Введение

Субъективный ушной шум (СУШ), или тиннитус, является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Частота выявления шума в ушах составляет до 30% и увеличивается с возрастом, поэтому большая часть населения с СУШ приходится на долю лиц старших возрастных групп [1].

Для описания СУШ используют различные опросники, анкеты, шкалы, с помощью которых оценивают характер и силу ушного шума, однако возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, психоэмоциональное состояние часто влияют на результаты ответов [2].

Одной из основных систем организма, участвующих в поддержании гомеостаза, является вегетативная нервная система (ВНС), нарушение функционирования которой в различной степени отражается на деятельности большинства органов и систем. Нарушения состояния ВНС затрагивают около 80% пожилых людей [3, 4], возрастные особенности касаются изменений соотношения функционирования симпатического и парасимпатического отделов. Появление вегетативного дисбаланса связано с повышенной вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний [5], однако сведений о роли вегетативной дисфункции в клинике сенсоневральной тугоухости с СУШ у пациентов пожилого и старческого возраста нет. На сегодняшний день недостаточно освещен вопрос влияния вегетативного статуса на шум в ушах. Имеются данные о положительной корреляции тиннитуса с маркерами симпатической нервной системы [3], а также о более сильном влиянии хронического звона в ушах на вегетативные изменения, чем острого [6].

Складывающаяся демографическая ситуация и рост сенсоневральных нарушений слуха среди лиц старших возрастных групп обусловливают необходимость оценки состояния ВНС, нарушения деятельности которой могут коррелировать с СУШ, определяя его характеристику как точку приложения терапевтических стратегий коррекции тиннитуса.

Цель исследования — установить особенности тиннитуса у пациентов старших возрастных групп при вегетативной дисфункции.

Материал и методы

На базе ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» нами проведено кросс-секционное исследование, в которое вошли 94 пациента с СУШ в возрасте от 60 до 93 лет (средний возраст — 75,4±3,2 года), из них 40 мужчин и 54 женщины.

Работа проводилась в рамках комплексной темы «Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией лор-органов» (зарегистрирована 30.05.16) в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000) и правилами надлежащей клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава России от 01.04.16 №200н, одобрена комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России (протокол №196 от 31.10.18). Перед началом исследования от всех пациентов получено письменное добровольное информированное согласие на обследование и обработку персональных данных.

Критерии включения в исследование: наличие добровольного информированного согласия на обследование и обработку персональных данных; возраст старше 59 лет; СУШ длительностью более 6 мес; стабильное психосоматическое состояние.

В исследование не вошли пациенты, имеющие острую патологию наружного и среднего уха.

В дополнение к стандартным методам обследования, таким как сбор жалоб, анамнеза, осмотр уха, горла и носа, проведена оценка вегетативного тонуса по опроснику А.М. Вейна, рассчитан вегетативный индекс Кердо (ВИК = (1 – АД диастолическое/ЧСС)×100), позволяющий выявить преобладание и выраженность симпатических или парасимпатических влияний на деятельность ВНС.

В зависимости от этого пациенты разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с нормальным тонусом вегетативной нервной системы: 40 человек (средний возраст — 71,8±0,2 года), из них 25 (62,5%) мужчин и 15 (37,5%) женщин; 2-я группа — пациенты, имеющие преобладание симпатического или парасимпатического тонуса ВНС: 54 человека (средний возраст — 74,3±2,1 года), из них 15 (28,3%) мужчин и 39 (74%) женщин.

Для оценки состояния слуха у исследуемых выполнена тональная пороговая аудиометрия (клинический аудиометр АС 40 Interacoustics, Дания). Степень тугоухости рассчитана как среднеарифметическая порогов слуха по воздушному проведению на частотах 0,5; 1; 2; 4 кГц.

Выраженность СУШ оценивалась при помощи 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale — VAS). Для оценки влияния СУШ на различные сферы жизни пациентам предложено заполнить два опросника: тиннитус-опросник (Mini-Tinnitus Questionnaire — Mini-TQ) для идентификации СУШ, связанного с психологическим дистрессом; опросник для определения функционального индекса тиннитуса (Tinnitus Functional Index — TFI), который предназначен для исследования степени восприятия и контроля шума в ушах, влияния СУШ на когнитивные способности пациента, его сон, слуховые ощущения, расслабление, качество жизни, эмоциональное состояние.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Statistica 9.0 и электронных таблиц Microsoft Excel. Количественные признаки отражены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Анализ результатов проведен с использованием непараметрического метода статистики — U-критерия Манна—Уитни. Различия в группах исследования считались статистически значимыми при p≤0,05. Корреляционная связь оценивалась по коэффициенту корреляции (r) как сильная (r=0,7—0,99), средняя (r=0,5—0,69) или слабая (r=0,3—0,49).

Результаты

Оценка состояния ВНС у пациентов старших возрастных групп с тиннитусом показала, что 57,5% пациентов имеют нарушение ее баланса (табл. 1). При этом в 74% случаев отмечается преобладание парасимпатического влияния в функционировании ВНС (индекс Кердо менее –10). Нами отмечено, что сдвиг вегетативного тонуса зависел от возраста пациентов: симпатикотония (индекс Кердо более 10) преобладала у пациентов 70—79 лет (r=0,61), парасимпатикотония — у пациентов 80—89 лет (r=0,7). Изменения вегетативного тонуса коррелировали с полом и встречались чаще у женщин (74%, r=0,8).

Таблица 1. Распределение пациентов в исследуемых группах

По данным жалоб и анамнеза, у пациентов 1-й группы СУШ был двусторонним (82,5%), смешанным (47,5%) и постоянным (52,5%). У исследуемых 2-й группы СУШ также был двусторонним (88,8%), но высокочастотным (51,8%), значительно чаще имел постоянный характер (64,8%). У пациентов с преобладанием симпатического тонуса ВНС не было низкочастотного ушного шума. Пациенты с парасимпатикотонией имели двусторонний постоянный СУШ соответственно на 14% и 10,5% чаще, чем пациенты с преобладанием симпатического тонуса ВНС (табл. 2).

Таблица 2. Характер субъективного ушного шума у обследованных пациентов

Изучение образа жизни и сопутствующих заболеваний у пациентов старшей возрастной группы с тиннитусом [7] показало, что нарушение обмена веществ наиболее часто встречалось у пациентов с вегетативной дисфункцией. Так, у пациентов 1-й группы сахарный диабет отмечен в 17,5% случаев (r=0,47), в то время как у пациентов 2-й группы данный показатель составил 25,9% (r=0,58). Индекс массы тела (ИМТ) был выше нормы у 62,5% пациентов с нормальным вегетативным тонусом (r=0,6), при этом у 5% из них выявлено ожирение III степени. У пациентов с дисбалансом функции ВНС этот показатель составил 70,3% (r=0,65), 16,6% из них имели ожирение III степени. Корреляционной зависимости между развитием вегетативной дисфункции и такими факторами риска, как курение или злоупотреблением алкоголем, не было.

Артериальную гипертензию и хроническую сердечную недостаточность имели 95% пациентов обеих групп, что связано скорее с преклонным возрастом обследуемых и не является специфическим признаком исследуемых. Тиннитус и нарушение в работе ВНС могли повлечь развитие ревматоидного артрита (11,2%, r=0,35), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (16,6%, r=0,41) у пациентов 2-й группы. В то же время нет точной причинно-следственной связи между развитием заболевания и дисфункцией ВНС.

Аудиометрическое исследование слуха показало, что для пациентов с уравновешенным симпатическим и парасимпатическим влиянием в большинстве случаев характерно снижение слуха III—IV степени — 60% (нормальный слух — 8%, I и II степень тугоухости — 19,8% и 12,2% соответственно). Среди пациентов, имеющих дисфункцию ВНС, распределение по степеням тугоухости было практически равномерным (нормальный слух — 5%, I степень тугоухости — 22,5%, II степень тугоухости — 37,5%, III—IV степень тугоухости — 35%).

Средняя оценка силы СУШ по VAS у пациентов, имеющих уравновешенное симпатическое и парасимпатическое влияние, составила 5,3 балла, у пациентов с вегетативным дисбалансом — 6,25 балла (при симпатикотонии — 5,9 балла, при парасимпатикотонии — 6,86 балла).

Это отразилось и на результатах опросника Mini-TQ, в соответствии с которыми тяжелая степень психоэмоционального расстройства, связанного с СУШ, у пациентов 2-й группы составила 68,5%, что значительно выше данного показателя у пациентов 1-й группы — 40% (табл. 3).

Таблица 3. Результаты применения опросника Mini-TQ у обследованных пациентов

Следует отметить, что 25% пациентов с нормальным вегетативным тонусом, оценивающих ушной шум по VAS как легкий и умеренный (в пределах 1—7 баллов), имели тяжелые психоэмоциональные нарушения по опроснику Mini-TQ, связанные с СУШ. У пациентов с вегетативным дисбалансом данный показатель был практически в 2 раза выше и составил 48%. Наоборот, число пациентов, оценивающих тиннитус как сильно выраженный (в пределах 8—10 баллов) и имеющих легкое или умеренное нарушение психоэмоционального состояния по опроснику Mini-TQ, было выше в группе пациентов с нормальными показателями вегетативного тонуса (45%), чем в группе пациентов с вегетативным дисбалансом (20,3%).

Более подробно влияние СУШ на различные сферы жизни можно оценить по опроснику TFI (табл. 4). Наиболее часто пациентов 1-й группы беспокоило снижение слуха и разборчивости речи на фоне СУШ, что, вероятно, связано с высокой долей лиц, имеющих III—IV степень тугоухости. Несмотря на то что восприятие ушного шума по данным анкеты TFI пациентами 1-й группы было значительно слабее, чем пациентами 2-й группы (p<0,05), пациентам с нормальным вегетативным балансом было трудно расслабиться из-за шума в ушах. Пациентам 2-й группы в 1,5 раза сложнее было контролировать СУШ (p<0,05), что не могло не отразиться на их когнитивных способностях и качестве сна. Оценка суммарного значения функционального индекса тиннитуса показала, что более чем в половине случаев влияние СУШ на качество жизни пациентов 1-й группы (53%) было умеренным, 2-й группы (63%) — тяжелым.

Таблица 4. Результаты применения анкеты TFI у обследованных пациентов

Обсуждение

Исследования, направленные на изучение функции симпатической и парасимпатической нервной системы, показывают, что частота развития вегетативного дисбаланса увеличивается с возрастом и превалирует у женщин, что согласуется с данными литературы [8] и подтверждается результатами нашего исследования. Следовательно, у женщин выше риск возникновения СУШ на фоне стресса, сопутствующей патологии, а также развития тяжелых психоэмоциональных расстройств из-за шума в ушах. Однако влияние пола на наличие шума в ушах остается спорным [9]. Старение, как правило, сопровождается изменением тонуса ВНС и оценивается с помощью различных методик, включая кардиоинтервалографию [10], однако применение некоторых из них требует специальной аппаратуры, что затруднительно в общемедицинской практике. В то же время используемое нами простое вычисление вегетативного индекса Кердо позволило выявить вегетативный дисбаланс и установить его особенности: преобладание парасимпатикотонии у пациентов 80—89 лет (r=0,7), симпатикотонии — у пациентов 70—79 лет (r=0,61).

Наличие хронического СУШ может сказаться на психоэмоциональном состоянии пациентов: до 60% лиц с хроническим шумом в ушах имеют депрессивные расстройства, 28—45% — клинически значимые симптомы тревоги [11]. В то же время длительный стресс на фоне хронического ушного шума у пожилых может привести к угнетению активности симпатической нервной системы с дальнейшим преобладанием парасимпатической составляющей и возникновением нарушений в функционировании внутренних органов [12]. Характер вызванных изменений зависит как от исходного состояния ВНС и имеющихся сопутствующих заболеваний, так и от силы эмоционального восприятия СУШ. Мы наблюдали нарушение психоэмоционального состояния у пациентов обеих групп исследования, однако, по данным анкеты Mini-TQ, степень выраженности психоэмоциональных расстройств у пациентов 2-й группы (с вегетативной дисфункцией) была выше (68,5% наблюдений), чем у пациентов старшей возрастной группы с тиннитусом и отсутствием нарушений вегетативного тонуса (40%). Изменения значительно чаще регистрировались при парасимпатикотонии, чем при симпатикотонии (40,7% и 27,7% соответственно).

Некоторые авторы отмечают, что сила ушного шума не коррелирует с его акустическими характеристиками, но связана с психологическим состоянием пациента [6]. В исследуемых нами группах, по данным анкеты TFI, средний показатель, характеризующий «слуховые ощущения» пациентов, также имеет минимальную разницу в значениях. В то же время степень выраженности психоэмоциональных расстройств связана с нарушениями вегетативного тонуса, она выше у пациентов с парасимпатикотонией. Все это в совокупности со старением организма определяет целесообразность оценки состояния ВНС для своевременной коррекции ее дисбаланса как одной из вероятных причин усугубления восприятия выраженности СУШ и нарушения качества жизни пациентов старших возрастных групп с тиннитусом, расстройств сна и утраты возможности контроля ушного шума. Дополнительная оценка коморбидного статуса пациентов старшей возрастной группы способствует учету факторов, оказывающих влияние на характеристики и оценку тиннитуса [13].

Выводы

1. Пациенты старших возрастных групп с тиннитусом (57,5%) имели вегетативную дисфункцию, развитие которой коррелировало с полом и встречалось чаще у женщин (74%, r=0,8). Отмечено преобладание парасимпатикотонии у пациентов 80—89 лет (r=0,7), в то время как симпатикотония преобладала у пациентов 70—79 лет (r=0,61).

2. Пациенты старших возрастных групп с парасимпатикотонией чаще имели двусторонний постоянный субъективный ушной шум, чем пациенты с симпатикотонией (на 14% и 10,5% чаще соответственно).

3. Нарушение сна, эмоционального состояния и качества жизни у пациентов старших возрастных группы с тиннитусом, по данным анкеты TFI, может быть обусловлено изменением вегетативного тонуса, необходима его своевременная коррекция.

4. Вегетативный индекс Кердо является доступным в общеврачебной практике диагностическим инструментом, позволяющим выявить у пациентов старших возрастных групп с тиннитусом дисбаланс ВНС, назначить дополнительные методы исследования и скорректировать алгоритм лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.