Введение

Пандемия COVID-19 обострила проблему диагностики и лечения вторичных бактериальных и грибковых инфекций, среди которых особую опасность представляют инвазивные микозы. Многие авторы отмечают значительный рост распространенности не только легочного, но и синоорбитального мукормикоза у пациентов, находящихся в острой фазе или перенесших COVID-19 [1, 2]. Особенно много таких публикаций из Индии, где и раньше мукормикоз встречался достаточно часто [3], однако в последнее время растет число случае ковид-ассоциированного мукормикоза в Европе, Америке, Австралии [4]. В нашей стране на протяжении многих лет преобладал неинвазивный микоз околоносовых пазух [5, 6], случаи мукормикоза были спорадическими, чаще у больных с тяжелой иммуносупрессией [7].

Приводим описание клинического случая больной, получавшей лечение в отделении оториноларингологии ГБУ РО «РОКБ» по поводу постковидного синоорбитального мукормикоза с 14.09.21 по 07.10.21.

Клинический случай

Больная Ч., 74 года, поступила с жалобами на отек век правого глаза, боль в правом глазу, слепоту на правый глаз, онемение и отек правой половины лица, головную боль, затруднение носового дыхания.

С 21.08.21 по 04.09.21 лечилась в моноинфекционном госпитале МБУЗ «Центральная районная больница» Шолоховского района Ростовской области по поводу новой коронавирусной инфекции, с 25.08.21 по 30.08.21 находилась в реанимационном отделении на неинвазивной респираторной поддержке. Получала антибактериальную и системную глюкокортикостероидную терапию. Орбитальные симптомы появились в начале сентября 2021 г., их выраженность постепенно нарастала. Доставлена в ГБУ РО «РОКБ» службой санавиации в связи с ухудшением состояния.

При осмотре отмечены инфильтрация и гиперемия век правого глаза, периорбитальной области, правой щеки. Имеется птоз справа, самостоятельно глаз открыть не может. При раздвигании век определяется хемоз конъюнктивы, отсутствие движений глазного яблока, реакция зрачка на свет отсутствует.

При эндоскопическом исследовании выявлено наличие некротических изменений слизистой оболочки правой половины носа в виде изменения ее цвета, кровянистых корок и темных бесструктурных масс в среднем носовом ходе справа, уменьшение объема средней носовой раковины справа. Произведен забор материала из среднего носового хода для микроскопического и бактериологического исследования.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) околоносовых пазух от 14.09.21 (рис. 1) выявлены: наличие патологического содержимого в верхнечелюстной, решетчатой и клиновидной пазухах справа, деструкция стенок правой верхнечелюстной пазухи, распространяющаяся на альвеолярный отросток, отек и инфильтрация ретробульбарной клетчатки в области вершины орбиты справа, эмфизема клетчатки подвисочной ямки (см. рис. 1а, 1б). В околоносовых пазухах левой передней группы отмечено утолщение слизистой оболочки.

Рис. 1. Компьютерные томограммы больной Ч.

а — аксиальная проекция: 1 — инфильтрация мягких тканей правой щеки, 2 — костный дефект задней стенки правой верхнечелюстной пазухи, 3 — эмфизема тканей крылонебной ямки; б — аксиальная проекция: 1 — утолщение внутренней прямой мышцы глаза, 2 — экзофтальм, 3 — инфильтрация ретробульбарной клетчатки и содержимого орбиты в области вершины орбиты, 4 — истончение костных перегородок решетчатой пазухи; в, г — аксиальная и сагиттальная проекции: участок деструкции костной ткани в области турецкого седла и ската (стрелка); д — коронарная проекция: участок деструкции костной ткани дна полости носа на противоположной экзофтальму стороне (стрелка).

На СКТ органов грудной клетки от 14.09.21 обнаружены усиление и деформация легочного рисунка, неравномерная пневматизация легочной ткани, небольшое количество жидкости в плевральных полостях, что соответствует картине двустороннего малого гидроторакса.

При анализе лабораторных показателей отмечено наличие анемии (Hb 99 г/л, эритроциты 3,16·10¹²/л), лейкопении (3,6·10⁹/л), лимфоцитоза (42%), увеличение СОЭ (52 мм/ч). Больная осмотрена консультантами. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, диабетическая ангиопатия, ожирение II степени, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I—II ФК, гипертоническая болезнь III стадии, постфлебитический синдром нижних конечностей, отечно-болевая форма.

При поступлении установлен предварительный диагноз: острый риносинусит (возможно, грибковой этиологии), осложненный флегмоной правой орбиты и остеомиелитом верхней челюсти. Определены показания к операции — вскрытию правой лобной пазухи, клиновидных и верхнечелюстных пазух с обеих сторон, а также орбитотомии справа и вскрытию флегмоны подглазничной области справа.

14.09.21 под эндотрахеальным наркозом произведен разрез мягких тканей по брови справа с переходом на боковой скат носа, мягкие ткани отслоены поднадкостнично. Бором трепанирована передняя стенка правой лобной пазухи. Слизистая оболочка пазухи резко отечна. Естественное соустье расширено кпереди, в пазуху введена силиконовая дренажная трубка. Послеоперационная рана ушита послойно.

С помощью эндоскопа осмотрена правая половина носа. В области правого среднего носового хода обнаружены гнойно-некротические массы, средняя носовая раковина частично разрушена, имеются разрушения клеток решетчатой пазухи, которая также заполнена гнойно-некротическими массами, удаленными с трудом. После удаления гнойно-некротических корок из сфеноэтмоидального пространства идентифицировано соустье правой клиновидной пазухи, которая широко вскрыта трансостиально, после чего удалены гнойно-некротические массы, заполняющие ее полость.

Произведен разрез мягких тканей по переходной складке под губой справа от 2-го до 5-го зуба, при этом обнаружен субпериостальный абсцесс с большим количеством гнойного экссудата. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи истончена, бледно-зеленого цвета, поверхность ее бугристая. После трепанации передней стенки в пазухе обнаружены гнойно-некротические массы зеленого цвета, гнойный экссудат. Патологическое содержимое удалено, после чего стал обозрим костный дефект задней стенки пазухи. Наложено соустье со средним носовым ходом. Рана под губой оставлена открытой.

После анемизации слизистой оболочки левой половины носа нижняя и средняя носовые раковины смещены латерально. Осмотрено сфеноэтмоидальное пространство. Соустье левой клиновидной пазухи определено путем зондирования, расширено книзу щипцами Керрисона, передняя стенка левой клиновидной пазухи удалена. Пазуха заполнена гнойно-некротическими массами. Патологическое содержимое удалено. Слизистая оболочка пазухи резко отечна. Пазуха промыта антисептическим раствором.

Произведен разрез мягких тканей по переходной складке под губой слева, мягкие ткани отслоены поднадкостнично. Бором выполнена трепанация передней стенки левой верхнечелюстной пазухи. Пазуха заполнена гнойно-некротическими массами, которые удалены. Под контролем эндоскопа максимально расширено естественное соустье пазухи с полостью носа. Рана под губой ушита.

С помощью эндоскопа произведен осмотр правого среднего носового хода. Удалена некротически измененная латеральная стенка решетчатой пазухи. Периорбита рассечена серповидным ножом (рис. 2а на цв. вклейке), получен гнойный экссудат под давлением (рис. 2б на цв. вклейке). В нижнем латеральном углу правого глаза произведены разрез, орбитотомия поднадкостнично (рис. 2в на цв. вклейке), получено большое количество гнойного экссудата. Полость субпериостального абсцесса промыта, установлен дренаж (рис. 2г на цв. вклейке). Произведена передняя тампонада полости носа марлевыми тампонами в резиновых напальчниках.

Рис. 2. Этапы первичной операции.

а, б — эндоназальная ревизия правой орбиты: а — после рассечения надкостницы в полость носа пролабирует некротически измененная ретробульбарная клетчатка, б — опорожнение ретробульбарного абсцесса; в, г — поднадкостничная нижняя латеральная орбитотомия справа: в — надкостница орбиты с признаками ишемии и некроза, г — в рану введен дренаж.

Одномоментно произведено вскрытие флегмоны подглазничной области (данный этап операции выполнен челюстно-лицевым хирургом). Из разреза в преддверии полости рта справа, выполненного для синусотомии, создан доступ в подглазничное клетчаточное пространство. Тупым способом отслоены мягкие ткани щеки до нижнего края орбиты и латерально. Получен жидкий гнойный экссудат. По возможности удалены некротизированные ткани. Рана промыта, введен резиновый дренаж. Для устранения дополнительных источников инфицирования удалены подвижные 16-й, 13-й, 26-й и 27-й зубы. Кюретаж лунок, гемостаз.

В послеоперационном периоде больная получала инсулинотерапию, венотонические, антигипертензивные препараты, антикоагулянты, дезагреганты, противовоспалительную и симптоматическую терапию.

15.09.21 был готов результат микроскопического исследования отделяемого, полученного из среднего носового хода: при флуоресцентной микроскопии с окраской калькофлюором белым выявлен несептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом, характерный для грибов рода Mucor, после чего установлен клинический диагноз: постковидный синоорбитальный мукормикоз. К лечению добавлен противогрибковый препарат — амфотерицин B внутривенно капельно (медленное введение в течение 4 ч) с постепенным увеличением дозы (0,25—0,3—0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки).

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшалось, на повторной СКТ от 23.09.21 отмечено появление участков деструкции клиновидной кости и увеличение зоны деструкции верхней челюсти (см. рис. 1в—1д). 24.09.21 проведен консилиум, на котором решено по жизненным показаниям, в связи с высокой угрозой развития внутричерепных осложнений произвести повторное хирургическое вмешательство: ревизию верхнечелюстной, решетчатой и клиновидной пазух и орбиты справа, некрэктомию слизистой оболочки полости носа справа. Консилиум счел возможным воздержаться от проведения экзентерации правой орбиты.

24.09.21 под эндотрахеальным наркозом через операционный доступ в преддверии полости рта справа осмотрена передняя стенка правой верхнечелюстной пазухи (рис. 3а, 3б на цв. вклейке). Отмечены некротические изменения и бугристость остатков стенки. Передняя стенка пазухи полностью удалена бором. Кость медиальной стенки пазухи некротически изменена, частично разрушена. Последняя также полностью удалена вместе с нижней носовой раковиной. Удалены некротически измененные ткани в области медиальной стенки орбиты, нижней стенки клиновидной пазухи, задних отделов перегородки носа, при этом обнаружена a. sphenopalatina после выхода в полость носа через одноименное отверстие (см. рис. 3б на цв. вклейке). Артерия тромбирована, о чем свидетельствуют отсутствие ее пульсации и обширный некроз слизистой оболочки задних отделов полости носа. Бором удалены rostrum sphenoidale и межпазушная перегородка клиновидных пазух.

Рис. 3. Этапы реоперации.

а — задняя стенка правой верхнечелюстной пазухи удалена, виден некроз клетчатки крылонебной ямки и тромбированная a. palatina descendens (стрелка); б — a. sphenopalatina (стрелка). Признаки некроза окружающих тканей.

При осмотре с помощью эндоскопа дефекта задней стенки верхнечелюстной пазухи обнаружены некротические изменения клетчатки. Костный дефект расширен, задняя стенка пазухи удалена, некротизированная клетчатка крылонебной ямки удалена частично из-за высокого риска травмы расположенных здесь сосудов. В ране визуализирована a. palatina descendens (ветвь a. maxillaris), пульсация ее отсутствует, из чего сделан вывод о наличии тромбоза данного сосуда (см. рис. 3а на цв. вклейке). При ревизии послеоперационной раны в латеральном углу правого глаза удалены в пределах возможного некротически измененные мягкие ткани орбиты, отмечено, что некроз клетчатки распространяется к ее вершине. После консультации с окулистом на нижней стенке орбиты с помощью твердосплавной фрезы наложены отверстия для сообщения и оттока экссудата в верхнечелюстную пазуху. В кожный разрез введен резиновый дренаж. В мягких тканях щеки некротические изменения отсутствуют, отмечен рост грануляций. Выполнена тампонада послеоперационной полости и полости носа справа марлевыми тампонами с антисептиками, послеоперационная рана под губой ушита.

После повторного хирургического вмешательства продолжена противогрибковая терапия (позаконазол 400 мг 2 раза в сутки), промывание полости носа и околоносовых пазух растворами антисептиков. Состояние больной прогрессивно улучшалось, уменьшился отек мягких тканей лица, начался регресс глазодвигательных нарушений, но зрение не восстановилось. Раневые поверхности в полости носа и околоносовых пазухах очистились от патологических наложений. 07.10.21 выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение оториноларинголога, окулиста, терапевта, хирурга по месту жительства.

Обсуждение

У больной имелось несколько предпосылок для развития вторичного микоза: перенесенный COVID-19 в тяжелой форме, при лечении применены системные глюкокортикостероиды, сахарный диабет, нейтропения. Наличие мукормикоза подтверждено выявлением характерного несептированного мицелия методом флуоресцентной микроскопии с окраской калькофлюором белым. Клиническая картина заболевания полностью соответствует синдромальной модели синоорбитального мукормикоза: наличие пансинусита с распространением процесса в орбиту справа (птоз, экзофтальм, офтальмоплегия, хемоз, потеря зрения справа), деструкции костных стенок пазух и твердого нёба на СКТ, некротических изменений слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, клетчатки орбиты и крылонебной ямки. Некроз мягких тканей считается патогномоничным признаком мукормикоза, что легло в основу термина «черный микоз» [8, 9]. Во время повторной операции с интервалом 10 дней от первичного вмешательства выявлен тромбоз крупных артериальных сосудов, кровоснабжающих задние отделы полости носа и твердое нёбо, что, по всей вероятности, послужило причиной дальнейшего распространения некроза мягких тканей и отсутствия положительной динамики. В подобных случаях в зарубежных рекомендациях [10, 11] предложено производить резекцию верхней челюсти с экзентерацией орбиты. Однако нам удалось ограничиться меньшим объемом хирургического вмешательства, избежав калечащей операции.

Наш опыт показал, что успех лечения постковидного синоорбитального мукормикоза зависит от раннего выявления заболевания и адекватного противогрибкового лечения в сочетании с широким вскрытием пораженных околоносовых пазух и удалением некротизированных тканей в максимально доступном объеме.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Колесников В.Н.

Сбор и обработка материала — Колесников В.Н., Ханамиров А.А., Лапин М.А., Бойко Н.В., Стагниев С.Д.

Написание текста — Колесников В.Н., Бойко Н.В.

Редактирование — Бойко Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.