроков пребывания пациента на койке и/или увеличения среднего времени занятости койки в течение года (задаются как нормативные показатели). Во-вторых, оцениваются варианты снижения нагрузки на стационар за счет расширения использования коек в дневном стационаре, например, при использовании условно 20, 30 или 50% коек дневного стационара для операций по удалению катаракты.

В зависимости от распределения количества операций, которые потенциально могут выполнить хирурги, по койкам дневного и круглосуточного стационара оценивается объем необходимого дополнительного финансирования. Для этого необходимо предварительно задать величины соответствующих тарифов.

Полученные данные в дальнейшем используются в другом встроенном модуле — «Очередь», что дает возможность спрогнозировать уровень удовлетворения потребности населения и темпы продвижения очереди на операцию в регионе.

II. Модуль «Очередь» — оценка сроков ожидания операции на основе учета потребностей населения в лечении катаракты

Алгоритм учета движения очереди в рамках одного условного региона (без учета обращений в другие регионы) в общем виде можно описать следующим образом:

{Количество пациентов с катарактой на начало года} — {количество пациентов, которым проведена операция в течение года} + {количество пациентов с впервые установленным диагнозом за этот же период} — {количество пациентов, выбывших по причине смерти за год}.

Поскольку катаракта, как правило, поражает оба глаза, но в соответствии со стандартом ее лечения операция проводится на одном глазу, вышеприведенный алгоритм может быть трансформирован в формулу с учетом количества глаз, требующих лечения катаракты. Для этого каждое из слагаемых умножается на условный «коэффициент больных глаз». Этот коэффициент является переменной, определяемой экспертным путем либо на основе данных реестра пациентов с катарактой.

В этом случае получаем следующую расчетную формулу:

N (I) = K1·N1–K2·N2+K3·N3– –K4·N1·K1/1000, (1)

где N(I) — количество операций для I-го года (где I=1); K1 — «коэффициент больных глаз» для лиц, стоящих в очереди на начало года; N1 — количество пациентов с катарактой на начало года; K2=1, «коэффициент больных глаз» для лиц, которым проведена операция; N2 — количество операций, проведенных в течение года; K3 — «коэффициент больных глаз» для лиц с впервые установленным диагнозом; N3 — количество пациентов, с впервые установленным диагнозом; K4 — коэффициент смертности на 1000 человек в возрасте 55 лет и старше.

Российское популяционное исследование, посвященное распространенности нарушения зрения вследствие катаракты [2], показало, что, учитывая распространенность двусторонней катаракты среди лиц с впервые установленным диагнозом, среднее число больных глаз на одного пациента составило 1,73. Таким образом, K3 можно принять равным 1,73; K1 — равным, например, 1,5, с учетом того что в этой когорте находятся лица, которым одна операция, возможно, уже была проведена. Коэффициент смертности применяется к когорте лиц, стоящих в очереди на начало года (N1), с учетом «коэффициента больных глаз» (К1).

Формула (1) применяется для первого года прогнозного ряда, для всех последующих (I+1) лет действительна формула (2):

N(I+1)=N(I)–K5·N2+K3·N3– –K4·N(I)/1000, (2)

где K5 — коэффициент прироста количества ежегодно выполняемых операций.

Зная общее количество пациентов, ожидающих операцию, среднее количество лиц с впервые установленным в течение года диагнозом, можно оценить динамику движения очереди на протяжении ряда лет: а) при текущем объеме хирургических операций; б) при полной реализации потенциала имеющихся ресурсов офтальмологической сети; в) при заданном ежегодном росте количества операций.

III. Модуль «Прогноз» — моделирование различных результатов уменьшения/ликвидации очереди при разных сценарных условиях

В рамках модуля «Прогноз» имеется возможность оценить, сколько операций требуется ежегодно выполнять, чтобы при текущих или при любых заданных параметрах через X лет в очереди осталось Y человек.

В качестве параметров при этом принимались данные, использованные в модуле «Очередь»: количество пациентов в очереди, количество лиц с впервые установленным диагнозом, текущее количество операций, коэффициенты K1—K4. Эксперт, формулируя цель, дополнительно должен задать параметры X и Y. В данном модуле есть возможность учесть количество операций, которые выполняются в коммерческом секторе здравоохранения (если эти данные известны).

Результаты операционной активности, полученные, соответственно, в модулях «Очередь» и «Прогноз», можно анализировать, моделируя ситуации с точки зрения необходимых ресурсов (блок «Оценка необходимых ресурсов» присутствует в каждом из этих модулей), в частности, анализировать необходимое для достижения соответствующих результатов количество хирургов при их разной операционной нагрузке, количество операционных с оборудованием для катаракты с разной степенью ежедневной загрузки оборудования. Отдельно оценивалась возможная экономия (финансов и коек в стационаре) при переводе части операций в дневной стационар. Эти модули ориентированы на решение задач на уровне условного региона.

Для сценарной оценки необходимых материальных и кадровых ресурсов используются разные значения условно нормируемых параметров, к которым относятся показатели, характеризующие работу офтальмологической службы региона: количество операций на одного хирурга в год, количество операций в день в одной операционной, среднее время занятости койки и среднее время работы койки в год.

Дополнительно можно произвести оценку загрузки коечного фонда круглосуточного стационара при разной степени использования мощностей дневных стационаров.

Задав в качестве условно нормированных ресурсов стоимость операции при разных условиях ее проведения (дневной или круглосуточный стационар, уровень МО) для каждого варианта использования кадровых ресурсов и коечного фонда, можно оценить объем необходимого финансирования для проведения прогнозируемого количества операций по удалению катаракты.

Каждый из модулей предлагаемой модели «Катаракта» может быть использован как для оценки региональных особенностей организации помощи при этом заболевании, так и в общем анализе эффективности работы системы здравоохранения по оценке текущего и потенциального уровней удовлетворения потребности населения страны в офтальмологических операциях при катаракте.

Ниже мы рассматриваем разные уровни применения модели. Работа модуля «Анализ сети» продемонстрирована на примере реальных данных одного из регионов Российской Федерации, а модуль «Прогноз» демонстрирует оценки и прогноз различных сценарных вариантов удовлетворения потребностей населения на уровне всей страны.

Результаты

I. Работа модуля «Анализ сети»

Результаты работы модуля показаны на региональных данных по девяти условным МО условного же региона, которые отражены в табл. 1. Всего имеется 24 хирурга, проводящих операции по удалению катаракты, 12 операционных столов для проведения операций данного вида, 318 коек, из которых 45 — в дневном стационаре, за год выполнено 13 030 операций по удалению катаракты. В условиях дневного стационара проведено 5,4% операций, причем дневные стационары использовали только в двух МО. Первые семь МО относятся к 2-му уровню, две последние — к 3-му уровню оказания медицинской помощи.

Таблица 1. Исходные данные для анализа ресурсов офтальмологической сети региона для лечения катаракты в системе ОМС

Примечание. Здесь и в табл. 2 — курсивом выделены позиции, которые получены путем расчета в Модели «Катаракта».

В табл. 1 представлены данные, характеризующие ресурсы для лечения катаракты. В трех последних строках таблицы рассчитаны показатели нагрузки на хирурга в год и степень загрузки операционных.

Основная нагрузка приходится на персонал двух учреждений (МО №8 и МО №9), остальные имеют низкую нагрузку хирургов — от 100 до 300 операций в год. Операционные столы в этих организациях 2-го уровня обеспечивают ежедневно только по одной операции по удалению катаракты. В то же время в МО №8 в операционных проводится до девяти операций в день, нагрузка хирурга превышает тысячу операций в год. В МО №9 на операционный стол приходится не менее восьми операций ежедневно, нагрузка на хирурга — около 800 операций в год. По мнению российских экспертов, в среднем хирург может выполнять в год от 400 до 1000 операций по удалению катаракты. По данным европейской статистики [3], нагрузка на хирурга (по выполнению операций по удалению катаракты) в разных странах колеблется от 208 в Италии до 1121 в Эстонии. В связи с тем, что в России нет сведений о количестве оперирующих офтальмологов, получить оценку по нашей стране затруднительно.

Очевидно, что годовая нагрузка на хирурга менее 400 операций не позволяет эффективно использовать дорогостоящее оборудование. Такая нагрузка отражает проведение в среднем двух операций в день каждым хирургом.

В табл. 2 первые две строки содержат предлагаемые нормированные показатели нагрузки на хирурга в год и загрузку операционного стола в день. Как можно видеть, показатели по МО разных уровней отличаются друг от друга. Величина нагрузки принимается руководителями МО исходя из порядка распределения операций между хирургами и целевыми задачами организации.

Таблица 2. Анализ загруженности хирургов и операционных столов при хирургическом лечении катаракты в регионе NN

Представленные в табл. 2 данные показывают, насколько фактически недогружены или перегружены хирурги относительно принятого норматива загрузки хирурга в каждой МО (строка 6). В строке 7 отражено потенциально возможное количество операций по каждой МО, которое формируется из выполнения либо нормативной нагрузки хирургов, либо из фактически достигнутого в прошлом году уровня (для МО №8 и МО №9). В итоге, если фактически за год во всех учреждениях было выполнено 13 030 операций, то потенциал наличного кадрового состава хирургов позволяет выполнять 16 389 операций (сумма по строке 7), т. е. на 25,8% больше.

Строки 8 и 9 табл. 2 отражают наличное количество операционных столов и их расчетное количество, необходимое при планируемой загрузке хирургов и нормативной нагрузке на каждый стол (строка 2). Данные примеры свидетельствуют о том, что дополнительного оборудования не потребуется ни для одной из представленных МО.

Для выполнения хирургами нормативной нагрузки или нагрузки прошлого года модель предлагает оценить достаточность коечного фонда для размещения пациентов с катарактой. Основанное на использовании показателей наличного коечного фонда в МО (см. табл. 1) моделирование показало, что для большинства МО такой рост операционной активности приведет к дефициту коек. Исключение составляют МО №1, МО №8 и МО №9.

Например, в МО №2 при текущих показателях использования коек (5 дней — среднее время нахождения на койке и 150 дней — время занятости койки в году) для пациентов с катарактой потребуется 40 коек при имеющихся 15. Повышение эффективности использования коек (например, до 4,5 дня на пациента и до 320 дней занятости коек) сократит потребность в койках до 17, что также неприемлемо. В этом случае потребуется задействовать койки дневного стационара. Так, использование половины коек дневного стационара для пациентов с катарактой (трех из пяти) снизит нагрузку на койки в стационаре: для катаракты потребуется 10 коек из 15, что не превышает 70% от общего коечного фонда.

II. Работа модуля «Очередь»

Модуль «Очередь», примененный к региону, в котором проведен анализ работы сети (см. выше), показывает, что при текущей очереди в 37 290 человек и ежегодном приросте пациентов с катарактой в 7800 человек, при условии ежегодного выполнения 16 389 операций, через 10 лет можно полностью устранить очередь на данную операцию в регионе. Все вновь диагностированные пациенты будут получать лечение в течение первого же года. Такой результат будет получен без необходимости в дополнительных кадрах и оборудовании.

Моделирование показывает, что, увеличив норматив операций до 600 в год для семи клиник региона, очередь удастся ликвидировать уже через 5 лет. В этом случае ежегодное количество операций составит 18 789.

III. Работа модуля «Прогноз»

Результат работы модуля «Прогноз», полученный на основе статистических данных по России в целом, показал: для того, чтобы через 10 лет в очереди остались только те, кому диагноз установлен впервые, т.е. 346 690 человек (по данным 2019 г.), потребуется выполнять ежегодно не менее 827 тыс. операций. Этот показатель — CSR¹ — соответствует 5670 операциям на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохранения использует CSR для оценки деятельности офтальмологических систем разных стран. В целом ряде европейских стран данный показатель значительно выше, чем в России; например, в Латвии он составляет 17 260 операций на 1 млн населения, в Эстонии — 14 330 операций, в Германии — 10 062 операции [3].

Проведенная оценка объема необходимых ресурсов показывает, что для такого количества операций потребуется 1274 хирурга (при средней нагрузке 650 операций в год), 335 оснащенных операционных (при среднем количестве 10 операций в день) и 7667 коек (при среднем времени пребывания на койке три дня). Такими ресурсами офтальмологическая служба России располагает уже в 2019 г.²

Одним из барьеров, препятствующих увеличению количества операций, является финансирование, достаточное для проведения необходимого объема операций. Прогнозируемый объем финансирования для выполнения 828 тыс. операций оценен в 45 842 млн рублей. В то же время финансирование всей стационарной помощи офтальмологического профиля в 2019 г. составило 42 232 млн рублей, а число госпитализаций — 897 тыс. В этом случае прогнозируемые объемы операций по удалению катаракты должны были бы соответствовать 108,5% от фактического финансирования всей офтальмологической помощи в системе ОМС и 92% от всего числа госпитализаций этого профиля.

Обсуждение

Модель «Катаракта» позволяет проанализировать различные аспекты организации офтальмологической помощи, причем анализ может проводиться как в рамках региональной сети, так и для всей страны.

В рамках модуля «Анализ сети» можно осуществить оценку потенциала учреждения и/или группы учреждений в отношении проведения хирургического лечения катаракты в зависимости от загруженности хирургов, степени использования операционных и средней занятости коек. Алгоритм модуля построен на основе сравнения текущего состояния с некоторыми условными³ нормативами по загрузке и использованию ресурсов. В частности, за базовый ресурс принят показатель, отражающий годовую нагрузку хирургов. Анализ остальных ресурсов (количество операционных и нагрузка на них, коечный фонд стационара и дневного стационара) производится в расчете на то количество операций, которое возможно при установленном показателе нормативной нагрузки на хирурга. В рамках моделирования проведен расчет объема финансирования операций, которые потенциально могли бы выполнять медицинские учреждения при оптимизации использования своих ресурсов.

Модуль «Очередь» позволяет оценивать темпы движения очереди на проведение операций по удалению катаракты, основываясь на текущих или прогнозируемых показателях: количество пациентов в очереди, количество впервые установленных диагнозов, количество проводимых в год операций. Дополнительно могут быть учтены такие переменные, как «Коэффициент больных глаз», т.е. сколько операций требуется одному пациенту; показатель смертности лиц в возрасте 55 лет и старше от всех причин; коэффициент прироста количества операций по годам.

Модуль «Прогноз» позволяет оценить, сколько операций необходимо выполнять в год, чтобы через X лет в очереди осталось Y человек.

Одновременно для полученного прогнозного числа операций, полученных в обоих модулях, можно быстро оценить необходимые ресурсы: количество хирургов, количество операционных, количество коек, объем финансирования. Эти вопросы важны для руководителей разного уровня управления здравоохранением при оценке возможного расширения работы сети на предмет удовлетворения потребности лечения пациентов с катарактой.

В итоге модель «Катаракта» делает возможным нахождение наиболее приемлемых параметров, которые позволили бы в максимальной степени обеспечить достижение поставленных в регионе целей по повышению доступности офтальмологической помощи при этом заболевании.

Безусловно, у модели есть ограничения. Прежде всего, они связаны с отсутствием необходимой информации о нормировании загрузки мощностей и нагрузки хирургов. Кроме того, представляется крайне важным ведение реестра пациентов с катарактой на уровне региона для учета потребностей в лечении катаракты. Учет больных с катарактой в едином региональном реестре позволит отслеживать количество пораженных катарактой глаз у пациентов, выбытие пациентов из региона по разным причинам, количество проведенных операций, в том числе за пределами системы ОМС, в частном сегменте здравоохранения. С помощью данных реестра можно более точно производить планирование услуг в системе здравоохранения, а также разрабатывать логистические треки сопровождения пациентов (маршрутизацию). На практике такие реестры в России отсутствуют, и это серьезное ограничение для оптимизации операционной деятельности в этом сегменте медицинской помощи.

Заключение

Важным выводом из представленных расчетов является заключение о потенциале перевода операционной активности в условия дневного стационара. Перевод операций по удалению катаракты в дневные стационары — это мировой тренд. Большинство европейских стран, в которых выполняют в год от 10 тыс. до 17 тыс. операций на 1 млн населения, подавляющую долю операций проводят в условиях дневного стационара. Соответствующий российский показатель за 2019 г. равен 20%.

Модельные расчеты позволяют обосновать необходимые объемы финансирования, демонстрируя потенциал расширения доступности и сокращения сроков ожидания в очереди.

Использование такой модели в сценарных вариантах поможет определить организационные мероприятия, которые максимально приблизят нас к тем целевым показателям лечения катаракты, которые учитывают, с одной стороны, социально-экономические реалии региона, а с другой — уровень удовлетворения потребности населения в данном виде офтальмологической помощи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Х., С.В.С.

Разработка модели: С.В.С.,

Экспертное заключение: А.Ч., С.Н.С.

Написание текста: С.Н.С., Л.П.

Редактирование: С.Н.С., Л.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Cataract surgical rate (CSR) — частота хирургических вмешательств по поводу катаракты, показатель количества операций на 1 млн населения.

²По данным Росстата, в России 3449 офтальмологов, работающих в стационарах, 17 424 офтальмологических койки в стационарах. Информация о количестве операционных для выполнения операций по удалению катаракты отсутствует.

³Условным» норматив назван авторами потому, что официально эти показатели не устанавливаются, хотя в пределах регионов есть прямой смысл устанавливать их, а затем отслеживать степень их достижения разными МО.