Введение

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) внесла коррективы в повседневную жизнедеятельность многих людей, изменив их привычки. Волнообразное распространение с периодами спада и роста заболеваемости, высокая контагиозность и многообразие клинических проявлений определили значение этого заболевания для многих отраслей медицины, создавая целый ряд проблем, связанных с дифференциальной диагностикой и организацией специализированной помощи [1].

В своей практике врач-оториноларинголог чаще всего встречается с такими проявлениями новой коронавирусной инфекции, как синдром назальной обструкции и не связанные с ним аносмия и дизосмия различного характера, а также дисгевзии и нарушения слуха. Эти нарушения могут возникать как изолированно друг от друга, так и комплексно, что не только затрудняет систематизацию и определение патогенеза, но и их диагностику, профилактику и дальнейшую реабилитацию.

Цель систематического обзора — проанализировать осложнения COVID-19, связанные с обонятельными, вкусовыми и слуховыми нарушениями. Поиск информации для систематического обзора проведен в базах данных PubMed, Google Scholar, Research Gate, Science Direct.

Ольфакторная дисфункция

Нарушение обоняния можно определить как собирательный термин, описывающий расстройство восприятия запахов, которое проявляется снижением или (реже) увеличением ольфакторной функции [2, 3].

На данный момент оториноларингологическое сообщество не дает единой классификации этих нарушений, однако, учитывая клинические особенности, их можно подразделить по характеру нарушений на качественные и количественные; по уровню поражения (классификация академика РАМН Ю.М. Овчинникова и соавт.) — на кондуктивные, перцептивные и смешанные [3].

Возникающие нарушения обонятельной функции при COVID-19 в большинстве случаев представлены как количественные нарушения (гипосмия разной степени выраженности, вплоть до аносмии) перцептивного характера и манифестирующие в начале заболевания либо являющиеся единственным его проявлением. Продолжительность этих нарушений в среднем составляет от 1 до 4 нед, но они могут сохраняться и в течение длительного периода после исчезновения основных симптомов COVID-19 [4—9].

Однако гипосмия и аносмия далеко не единственные проявления ольфакторной дисфункции при коронавирусной инфекции. В литературе имеется большое количество данных о появлении качественных нарушений обоняния, таких как паросмия и фантосмия, через 2,5—6 мес после появления аносмии и гипосмии и длящихся 6 мес и более [10—13].

D.K. Lerner и соавт. сообщают о значительном распространении симптомов паросмии среди пациентов с гипосмией и COVID-19, подтвержденных лабораторными исследованиями. Причем важно, что выраженность паросмии обратно пропорциональна выраженности гипосмии и возникает она в более отдаленные сроки [12].

Аналогичные результаты демонстрирует и исследование C. Hopkins и соавт., проведенное с включением 434 пациентов, сообщивших о потере обоняния после перенесенной инфекции COVID-19. В результате 6-месячного наблюдения 43,1% пациентов отметили симптомы паросмии через 2,5 мес после появления аносмии или гипосмии. При этом большинство пациентов отметили указанные симптомы уже после значительного улучшения обоняния [13].

Различные формы нарушений ольфакторной функции часто сопровождают вирусные инфекции, но обонятельные нарушения, вызванные COVID-19, имеют ряд характерных особенностей. Среди них наиболее важной является отсутствие назальных симптомов, таких как назальная обструкция, ринорея, воспалительные явления слизистой оболочки полости носа, выявляемые при риноскопии, характерные для других возбудителей инфекций верхних дыхательных путей (риновируса, вируса гриппа и парагриппа, вируса Эпштейна—Барр) [6—8, 14].

C. Hopkins и соавт. в когортном исследовании провели онлайн-опрос 382 пациентов, сообщивших о самостоятельно диагностированных нарушениях обоняния и вкуса во время пандемии COVID-19. По результатам опроса, 86,4% сообщили об аносмии, а еще 11,5% — о выраженной гипосмии на момент завершения первого опроса. При динамическом наблюдении через 1 нед 80,1% отметили улучшение обонятельной функции, 17,6% не отметили изменений, 1,9% сообщили об ухудшении [5]. Однако данное исследование основано только на субъективных ощущениях пациентов без лабораторного подтверждения заболевания COVID-19 и клинической оценки исследуемых нарушений.

A. Lovato и C. de Filippis провели анализ пяти ретроспективных исследований с общим количеством госпитализированных пациентов 1556. Целью исследования являлось определение значимых симптомов верхних дыхательных путей для оказания помощи оториноларингологам в выявлении подозрительных случаев фарингодинии, заложенности носа, ринореи, нарушения обоняния и вкуса, ассоциированных с COVID-19. По результатам анализа отмечено, что назальная обструкция и ринорея выявлены лишь у 3,7—4,0% обследованных [15].

В другой работе, N. Chen и соавт., приведены результаты анализа 99 случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией (средний возраст составил 55,5 года), при этом симптомы ринореи и назальной обструкции выявлены лишь в 3,96% случаев и характерны для продромального периода заболевания [16].

На сегодняшний день частота ольфакторных нарушений составляет в среднем 45—65% среди больных COVID-19. Однако анализ частоты и длительности этой патологии затруднителен и имеет ряд проблем, за счет которых полученные результаты часто неоднозначны и занижены [8, 17, 18].

Распространение аносмии и гипосмии сильно варьирует в зависимости от периода пандемии. Так, в самых ранних работах, посвященных наиболее частым симптомам новой коронавирусной инфекции, указано, что нарушения обоняния встречаются не более чем в 3—5,8% случаев. Но в дальнейшем, после распространения инфекции за пределы Восточной Азии, появлялось все больше данных об аносмии и гипосмии как о специфических и зачастую первых проявлениях COVID-19, играющих важную роль в диагностике и понимании патогенеза заболевания [19—22].

Помимо этого, распространение обонятельных нарушений не было равномерным и в пределах одного и того же периода пандемии. Это подтверждает ряд систематических обзорных работ [17, 20, 23, 24]. Так, в совместном многоцентровом исследовании J.R. Lechien и соавт., опубликованном в августе 2020 г., оценивалось состояние обонятельной функции у 417 пациентов (263 женщин и 154 мужчин), проживающих на территории Бельгии, Франции и Испании. При этом аносмия или гипосмия выявлены в 357 (85,6%) случаях [23]. Вместе с тем в работе J.Y. Tong и соавт. (метаанализ 532 случаев COVID-19 среди населения Китайской Народной Республики), опубликованной в июле 2020 г., сообщается о 36,6% пациентов с ольфакторными нарушениями. В обоих случаях показатели определены с учетом объективных методов оценки ольфакторной функции [24].

На наш взгляд, столь значительная разница в показателях может быть объяснена основными аспектами патогенеза ольфакторных нарушений.

Одной из ведущих теорий нарушений ольфакторной функции является повреждение поддерживающих клеток обонятельного эпителия, участвующих в восприятии одорантов, выполняющих функцию детоксикации (связывание и эндоцитоз одорантов продуцируемыми белковыми комплексами), питания и опоры цилий обонятельных нейронов [25]. В основе повреждающего действия клеток SARS-CoV-2 лежит возможность формирования связи S-белка вирусного суперкапсида с ангиотензинпревращающим ферментом 2-го типа (АПФ2/ACE2) и под действием мембраносвязанной протеазы серина 2-го типа (МСПС2/TMPRSS2) активирования процесса эндоцитоза и запуска процесса репликации вирусных частиц [26].

Подтверждением этой теории является высокая экспрессия ACE2 в поддерживающих клетках и его отсутствие в нейронах обонятельного эпителия, исключающее их непосредственное повреждение вирусом [27].

Соответственно, количественные и качественные изменения одного из компонентов этого механизма приводят к изменению проницаемости клеток человека для SARS-CoV-2, определяя появление и выраженность нарушения обоняния. R. Butowt и C.S. von Bartheld в обзорной работе подтверждают это предположение, выделяя в качестве основных причин неравномерности распределения ольфакторных нарушений среди разных популяций: 1) мутационную изменчивость и преобладание штаммов SARS-CoV-2 с разными свойствами в определенных регионах; 2) популяционные различия в структуре ACE2 и TMPRSS2 среди народов разных регионов [17].

Эти особенности создают дополнительные факторы, осложняющие прогнозирование и определение распространенности обонятельных нарушений.

Нарушения вкуса

Нарушения вкуса представляют собой симптомокомплекс, связанный с дисфункцией вкусового восприятия, и, как и нарушения ольфакторной функции, их можно подразделить на качественные и количественные. К количественным нарушениям относятся гипергевзия, гипогевзия и ее крайняя степень — агевзия, к качественным нарушениям — дисгевзия, парагевзия, кокогевзия и металлогевзия [28].

По результатам многочисленных исследований, нарушение обоняния наравне с ольфакторной дисфункцией является одним из первых симптомов COVID-19 и может выступать в качестве диагностического критерия [23, 29—31].

Частота выявления нарушений вкуса, описанная в литературе, резко варьирует. В среднем нарушения вкуса наблюдаются у 20—60% всех больных COVID-19, чаще у женщин. Значительные колебания этого показателя связаны с игнорированием слабовыраженных симптомов при комплексной оценке всех имеющихся у пациента проявлений заболевания [31—33].

Другим важным критерием недостаточной диагностики может являться разный подход к оценке этих нарушений, основанных, как правило, на опросах пациентов без проведения объективного обследования.

В метаанализе J.Y. Tong и соавт. при поиске клинических исследований по ключевым словам «COVID-19», «дисгевзия», «агевзия», «аносмия» и дальнейшей цифровой обработке данных, отвечающих критерию включения, получена значительная разница показателей. В исследованиях, в которых критерием включения и оценки вкусовой функции служил телефонный или устный опрос пациентов, частота выявляемых нарушений составила 86,6%, а при использовании объективных методов — 36,64% [24].

Основными отличительными чертами нарушений вкуса при COVID-19 принято считать острое начало с гипогевзией (вплоть до полной утраты чувствительности) или сочетание гипогевзии с различными проявлениями дисгевзии, которое сохраняется, по разным данным, от 1—4 нед до 6 мес [29].

К другой характерной особенности гипогевзии и дисгевзии можно отнести их частое сочетание с ольфакторными нарушениями, при этом формирующийся единый симптомокомплекс позволяет с большей вероятностью диагностировать у пациента новую коронавирусную инфекцию на ранних этапах или определить ее латентное течение [29, 31, 33].

Это подтверждают R. Levinson и соавт. в своем исследовании. Авторы провели анализ с включением 42 пациентов, поступивших в клинику по поводу атипичной пневмонии, ассоциированной с COVID-19, сообщивших при поступлении об аносмии и дисгевзии. По результатам исследования получены следующие данные: 14 (33,3%) пациентов сообщили о нарушениях вкуса, 15 (35,7%) — об аносмии и те же 14 пациентов — о сочетанных нарушениях вкуса и обоняния [34].

Схожие результаты наблюдаются и в других исследованиях, что определяет характерную особенность формирования нарушений вкуса у пациентов с COVID-19. Так, в указанном ранее исследовании J.R. Lechien и соавт. нарушения вкуса определены у 88,0% респондентов, при этом наблюдалась значительная положительная связь между обонятельными и вкусовыми дисфункциями [23].

Наиболее вероятной причиной транзиторной агевзии/дисгевзии при COVID-19 является периферический нейротропизм и прямое токсическое воздействие на вкусовые рецепторы SARS-CoV-2. Однако нет статистически значимых данных о наличии ACE2 в рецепторных клетках языка и нейронах вкусового анализатора, что не позволяет подтвердить данную теорию [17, 33].

Другие популярные теории, связывающие опосредованное влияние вируса на восприятие вкуса с возникающим дефектом качества и количества слюны, цитокиновым повреждением рецепторного аппарата и изменением микробиома полости рта, не подтверждены [32, 35, 36]. И, несмотря на имеющиеся данные, в отношении механизма формирования вкусовой дисфункции остается еще много вопросов, которые должны быть изучены в дальнейшем.

Нарушения слуха и равновесия

На данный момент нет единого мнения о влиянии COVID-19 на состояние слуха и вестибулярную функцию, а имеющиеся данные литературы представлены в основном описаниями единичных клинических случаев и исследованиями на малых группах. Однако большинство авторов не отрицают возможность развития этих нарушений на фоне COVID-19 или после перенесенного заболевания [37—39].

Одной из первых публикаций, описывающих нарушение слуха при новой коронавирусной инфекции, можно считать работу A. Chern и соавт., в которой представлено клиническое наблюдение случая острой двусторонней сенсоневральной тугоухости и интерлабиринтного кровотечения у пациента с COVID-19. Среди основных жалоб были снижение слуха на оба уха и системное головокружение; диагноз новой коронавирусной инфекции подтвержден ретроспективно на основе лабораторных исследований. Для оценки состояния слуха использовалась пороговая тональная аудиометрия (значительное увеличение порогов слуха по сенсоневральному типу на всех частотах) и дополнительно выполнена МРТ внутреннего уха с контрастированием (признаки внутрилабиринтного кровоизлияния с обеих сторон). При оценке анамнестических данных и коморбидных состояний предрасполагающие факторы не выявлены. После терапии глюкокортикостероидами пациент отметил заметное улучшение слуха [40].

Подобные клинические случаи встречаются и в более поздних публикациях: M. Edwards и соавт. описали случай внезапной двусторонней сенсоневральной тугоухости у 68-летнего пациента после COVID-19; K. Gerstacker и соавт. — случай внезапной двусторонней глухоты на фоне тяжелого острого респираторного синдрома новой коронавирусной инфекции; W. Narozny и соавт. — серию случаев развития тинитуса у пациентов с COVID-19 [41—43]. Во всех случаях стандартное лечение с применением глюкокортикостероидных препаратов приводило к улучшению. Примечательно, что в каждой из представленных работ авторы выдвигали предположение, что COVID-19 является возможной причиной развившихся нарушений, но, ссылаясь на недостаточные данные, не давали четких ответов.

M.T. Kalcioglu и соавт. проанализировали состояние слуха у 30 медицинских работников, отметивших некоторое снижение слуха после перенесенной инфекции COVID-19 в легкой форме. Оценка слуха проводилась с использованием пороговой аудиометрии чистых тонов, однако достоверные данные о состоянии слуха до заболевания не представлены. В результате у всех исследуемых выявлены значительные увеличения порогов слуха на частоте 1000 Гц. Существенных изменений на других частотах не было [44].

В исследовании M. Dusan и соавт. у 30 (40,5%) из 74 пациентов с COVID-19 выявлена односторонняя тугоухость и у 13 (17,6%) — двусторонняя. При сравнении групп с односторонней и двусторонней тугоухостью существенные различия в слуховых диапазонах не обнаружены. Возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний, влияющих на распределение выявленной патологии, также не было [45].

Из-за малого количества данных и их разнородности в настоящее время нет возможности четко ответить на вопрос о частоте нарушений слуха и равновесия. То же касается и патогенеза этих нарушений. Однако высказан ряд предположений, определяющих среди возможных причин непосредственное нейротоксическое действие возбудителя COVID-19 на вестибулокохлеарный нерв и центральные отделы анализаторов слуха и равновесия, а также возможное ототоксическое действие некоторых препаратов, используемых для лечения и профилактики короновирусной инфекции [39, 45—47].

Особый интерес представляют данные о возникновении нарушений слуха после вакцинации от COVID-19. Сообщения о таких случаях периодически появляются во всемирной литературе, но ни одно из них не подтверждено. E.J. Formeister и соавт. в перекрестном исследовании провели оценку 555 сообщений об инцидентах нарушения слуха, направленных в программу по безопасности вакцин (VAERS) США, выявленных после вакцинации препаратами производства фармакологических компаний Pfizer-BioNTech, Moderna и Janssen/Johnson & Johnson в США. По результатам анализа выявлена серия из 21 случая клинически подтвержденной сенсоневральной тугоухости. При дальнейшем изучении отчетных документов у 20 пациентов выявлены сопутствующие аутоиммунные, эндокринные и неврологические заболевания, которые с большей вероятностью могли привести к нарушениям слуха, что исключает вероятность появления нарушений слуха после вакцинации [48].

Анализируя данные литературы, мы не обнаружили описаний подобных прецедентов, связанных с поствакцинальными осложнениями, на территории Российской Федерации.

Заключение

Рассмотренные нами нарушения ольфакторной, вкусовой и слуховой чувствительности в контексте новой коронавирусной инфекции недостаточно изучены, а разрозненность имеющихся данных не позволяет в полной мере оценить распространение этой патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.