Ринопластика, будучи довольно травматичным вмешательством, в результате которого проводится широкая отслойка мягких тканей наружного носа и прилежащих к нему областей лица, неизбежно сопровождается развитием выраженной местной реакции, обусловленной нейрогуморальными факторами, проявляющейся в виде нарушений местного кровообращения, изменения состава крови и структуры соединительной ткани в виде альтерации, экссудации и пролиферации [1—3].

Пациентов в этот период беспокоят преимущественно нарастающий отек и гематомы в окологлазничной области. После исчезновения отека снижается чувствительность кожи наружного носа и появляются подкожные уплотнения, в ряде случаев изменяющие «новую» форму носа [3].

Перечисленные явления можно объяснить с точки зрения патофизиологии, согласно которой выделяют следующие фазы течения раневого процесса: первая — фаза воспаления, разделенная на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротизированных тканей; вторая — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья — фаза образования рубца и его реорганизация [4].

При заживлении в послеоперационном периоде изменяются структурно-механические и функциональные свойства кожи в зоне операции, поскольку кожа тонко реагирует и активно участвует в процессах воспаления и заживления. Умеренная отечность и уплотнения мягких тканей в боковых отделах лица сохраняются в течение нескольких месяцев после операции. Но для большинства пациентов в силу различных социальных причин естественные сроки заживления оказываются малоприемлемыми [3]. Практически всегда возникает острая необходимость более скорого восстановления внешнего вида. Однако отсутствие в доступной литературе научно обоснованных данных о динамике послеоперационного отека мягких тканей после пластических операций в области лица и об эффективности применения различных методов восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде ограничивает возможности как хирурга, так и врача-физиотерапевта, не позволяя широко применять методы физиотерапии в косметологии.

Цель работы — оценка эффективности различных методов физиотерапии, применяемых после ринопластики.

Проведен анализ течения послеоперационного периода 374 пациентов, 286 женщин и 88 мужчин после ринопластики (РП), проведенной в клинике «Art plastic» за период с 2010 по 2014 г. 218 пациентам была выполнена первичная операция и 156 — повторная коррекция. Возраст пациентов составил от 18 до 58 лет (средний возраст 36±8,62 года).

В подавляющем большинстве случаев — 358 (95,7%) пациентам была выполнена закрытая ринопластика, 16 (4,3%) пациентам с дефектами рубца колумеллы после первичной операции — открытая ринопластика. У 318 (85%) пациентов по поводу сопутствующего искривления перегородки носа дополнительно выполнялась септопластика, в ряде случаев в сочетании с вазотомией нижних носовых раковин. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без серьезных осложнений.

Ведение пациентов после операции предусматривало ряд стандартных мероприятий, которые начинались в стационаре и продолжались в домашних условиях. Они включали визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера и проведение ряда физиотерапевтических воздействий: микротоковый лимфодренаж, воздействие магнито-лазера, а также фонофорез с лекарственными веществами.

Коррекция положения шины Денвера проводилась каждые 2—4 дня в течение 10—12 дней. При этом шина и пластырная повязка снимались, кожа носа очищалась антисептическим лосьоном и проводилась физиотерапия. Далее спустя 30 мин после физиотерапии вновь плотно накладывалась шина Денвера. Указанная тактика помогала сдерживать нарастающий отек мягких тканей, а также избегать расхождения носовых костей и прочих негативных моментов, влияющих на конечный эстетический результат.

После снятия шины Денвера в течение 2—3 нед с целью сохранения новой формы носа в условиях начинающегося процесса рубцевания пациентам рекомендовалась фиксация наружного носа пластырными полосками на ночь в течение 2 нед.

Микротоковый лимфодренаж или воздействие импульсных токов малой силы высокой частоты (режим лимфодренажа) проводились на аппарате Vitality («Тереза Эстетик», Россия) начиная со 2—4-х суток после операции по 3 процедуры с перерывом в 2—4 дня, как правило, на 3—4-е, 5—6-е и 8—10-е сутки. Воздействие осуществляли на область век, носа и верхней челюсти по направлению к передним ушным лимфатическим узлам (рис. 1). Выбор данного варианта воздействия практически сразу после операции был обусловлен тем, что в период максимального отека мягких тканей носа лимфодренаж способствует выведению жидкости и продуктов обмена из межклеточного пространства, а также улучшению циркуляции лимфы. При этом использовали различные вещества с противовоспалительным, аналгезирующим, противоотечным, кровоостанавливающим, регенерирующим и иммуномодулирующим действием.

При появлении выраженных гематом в окологлазничной клетчатке микротоковый лимфодренаж дополняли воздействием лазерного аппарата Милта («Айр Комфорт», Россия) по 2 мин с каждой стороны мощностью 50 мВт при частоте 150 Гц неконтактно на расстоянии 2—5 мм от поверхности лица (рис. 2). Показаниями к его применению служили также наличие выраженного раздражения от пластырных полосок. Число процедур, как правило, определялось индивидуально и обычно составляло 2—3 сеанса. Данное устройство являлось комбинированным и, помимо лазерного, позволяло осуществить инфракрасное, магнитное и световое воздействие, что существенно расширяло возможности физиотерапии после ринопластики, позволяя стимулировать рост новых здоровых клеток, мобилизовать местный иммунитет, ускорить обмен веществ и оказать обезболивающее действие.

После окончания курса лимфодренажа и лазеротерапии с целью уменьшения избыточного рубцевания проводился ультрафонофорез с гидрокортизоном или ферменколом (аппарат Health Beauty NS-202, NEO, КНР) (рис. 3), 3—5 процедур 2—3 раза в неделю. У ряда пациентов с сохраняющимися или появляющимися вновь подкожными уплотнениями курс ультрафонофореза продлевали до 3 мес — 2—3 раза в неделю.

По разным причинам не все пациенты смогли выполнить предложенный алгоритм послеоперационного ведения, поэтому сформировались две группы пациентов: основная группа (ОГ) — 286 (86,5%) пациентов, которым проводилась послеоперационная реабилитация по разработанной методике, и группа сравнения (ГС) — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась.

Оценку эффективности предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода проводили на основе изучения клинических проявлений в послеоперационном периоде, которые оценивались исходно, через 10—15 сут и через 30—35 сут. Выраженность их определялась по 6-балльной системе: 0 — признак отсутствует, 1 — признак едва заметен, 2 — признак слабо выражен, 3 — признак умеренно выражен, 4 — признак сильно выражен, 5 — признак очень сильно выражен.

Основными клиническими симптомами считали отек мягких тканей носа, подкожные кровоизлияния, локальные подкожные уплотнения, отек лица и боль в области наружного носа.

Динамика клинических симптомов после операции представлена в таблице.

На основании данных таблицы отмечено наличие достоверных отличий между группами по параметрам уменьшения отека мягких тканей носа и лица на 10—12-е и 30—35-е сутки, а также уменьшения подкожных кровоизлияний и болезненности наружного носа на 10—12-е сутки, что было более выражено в О.Г. Локальные подкожные уплотнения появлялись в обеих группах после исчезновения основной массы отека примерно на 10—12-е сутки и были более выражены в ГС (р<0,05). Полученные результаты подтвердили эффективность поэтапного выполнения различных физиотерапевтических воздействий в послеоперационном периоде после ринопластики.

1. Задачей физиотерапии в первые 10 сут после ринопластики является ускорение оттока продуктов метаболизма, во второй фазе (до 3 мес) — предотвращение избыточного рубцевания.

2. Соблюдение предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода, включающего в себя визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера и проведения ряда физиотерапевтических воздействий, позволяет существенно уменьшить выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму и сократить срок послеоперационной реабилитации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.