Проблема диагностики и лечения одного из опасных осложнений острого среднего отита (ОСО) — сенсоневральной тугоухости (СНТ) остается актуальной [1, 2]. Это обусловлено прежде всего сравнительно большим числом пациентов с комбинированным поражением слуха, сложностью диагностических методик [3], а также необходимостью выбора оптимальной лечебной тактики, которая позволила бы восстановить утраченную или сниженную перцептивную функцию слухового анализатора [4, 5]. Социальная значимость этой патологии определяется еще и тем, что такое осложнение часто развивается у лиц трудоспособного возраста и может привести к длительной ее потере или даже к инвалидности [6].

Как и при любом воспалительном процессе, в патогенезе реакций, вызванных антигеном возбудителя ОСО, существенное значение имеет функциональное состояние лимфоцитов. Активация иммунной системы — это сложный и длительный процесс, который для своей индукции требует около четырех суток. Критическим моментом активации является невозможность элиминации возбудителя неспецифическими факторами защиты [8].

После проникновения возбудителя в полость среднего уха запускается ряд воспалительных реакций, направленных на идентификацию и уничтожение возбудителя. При этом происходит выход жидкости и форменных элементов, в том числе лимфоцитов, из кровотока с формированием экссудата в барабанной полости [9]. Лимфоциты являются главными клетками, участвующими в этом процессе, они распознают чужеродную частицу, представляют ее макрофагам и через каскад биохимических реакций с участием цитокинов стимулируют процессы деления и дифференцировки Т-клеток. Одни из них могут непосредственно уничтожать антиген (Т-киллеры), другие являются посредниками для привлечения в иммунный ответ В-лимфоцитов (Т-хелперы).

Длительность жизни лимфоцитов зависит от множества факторов и прежде всего от типа клетки. В-лимфоциты (0,3—0,5·10⁹/л) являются короткоживущими, продолжительность их существования составляет от нескольких часов до 7 дней. Т-лимфоциты (0,6—1,8·109/л) являются долгоживущими — живут приблизительно 100—200 дней. Среди них есть даже такие, которые живут более 20 лет [7]. Погибают иммунокомпетентные клетки преимущественно путем апоптоза и некроза. При некрозе мембрана лимфоцита разрывается и из нее высвобождается ряд внутриклеточных веществ: протеолитические ферменты, цитокины и медиаторы воспаления (в зависимости от типа клетки). Эти вещества активируют фагоцитоз, стимулируя активную воспалительную реакцию. Чрезмерная антигенная стимуляция активированной иммунокомпетентной клетки при недостаточности факторов пролиферации может приводить к ее гибели путем апоптоза. Такой путь гибели лимфоцитов для патогенов является более благоприятным (и неблагоприятным для макроорганизма), поскольку апоптотические тельца, образующиеся из клетки, поглощаются фагосомами. Без выброса медиаторов воспаления не запускаются в полном объеме воспалительные реакции, а это в свою очередь приводит к размножению патогена и генерализации процесса [9].

Цель исследования — изучить число погибших путем апоптоза или некроза лимфоцитов в секрете среднего уха при ОСО и выявить связь этого явления с развитием СНТ.

Задачи исследования: проанализировать клинические, аудиометрические, тимпанометрические и лабораторные данные, полученные у больных ОСО; путем тимпанопункции получить секрет или смыв из среднего уха, выделить и исследовать в нем состояние лимфоцитов.

Изучены и проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования 106 больных ОСО в возрасте 19—79 лет, в том числе 38 лиц мужского и 68 — женского пола.

Больные были объединены в 2 группы в зависимости от типа поражения слухового анализатора. К 1-й группе отнесли пациентов с исключительно кондуктивным типом тугоухости, их было 75 (70,8%), во 2-ю группу включили 31 (29,2%) больного с комбинированным типом снижения слуха.

Диагноз устанавливался на основе жалоб (боль, снижение слуха, ощущение заложенности и шума в ухе, повышение температуры), анамнеза заболевания (перенесенное ранее простудное заболевание, ОРВИ), данных отоскопии (гиперемия и отек барабанной перепонки различной степени, наличие выделений в наружном слуховом ходе), результатов акуметрии (исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональные пробы), тональной пороговой аудиометрии (характер аудиометрической кривой), отоакустической эмиссии (определение функционального состояния внутреннего уха), тимпанометрии (тип тимпанограммы, регистрации акустического рефлекса). Учитывались также результаты дополнительных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев выделений из уха, рентгенография височных костей, КТ, МРТ).

Больным обеих групп, у которых был выраженный болевой синдром и определялся секрет в барабанной полости, проводили тимпанопункцию с забором из полости среднего уха патологического содержимого. Таких пациентов было 43 (49 ушей): в 1-й группе пациентов выполнено 18 тимпанопункций у 15 больных, во 2-й — 31 тимпанопункция у 28 больных. Проводя манипуляцию, мы придерживались общих правил забора и транспортировки материала для проведения микробиологического исследования. Для манипуляции применяли тимпанопункционную иглу с наружным диаметром 1,2 мм, длиной 100 мм, которую присоединяли к шприцу емкостью 1—2 мл.

Не позднее 2 ч после получения секрета среднего уха проводили выделение клеток (лимфоцитов) методом центрифугирования в градиенте плотности Limpholite («Pharmacia Fine Chemicals», Швеция), плотность 1,077 г/см³ [10]. 5% гомогенат наслаивали на 3 мл раствора градиента плотности и центрифугировали 30 мин при 1500 оборотах. Кольцо, образовавшееся в интерфазе, отбирали пипеткой и полученную клеточную смесь трижды отмывали хлоридом натрия (9 г/л, pH 7,2) и доводили концентрацию до 2·106 клеток/мл. Жизнеспособность клеток, которую определяли связыванием трипанового синего, составляла 95—100% [11].

Полученную суспензию лимфоцитов отмывали дважды в фосфатно-солевом буфере, после чего ресуспензировали клетки в рабочем растворе буфера для окраски до концентрации 1·10⁶ клеток/мл. Потом переносили 100 мкл суспензии клеток (1·10⁶ клеток/мл) в пробирку емкостью 5 мл, добавляли 5 мкл Annexin V-FITS и 5 мкл пропидия йодида (PI), что в совокупности составляет набор для выявления апоптоза и некроза (каталожный номер: PN IM 2375). PI определяет клеточную ДНК отмерших клеток, в которых клеточная мембрана полностью разрушена, а Annexin V-FITS связывается с фосфатидилсерином, который появляется на клеточной мембране в стадии раннего апоптоза. После этого содержимое пробирки аккуратно перемешивали, инкубировали 15 мин при комнатной температуре в темноте и добавляли 400 мкл рабочего раствора буфера для покраски [12]. Эта комбинация Annexin V-FITS и PI позволяет дифференцировать клетки на стадии раннего апоптоза (аннексин V-положительные, PI-отрицательные), отмершие клетки (Annexin V-положительный, PI-положительный), и жизнеспособных клеток (Annexin V-отрицательный, PI-отрицательный).

Анализ проб проводили на проточном цитометре Epics XL («Beckman Coulter», США). Использовали автоматическое программное обеспечение и методы сбора и анализа данных с высоким разрешением (1024 канала). Полученные результаты представляли в процентах (соотношение числа Annexin V- и PI-положительных клеток к общему количеству фракции лимфоцитов).

Количественные показатели обрабатывали с помощью параметрических методов статистики с использованием коэффициента вероятности Стьюдента.

Показатели тональной аудиометрии у пациентов 1-й группы характеризовались повышением порогов воздушной проводимости на пораженное ухо с наличием костно-воздушного интервала (см. таблицу). Среднее значение порогов костнопроведенных звуков на всех исследованных частотах составляло 7,1±0,7 дБ.

У пациентов 2-й группы на момент первого осмотра аудиометрические показатели пораженного уха характеризовались повышением порогов слуха как по воздушной, так и по костной проводимости (см. таблицу). На высоких частотах данные костного проведения были: 4000 Г.— 28,1±1,8 дБ (p≤0,05), 6000 Г.— 31,9±2,1дБ (p≤0,05), 8000 Г.— 37,8±2,0 дБ (p≤0,05) при среднем значении 32,6±1,14 дБ (p≤0,05).

В 1-й группе при импедансометрии тимпанограмму типа В (по Jerger) зарегистрировали у 62 (72,7%) пациентов и типа С — у 13 (27,3%). Во 2-й группе тимпанограма типа В была у 31 (77,5%) пациента (p>0,5), типа С — у 9 (22,5%) пациентов (p>0,5).

Положительный результат лечения удалось достичь у 72 (96,0%) больных 1-й группы, что проявилось отсутствием объективных и субъективных признаков ОСО. У этих больных на тональной аудиограмме пороги слуха по костной и воздушной проводимости не превышали 10 дБ по всей тоншкале, костно-воздушный интервал не регистрировался. Тимпанометрия типа, А была у 67 (89,3%) пациентов, типа Аs — у 8 (10,7%) пациентов 1-й группы, акустический рефлекс и отоакустическую эмиссию регистрировали у всех пациентов. У 3 (4,0%) больных 1-й группы добиться желаемого результата лечения не удалось, сохранялись жалобы на ушной шум и переливание жидкости в ухе. Им назначался соответствующий комплекс лечебных процедур, после чего больные выписывались под наблюдение оториноларинголога поликлиники или врача общей практики — семейной медицины по месту жительства.

На 7—10-е сутки у пациентов 2-й группы после нормализации отоскопической картины для определения функции среднего уха проводили повторную аудиометрию, тимпанометрию, регистрацию акустического рефлекса, а также отоакустическую эмиссию продукта искажения. Аудиометрическая кривая характеризовалась повышением порогов костной и воздушной проводимости преимущественно на высоких частотах. Костно-воздушный интервал не определялся или был в пределах 10—15 дБ. На высоких частотах порог костной проводимости в среднем составил 21,3±1,4дБ (p≤0,05). Тимпанограмма типа, А была у 22 (71,0%) человек, типа Аs — у 9 (29,0%), акустический рефлекс регистрировался у всех пациентов, отоакустическая эмиссия продукта искажения не зарегистрирована.

Анализ секрета среднего уха на проточном цитофлюориметре выявил, что у пациентов 1-й группы 15,2±0,6% лимфоцитов находились в состоянии апоптоза, а 10,6±0,5% — в состоянии некроза. Во 2-й группе апоптоз лимфоцитов был обнаружен в 24,7±1,0% (p≤0,05) наблюдений, а некроз — в 14,0±0,5% (p≤0,05) случаев. Высвобождение внутриклеточных протеолитических ферментов и цитокинов, происходящее в большей степени при некрозе, активирует фагоцитоз, стимулирует воспалительную реакцию, что позитивно влияет на разрешение процесса в среднем ухе и предупреждает распространение процесса в лабиринт.

Лечение. Больные в течение 7—10 сут получали терапию, которая включала средства, улучшающие дренажную функцию слуховой трубы, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, общеукрепляющие препараты, витаминотерапию согласно протоколам оказания помощи больным ОСО [13—15]. При наличии экссудата в барабанной полости и выраженном болевом синдроме выполняли тимпанопункцию с удалением патологического содержимого и промыванием полости среднего уха антисептическими растворами и кортикостероидами [16].

Лечение, направленное на восстановление функции слухового нерва, базировалось на назначении ноотропов, спазмолитиков, ангиопротекторов, антиагрегантов, глюкокортикоидов, витаминов группы В, стимулирующих и дезинтоксикационных средств [4].

После проведенного 10-дневного курса комплексного лечения ОСО, осложненного СНТ, у 29 (93,5%) пациентов 2-й группы (31 ухо) выявлено улучшение общего состояния и снижение порогов воздушной и костной проводимости, также была зарегистрирована отоакустическая эмиссия продукта искажения (ОАЕПИ) на 4 частотах с соотношением сигнал/шум более 6 дБ. У 2 (6,5%) пациентов аудиометрическая кривая характеризовалась повышением порогов костной и воздушной проводимости на высоких частотах, ОАЕПИ на 4 частотах с соотношением сигнал/шум не зарегистрирована. У этих пациентов не удалось достичь положительного результата лечения и был назначен курс гипербарической оксигенации, а также повторный курс антиневротического лечения.

У пациентов с признаками СНТ (2-я группа) процент апоптотически измененных лимфоцитов в жидкости среднего уха в 1,6 раза превышал таковой у больных с исключительно кондуктивным типом тугоухости (1-я группа). Воспалительная реакция, имеющая место в полости среднего уха при недостаточности иммунного ответа организма (апоптоз 24,7±1,0%, некроз лимфоцитов 14,0±0,5%), протекала агрессивнее по отношению к сенсорному эпителию внутреннего уха, что проявлялось повышением порогов костнопроведенных звуков на высоких частотах и отсутствием регистрации отоакустической эмиссии.

Больные ОСО и комбинированным снижением слуха имеют хорошую перспективу в плане получения положительных результатов лечения от назначения адекватной антибактериальной терапии, возможно более раннего клинически обоснованного освобождения полости среднего уха от патологического содержимого, а также применение дезинтоксикационной и антиневротической терапии.