Введение

Среди всех заболеваний уха средние отиты составляют примерно 25—40%, а у детей их количество приближается к 70%. [1]. В 20—30% случаев острый средний отит (ОСО) имеет тенденцию к рецидивирующему течению, вызывая значительные медицинские, социальные и экономические проблемы. [2, 3]. Критерием диагноза рецидивирующего среднего отита (РСО) являются 3 и более эпизода ОСО в течение 6 мес или 4 и более эпизода ОСО в течение 12 мес [4]. Патогенез ОСО считается многофакторным и включает в себя дисфункцию евстахиевой трубы, вирусные и бактериальные патогены, аллергию, снижение цилиарной функции слизистой оболочки среднего уха и евстахиевой трубы, воздействие табачного дыма, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), аутоиммунные заболевания и ряд других этиологических факторов, патогенез которых до конца не изучен [5]. Основной этиологический фактор развития ОСО — это бактериальная инфекция, ассоциированная с пневмококком и нетипируемыми штаммами гемофильной палочки [6]. Необходимость частого применения антибактериальных препаратов у данных пациентов увеличивает риск побочных явлений и ведет к росту антибактериальной резистентности [7]. В последнее время стало очевидным, что вирусные инфекции верхних дыхательных путей являются важной предпосылкой для развития эпизодов ОСО [8]. Данная ситуация обусловливает продолжающийся поиск подходов в профилактике и терапии РСО у детей.

На сегодняшний день существует несколько основных подходов для того, чтобы уменьшить число эпизодов ОСО. К ним относятся: расширение показаний к антибактериальной терапии (назначение антибиотиков при каждом эпизоде рецидивирующего ОСО), вакцинация от пневмококковой инфекции и гриппа, использование пробиотиков, пролонгированный прием препаратов ксилитола и сульфата цинка, хирургическое лечение (аденотомия или аденотонзиллотомия с одномоментным проведением миринготомии или тимпаностомии) [9, 10]. Но даже при следовании этим рекомендациям у ребенка может развиться ОСО.

Необходимо отметить, что, как и любое оперативное вмешательство, аденотомия и тимпаностомия имеют ряд противопоказаний к их проведению и риски интраоперационных осложнений, а также есть данные об отрицательных отдаленных последствиях этих методов лечения. Так, установка тимпаностомических трубок имеет ряд рисков, связанных в основном с краткосрочным и долгосрочным воздействием на барабанную перепонку, а также возможными осложнениями общей анестезии [11]. По мнению P.V. Vlastarakos и T.P. Nikolopoulos [12], такие послеоперационные осложнения, как гноетечение, развиваются в 10—26% случаев после операций, мирингосклероз — в 39—65% случаев, сегментарная атрофия — в 16—75% случаев; атрофические рубцы и образование ретракционных карманов в ненатянутой части барабанной перепонки — в 28% и 21% случаев соответственно. Стойкая перфорация барабанной перепонки формируется в среднем у 3% пациентов, которым в последующем требуется проведение мирингопластики. А у детей с установленными Т-образными трубками частота формирования стойкой перфорации может достигать 24%. Холестеатома как осложнение тимпаностомии была выявлена у 1% пациентов, но образование грануляционной ткани в области стояния тимпаностомической трубки отмечено в 40% случаев [12]. Аденотомия в сочетании с миринготомией или тимпаностомией может приводить к уменьшению числа ОСО, но значительно меньше данных об эффективности оперативного лечения у детей первых 3—4 лет жизни [13].

В настоящее время существуют единичные научные исследования, доказывающие ассоциацию уровня витамина D с частотой и тяжестью течения воспалительных и инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной и грибковой этиологии. Уровень витамина D влияет на иммунную систему человека, врожденный и приобретенный иммунитет и регулирование воспалительных реакций [14].

На сегодняшний день рассмотрены перспективы использования препаратов витамина D для профилактики инфекций дыхательных путей, хронического бронхита, подавления воспаления при заболеваниях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом гриппа А [15]. В зарубежной литературе есть единичные данные, свидетельствующие о взаимосвязи между уровнем витамина D и частотой развития РСО, а также о снижении риска РСО у детей при применении витамина D [15, 16].

Эффективность витамина D в качестве препарата для лечения и профилактики РСО основана на его опосредованном противоинфекционном действии, способности индуцировать образование в клетках иммунной системы антимикробных пептидов, которые вызывают гибель микроорганизмов, бактерий, вирусов, грибов [17, 18].

В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось изучение факторов риска и клинического течения РСО у детей.

Материал и методы

На этапе обследования на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ДПО «РМАНПО» мы изучили факторы риска развития РСО у детей. Нами были обследованы 148 детей в возрасте от 1 до 14 лет, госпитализированных в лор-отделение ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, ДГКБ им. З.А. Башляевой с диагнозом «рецидивирующий средний отит».

Критерии включения в исследование: дети в возрасте от 1 года до 10 лет; наличие РСО (≥3 эпизодов в предшествующие 6 мес или ≥4 эпизодов в течение предшествующих 12 мес) в анамнезе; наличие информированного согласия родителей/детей на участие в исследовании.

Исследование одобрено комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России и проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики, нормативными актами Российской Федерации и Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие получено от родителей/опекунов детей-участников до начала исследования.

Нами разработан алгоритм обследования детей с РСО, включающий три этапа. Анамнестический этап включает в себя сбор жалоб при поступлении: жалоб общего характера (на беспокойное поведение ребенка, плохой аппетит, повышение температуры тела, срыгивания, боли в животе, тошноту, головную боль, ухудшение слуха), а также специфических жалоб, характерных для лор-заболевания, — на выделения из носа, затруднение носового дыхания, боль в ушах, выделения из уха. При опросе мы уточняли наличие сопутствующих заболеваний лор-органов (таких как искривление перегородки носа, травмы носа, аденоидные вегетации, гипертрофия небных миндалин, аллергический ринит, хронический тонзиллит, носовые кровотечения) и сопутствующих заболеваний общего характера. Также мы собирали данные о наличии в семейном анамнезе отитов у родителей, братьев/сестер, социальном статусе, курении родителей, посещении ребенком детского сада или яслей. Особое внимание уделяли сбору аллергоанамнеза у детей и родителей (пищевая аллергия, лекарственная аллергия, аллергия на пыльцу деревьев, домашнюю пыль, животных, проводились ли скарификационные пробы или исследование крови на определение специфических IgE, IgG, наблюдение у аллерголога), а также вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекции. Обязательно выясняли, с чем связано наличие настоящего заболевания, частоту рецидивов отита в год, частоту ОРВИ в год, собирали данные о применявшемся лечении на догоспитальном этапе, антибактериальной терапии, дозировке и продолжительности лечения. Детей с соответствующими жалобами направляли на консультацию к аллергологу, гастроэнтерологу, иммунологу.

Клинико-диагностический этап включает клинический осмотр лор-органов (это передняя риноскопия, фарингоскопия, отопневмоскопия), эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, аудиологическое исследование, тональную пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию.

Лабораторный этап включает клинический анализ крови, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, определение 25(OH)D в сыворотке крови.

Всем детям с РСО проводили количественное определение 25(ОН) витамина D в сыворотке и плазме крови методом прямого двухступенчатого хемилюминесцентного иммуноанализа (CLIA) с помощью анализатора на аппарате LIAISON DiaSorin Deutschland GmbH (Германия), реактив LIAISON®25OH Vitamin D TOTAL Assay (США), в лаборатории научного центра «ЭФиС» г. Москвы. Все процедуры проводились согласно инструкции производителя. Референсные значения 25(ОН) витамина D указывались следующие: дефицит 0—10 нг/мл (0—25 нМ); недостаток 10—30 нг/мл (25—75 нМ); норма 30—100 нг/мл (75—250 нМ); токсичность >100 нг/мл (>250 нМ).

Для статистического и графического анализа использован ПК и пакет прикладных программ Statistica 10.0. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M±s) в случаях нормальных распределений, а также медианами и квартилями (в формате Me (Q1; Q3)) в остальных случаях. Абсолютными и относительными частотами представлена описательная статистика качественных признаков. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использовали непараметрический метод — критерий Манна—Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи количественных признаков использовали коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В результате анамнестического этапа обследования детей с РСО мы проанализировали количество эпизодов ОСО у детей: более 6 эпизодов ОСО в год отмечено у 27,7% детей, от 4 до 5 эпизодов — у 35,1% детей, до 4 эпизодов в год — у 37,1% детей.

В 90% случаев родители обращались за медицинской помощью в первые 24 ч от начала заболевания, в 10% случаев — в течение первых 7 дней, что, по нашему мнению, связано с недооценкой родителями состояния ребенка. В 84% эпизодов развитию отита предшествовала ОРИ, в 16% случаев ОСО развивался без предшествующей ОРИ.

Также мы проанализировали частоту встречаемости основных факторов риска развития РСО. Одним из факторов, который мы рассмотрели, была патология во время беременности матери, она наблюдалась у 28,3% детей. Также мы обращали внимание на характер вскармливания детей на первом году жизни: смешанное вскармливание было у 38,5% детей, искусственное вскармливание — у 27,7% детей.

Перенесенный ОСО на первом году жизни отмечен у 41,2% пациентов. Дети посещали детский сад в 65,5% случаев, ясли — в 6,7% случаев, при этом эпизод первого ОСО наблюдался после начала посещения детского дошкольного учреждения в 82% случаев. Дети из семей, в которых 3 и более ребенка, составили 12,1%.

Мы наблюдали отягощенный аллергоанамнез после обследования у аллерголога (атопический дерматит, поллиноз, бронхиальную астму) у 39,1% пациентов.

По данным результатов исследований, проведенных гастроэнтерологом, ГЭРБ наблюдалась у 10% детей в обеих группах.

Еще один фактор, который мы рассмотрели, было курение одного из родителей (в 50,6% случаев).

Также мы рассмотрели РСО в анамнезе у близких родственников (родителей, братьев, сестер). В 33,7% случаев наследственность по РСО была отягощена.

Факторами риска, наиболее часто выявляемыми у детей с РСО, являются: раннее посещение детьми детских дошкольных учреждений (65,5%), отягощенный аллергоанамнез (39,1%), патология во время беременности (28,3%), смешанное (38,5%) или искусственное (27,7%) вскармливание на первом году жизни, частые заболевания верхних дыхательных путей (ОРИ) (84,2%), отягощенная наследственность у близких родственников по РСО (33,7%), курение одного из родителей (50,6%).

На этапе клинико-диагностического обследования детей при отопневмоскопии мы выявили: гиперемию барабанной перепонки — в 100% случаев, выбухание в задневерхнем квадранте — в 50,1% случаев, инфильтрацию барабанной перепонки — в 49,3% случаев, нарушение подвижности барабанной перепонки — в 51,3% случаев, наличие за барабанной перепонкой патологического содержимого — в 77,7% случаев, перфорацию барабанной перепонки — в 33,7% случаев.

При эндоскопическом исследовании полости носа мы выявили искривление перегородки носа у 3,3% детей, гипертрофию нижних носовых раковин — у 7,4% детей, патологическое отделяемое в общих и/или средних носовых ходах — у 36,4% детей.

При эндоскопическом исследовании носоглотки мы выявили I степень гипертрофии аденоидных вегетаций в 35,1% случаев, II степень — в 41,9% случаев, III степень — в 23,0% случаев. Гипертрофия трубных валиков была выявлена в 7% случаев.

После двукратного исследования слухового анализатора методом акустической импедансометрии мы определили, что 35% детей по истечении 3 мес после перенесенного эпизода ОСО не имели дисфункции слуховой трубы, а у 65% сохранялась стойкая тубарная дисфункция (персистирующее течение экссудативного среднего отита).

В результате лабораторного этапа обследования пациентов всем детям была проведена оценка содержания витамина D в крови. Определялось содержание основного метаболита витамина D — 25(OH)D₃ (25-гидроксивитамина D, или кальцидиола).

В результате исследования мы выявили, что 96% детей с РСО имеют дефицит 25(ОН) витамина D различной степени выраженности. Так, глубокий дефицит (<10 нг/мл) отмечен у 18,2% детей, 72,2% пациентов имели значение ниже нормального диапазона (<30 нг/мл) и лишь у 8,7% детей наблюдался достаточный уровень (>30 нг/мл) 25(ОН) витамина D в сыворотке крови. При сравнении с данными И.Н. Захаровой и соавт. [17] (в результате этого исследования, проведенного среди детей в возрасте от 1 мес до 18 лет в г. Москве, 74% детей имели гиповитаминоз D разной степени выраженности, достаточный уровень 25(ОН) витамина D наблюдался у 26% пациентов) подтверждается, что дети с РСО имеют более высокий процент недостаточности витамина D.

Нами выявлена умеренная обратная корреляция между возрастом и уровнем 25(ОН) витамина D (коэффициент корреляции Спирмена R= –0,64). Мы обнаружили, что дети старше 3 лет имели более низкие уровни витамина D по сравнению с младшей возрастной группой.

Зависимость от пола: различий в уровнях 25(ОН) витамина D между девочками и мальчиками нами не было выявлено.

Можно отметить, что наиболее низкие уровни 25(ОН) витамина D наблюдались зимой (10,8 [8,9; 21,7] нг/мл), а наиболее высокие — летом (25,0 [23,1; 28,6] нг/мл). Однако даже в летние месяцы уровень 25(ОН) витамина D не достигал нормальных значений.

Заключение

В результате исследования мы выявили, что наиболее распространенными факторами, влияющими на развитие РСО у детей, являются: патология во время беременности; раннее прекращение грудного вскармливания; перенесенный отит на первом году жизни; наличие в анамнезе эпизодов РСО у близких родственников; отягощенный аллергоанамнез, подтвержденный результатами обследования у аллерголога; посещение детских дошкольных учреждений; курение одного из родителей.

Мы выявили гипертрофию аденоидных вегетаций II—III степени в 75% наблюдений.

Наше исследование показало, что для абсолютного большинства (96%) детей с РСО характерен сниженный уровень 25(OH) витамина D в сыворотке крови. Полученные данные в значительной степени подтверждают предположение, что недостаточность или дефицит 25(OH) витамина D может увеличивать вероятность развития эпизодов ОСО у детей и требует лечебной коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.