Внутрикапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) является на сегодняшний день наилучшим и наиболее физиологичным методом коррекции афакии [1—5]. В то же время в офтальмохирургической практике часто встречаются ситуации, когда внутрикапсульная имплантация ИОЛ невозможна или связана с высоким риском развития послеоперационных позиционных осложнений, таких как децентрация и дислокация. Оптимальным методом коррекции афакии в таких случаях, по мнению подавляющего большинства офтальмологов, является внекапсульная имплантация ИОЛ [6—11].
Предложено большое количество методик внекапсульной фиксации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях. При этом насколько разнообразны данные хирургические методики, настолько же разнообразен и спектр морфофункциональных изменений и осложнений, сопутствующих им. Помимо известных осложнений, связанных с контактом ИОЛ с сосудистой оболочкой глазного яблока, при внекапсульной имплантации возникают сложности с точным расчетом оптической силы ИОЛ в соответствии с современными требованиями к качеству зрения после удаления катаракты. В ряде специальных сравнительных исследований отмечен худший рефракционный результат имплантации после внекапсульной фиксации по сравнению с полностью внутрикапсульной фиксацией после неосложненной факоэмульсификации [11, 12]. Основной причиной этого является более вариабельное эффективное положение главной оптической плоскости ИОЛ при внекапсульной фиксации [12, 13].
В современной факохирургии чаще всего используют два подхода к внекапсульной имплантации ИОЛ. Во-первых, это разнообразные способы транссклеральной шовной и бесшовной фиксации [6, 7, 10, 14, 15]. Второй подход к внекапсульной фиксации — это ретропупиллярная имплантация ирис-кло линзы [9, 16—19].
Однако остаются недостаточно изученными рефракционные проблемы при этих подходах к внекапсульной фиксации. Помимо точного определения требуемой оптической силы ИОЛ и связанной с этим коррекции А-константы многих моделей ИОЛ [11, 12], существенную роль в точности получения желаемой послеоперационной рефракции играет угол наклона оптики ИОЛ, формирующийся вследствие возникновения вращательного момента после транссклеральной фиксации наиболее распространенных моделей ИОЛ с двумя незамкнутыми гибкими опорными элементами [13, 20, 21]. Весьма актуальной является сравнительная оценка точности рефракционных результатов двух основных современных подходов к внекапсульной фиксации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях: применение ирис-кло линзы с ретропупиллярной фиксацией и транссклеральной шовной фиксацией ИОЛ с двумя незамкнутыми гибкими опорными элементами.
Цель исследования — изучить и сравнить рефракционные результаты ретропупиллярной имплантации ирис-кло линз и транссклеральной шовной фиксации ИОЛ при осложненной факоэмульсификации.
Материал и методы
В исследование включено 70 пациентов (73 глаза) в возрасте от 54 до 78 лет с осложненной факоэмульсификацией на фоне подвывиха хрусталика II степени по современным классификациям [22, 23]. В ходе операции у всех больных возникла ситуация, когда внутрикапсульная имплантация ИОЛ оказалась невозможной из-за выпадения стекловидного тела или отсутствия правильной центрации и надежной фиксации капсульного мешка. Капсульный мешок в таких случаях удаляли и выполняли внекапсульную имплантацию ИОЛ.
Пациентов с другой офтальмологической патологией, сахарным диабетом и другими тяжелыми соматическими заболеваниями в данное исследование не включали. Срок наблюдения составил до 3 лет.
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включено 36 больных (39 глаз) с осложненной факоэмульсификацией, в лечении которых применены торсионный ультразвук и ретропупиллярная имплантация ирис-кло линзы Артисан (ARTISAN Aphakia 5/8.5 (Ophtec B.V., Нидерланды)). Для имплантации этой ИОЛ разрез расширяли до 5,5 мм и на завершающем этапе операции накладывали один узловой шов. На основе проведенных ранее исследований считали величину А-константы ИОЛ Артисан при ретропупиллярной фиксации, равной 116,8.
Во 2-ю группу включено 34 больных (34 глаза) с осложненной факоэмульсификацией, в лечении которых применены торсионный ультразвук и транссклеральная шовная фиксация эластичной гидрофобной ИОЛ с двумя незамкнутыми опорными элементами AcrySof Natural (Alcon Laboratories Inc., США). С целью коррекции величины А-константы для фиксации ИОЛ в цилиарной борозде уменьшали на 1,0 заявленную производителем А-константу ИОЛ для внутрикапсульной фиксации. Такая поправка является традиционной и широко применяемой при средних величинах переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока.
Определение величины ПЗО проводили методом оптической биометрии с помощью прибора IOL-Master (Carl Zeiss, Германия). Во избежание влияния биометрических параметров глазного яблока на точность расчета оптической силы ИОЛ в данное исследование не включали пациентов, у которых ПЗО составляла менее 22 мм и более 25 мм, а радиус кривизны передней поверхности роговицы в центре — менее 7,5 мм и более 7,9 мм. Во всех случаях для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу SRK/T, которая согласно многим исследованиям является оптимальной для расчета при средних величинах ПЗО (от 22 до 25 мм). Расчет оптической силы ИОЛ с соответствующей корректировкой А-константы во всех случаях производили с целью получения эмметропии после имплантации. Радиус кривизны передней поверхности роговицы, рефракцию после операции и отклонение полученной рефракции от запланированной определяли с помощью автокераторефрактометра KR-8100P (Topcon, Япония). Определение степени выраженности подвывиха хрусталика до операции, положения ИОЛ после операции и угла наклона оптики ИОЛ производили методом ультразвуковой биометрии на приборе OTI HF 35—50 (Ultrasound System, Канада) по разработанной в ФГБНУ «НИИГБ» методике [22].
Для сравнительной оценки полученных результатов ретропупиллярной имплантации и транссклеральной шовной фиксации эластичных ИОЛ через 3 дня, 7 дней, через 3 мес и 1 год после операции определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, а также степень выраженности индуцированного астигматизма. Через 3 мес после хирургического вмешательства определяли среднюю абсолютную ошибку расчета оптической силы ИОЛ, точность расчета оптической силы ИОЛ в пределах ±0,5 дптр, угол наклона оптики ИОЛ.
Статистическая обработка результатов проведена в пакете программ Statistica 10.0. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Точность рефракционного результата является важным требованием к качеству хирургического вмешательства на современном уровне развития интраокулярной коррекции афакии, в том числе в осложненных клинических ситуациях, когда внутрикапсульная имплантация ИОЛ невозможна и производится внекапсульная фиксация ИОЛ. В ряде исследований определено, что показатели рефракционного результата внекапсульной имплантации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях хуже по сравнению со стандартной внутрикапсульной имплантацией после факоэмульсификации [11, 12].
Клиническое исследование показало, что оба метода внекапсульной фиксации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях позволяют получать высокие и стабильные результаты, в том числе рефракционные. Однако имеется и ряд существенных различий в послеоперационных показателях после применения ретропупиллярной фиксации (1-я группа) и транссклеральной шовной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде (2-я группа).
Восстановление остроты зрения происходило быстрее после ретропупиллярной фиксации (1-я группа) (табл. 1, 2). В особенности это относится к остроте зрения без коррекции (см. табл. 1). Высокая острота зрения без коррекции (0,8—1,0) через 3 мес после операции получена значительно чаще при ретропупиллярной фиксации, соответственно 33,3 и 17,6% (см. табл. 1). Различия в остроте зрения с максимальной очковой коррекцией менее выражены, но и здесь отмечены более быстрое восстановление остроты зрения и лучшие показатели через 3 дня и 3 мес при имплантации ирис-кло линзы (табл. 3).
Таблица 1. Острота зрения у пациентов без коррекции после осложненной факоэмульсификации с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло линзы (1-я группа) и транссклеральной шовной фиксации интраокулярных линз (2-я группа)
| Группа | Острота зрения | |||||
| через 3 дня после операции | через 3 мес после операции | |||||
| 0,1—0,3 | 0,4—0,7 | 0,8—1,0 | 0,1—0,3 | 0,4—0,7 | 0,8—1,0 | |
| 1-я, n (%) | 5 (12,8) | 25 (64,1) | 9 (23,1) | — | 26 (66,7) | 13 (33,3) |
| 2-я, n (%) | 9 (26,5) | 20 (58,8) | 5 (14,7) | 2 (5,9) | 26 (76,5) | 6 (17,6) |
Таблица 2. Острота зрения с максимальной очковой коррекцией у пациентов после осложненной факоэмульсификации с ретропупиллярной фиксацией (1-я группа) и транссклеральной шовной фиксацией интраокулярных линз (2-я группа)
| Группа | Острота зрения | |||||
| через 3 дня после операции | через 3 мес после операции | |||||
| 0,1—0,3 | 0,4—0,7 | 0,8—1,0 | 0,1—0,3 | 0,4—0,7 | 0,81,0 | |
| 1-я, n (%) | 3 (7,7) | 21 (53,8) | 15 (38,5) | — | 16 (35,9) | 25 (64,1) |
| 2-я, n (%) | 5 (14,7) | 21 (61,8) | 8 (23,5) | 1 (2,9) | 14 (41,2) | 19 (55,9) |
Таблица 3. Точность расчета оптической силы интраокулярных линз в пределах ±0,5 дптр и средняя абсолютная ошибка расчета оптической силы интраокулярных линз после осложненной факоэмульсификации с ретропупиллярной фиксацией (1-я группа) и транссклеральной шовной фиксацией интраокулярных линз (2-я группа)
| Группа | Через 3 мес после операции | |
| точность расчета ±0,5 дптр, % | средняя ошибка расчета, дптр | |
| 1-я | 94,9 | 0,34±0,08 |
| 2-я | 85,3 | 0,63±0,19* |
Примечание. * — различия расчета средней ошибки статистически значимые (p<0,05).
Степень индуцированного астигматизма была существенно больше после ретропупиллярной фиксации только в первые 3 дня после операции, соответственно 0,63±0,16 дптр у пациентов 1-й группы после имплантации ирис-кло линзы и 0,27±0,06 у пациентов 2-й группы после транссклеральной шовной фиксации ИОЛ (p<0,05). Через 7 дней и 3 мес после операции и при последующем наблюдении различия стали статистически незначимыми (p>0,05), индуцированный астигматизм составлял в среднем 0,21±0,06 дптр у пациентов 1-й группы и 0,18±0,05 дптр у пациентов 2-й группы.
Точность расчета оптической силы ИОЛ в пределах ±0,5 дптр после ретропупиллярной фиксации ИОЛ (1-я группа) отмечена у в 94,9% случаев. Это положительно отражалось, прежде всего, на остроте зрения без коррекции и связанной с этим удовлетворенности пациентов рефракционным результатом хирургического вмешательства. После применения транссклеральной шовной фиксации ИОЛ (2-я группа) данный показатель оказался значительно хуже — 85,3% (см. табл. 3).
Средняя абсолютная ошибка расчета оптической силы ИОЛ была значительно меньше после ретропупиллярной фиксации ИОЛ в ходе осложненной факоэмульсификации и составила в среднем 0,34±0,08, в то время как после транссклеральной шовной фиксации ИОЛ она оказалась существенно (p<0,05) больше — 0,63±0,19 (см. табл. 3).
Угол наклона оптики ИОЛ после ретропупиллярной имплантации в ходе осложненной факоэмульсификации был более чем в 4 раза меньше по сравнению с транссклеральной шовной фиксацией в аналогичных клинических ситуациях. После использования ирис-кло линзы (1-я группа) угол наклона оптики составил 0,69±0,21°, а после транссклеральной шовной фиксации эластичной ИОЛ с незамкнутыми опорными элементами — 3,19±0,97° (p<0,05). Данный факт объясняется особенностями конструкции ирис-кло линзы и способом ее фиксации к задней поверхности радужной оболочки. Следует отметить, что во всех случаях после имплантации ирис-кло линзы угол наклона оптики не превышал 5°, в то же время после транссклеральной шовной фиксации ИОЛ в 3 (8,8%) случаях угол наклона был более 5°. При этом данные проведенных ранее специальных исследований показывают, что угол наклона оптики менее 5° практически не влияет на функциональный результат имплантации ИОЛ, а угол наклона оптики более 5° негативно влияет на остроту зрения без коррекции и точность рефракционного результата имплантации ИОЛ [13, 20, 21].
В проведенном исследовании получены лучшие показатели остроты зрения без коррекции после ретропупиллярной фиксации, прежде всего, с более точным рефракционным результатом хирургического вмешательства и меньшим углом наклона оптики ИОЛ по сравнению с транссклеральной шовной фиксацией ИОЛ. Меньшая средняя абсолютная ошибка расчета оптической силы ИОЛ является следствием более прогнозируемого послеоперационного эффективного положения линзы при ретропупиллярной фиксации, в то время как при имплантации ИОЛ с двумя незамкнутыми гаптическими элементами эффективное положение линзы оказывается более вариабельным. В результате этого отмечается большая средняя абсолютная ошибка расчета оптической силы ИОЛ и меньшая частота точности расчета в пределах ±0,5 дптр после транссклеральной шовной фиксации ИОЛ. Угол наклона оптики ИОЛ также оказывает существенное влияние на качество зрения после операции. Значительно меньший угол наклона оптики ИОЛ, отмечающийся после ретропупиллярной фиксации ИОЛ, оказывает положительное влияние на точность рефракционного результата имплантации и остроту зрения без коррекции.
Результаты исследования показывают определенные преимущества имплантации ирис-кло линзы в ходе осложненной факоэмульсификации в плане достижения более прогнозируемого и лучшего рефракционного результата внекапсульной фиксации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях. Это целесообразно учитывать особенно у пациентов с повышенными требованиями к точности рефракционного результата имплантации ИОЛ.
Выводы
1. Ретропупиллярная имплантация ирис-кло линзы позволяет получить более точные рефракционные результаты по сравнению с транссклеральной шовной фиксацией интраокулярных линз.
2. Ретропупиллярная имплантация с расчетом оптической силы на эмметропию в послеоперационном периоде способствует более высокой остроте зрения без коррекции по сравнению с транссклеральной фиксацией интраокулярных линз.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.
Сбор и обработка материала: С.Ю., А.В., М.И., А.Л., Н.Ф.
Написание текста: А.В., М.И.
Редактирование: Ю.Ю., М.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.