Широкое распространение в отечественной клинической ортопедической практике и все возрастающее количество операций по тотальному эндопротезированию суставов нижних конечностей (ТЭСНК) привело к расширению возрастного диапазона пациентов и уменьшению числа относительных противопоказаний к проведению операций.

Большой практический опыт по медицинской реабилитации пациентов после операций ТЭСНК, накопленный в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России (только за 2011 и 2012 г. курсы реабилитационного лечения прошли 7373 пациента), указал на важность периоперационного восстановительного лечения и разработки реабилитационного стандарта для данной группы пациентов. Важнейшими принципами при разработке стандартов для нас явились: обеспечение непрерывности всего цикла медицинской реабилитации, методическое и психологическое обеспечение, раннее начало реабилитационных мероприятий, комплексный подход.

Внедренные в нашей клинике стандарты по обес­печению медицинской реабилитации пациентов с ТЭСНК доказали свою эффективность по целому ряду параметров [1-6], однако при практической реализации указанных стандартов мы столкнулись с затруднениями у ряда пациентов. В первую очередь - это пациенты пожилого возраста с сопутствующей патологией. Безусловно, при формировании программ реабилитации для подобных пациентов требуется расширение имеющихся клинических стандартов и индивидуализация программ при подборе дополнительных методик реабилитации.

Важнейшим компонентом составления программы восстановительного лечения пациентов, получающих в силу тех или иных причин расширенную реабилитацию, является грамотно организованный непрерывный реабилитационный процесс, интегрированный в систему ортопедотравматологической помощи, охватывающий все структурные подразделения с предоставлением пациентам комплекса последовательных, взаимосвязанных процедур, что в значительной мере способствует полноценной реинтеграции больных и инвалидов в общество [7].

Программа периоперационной реабилитации пациентов с сопутствующими проблемами, осложняющими стандартное течение восстановительного периода у пациентов после ТЭСНК должна включать основные этапы: предоперационной подготовки (2-4 нед до госпитализации в хирургический стационар), этап раннего восстановительного лечения (1-2-я неделя после операции), этап позднего восстановительного лечения (3-4-й месяц после операции).

Высоко значение качества предоперационной подготовки пациентов, так как только в этом случае соблюдается основной принцип непрерывности и преемственности в проведении восстановительных мероприятий на всех этапах реабилитационного цикла [7, 8]. Благоприятное течение и проведение полноценных подготовительных мероприятий в период предоперационной подготовки пациента может выступить залогом скорейшего восстановления функциональных способностей после операции, основой предупреждения послеоперационных осложнений, гарантией качества реабилитации в целом. Особого внимания при этом заслуживает возможность использования в подготовительном периоде современных методов восстановительного лечения, в значительной мере повышающих уровень пред­операционной подготовки и сокращающих сроки ее проведения. Использование различных методик медицинской реабилитации в подготовительном периоде обусловлено необходимостью решения основных задач данного периода: облегчения боли; купирования явлений воспалительного характера; укрепления мышц пораженной и здоровой конечности; уменьшения выраженности контрактур и деформаций; улучшения трофики тканей пораженной конечности; коррекции нарушений статики позвоночника, обусловленных неравномерной нагрузкой на нижние конечности; достижения определенного уровня психологической готовности пациента к предстоящему оперативному вмешательству [9].

Важность и эффективность проведения ранней послеоперационной активизации пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей, а именно ранняя вертикализация и ходьба непосредственно в день операции неоднократно были описаны в ранее опубликованных нами работах [1-4].

Однако в практической работе в ряде случаев осуществление и тренировка ходьбы затруднены ввиду отсутствия опороспособности контралатеральной оперированной стороне конечности. Безусловно, в подобных случаях разработанные и внедренные в лечебную деятельность стандарты комплексной реабилитации [2, 4, 10] требуют расширения и индивидуализации программы восстановительного лечения [5, 6].

Нам представляется интересным анализ опыта эффективной реабилитации двух пожилых пациентов после операции тотального эндопротезирования коленного сустава с отсутствием полноценной опороспособности контралатеральной оперированной конечности.

Больная Л., 78 лет, с жалобами на боль и ограничение подвижности в правом коленном суставе, боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (ПКОП) и правом плечевом суставе. Из анамнеза известно, что в 18-летнем возрасте пациентка перенесла костный туберкулез, по поводу чего был выполнен артродез левого коленного сустава (в 1952 г.). Боль в правом плечевом суставе имела хронический характер и была следствием наличия в анамнезе импиджмент-синдрома, боль в ПКОП также носила хронический характер и являлась следствием длительного течения спондилоартроза соответствующего отдела позвоночника и наличия функционального «перекоса» таза. Хронический болевой синдром усиливался, как правило, при физической или силовой перегрузке соответствующих отделов скелета.

В течение последних двух лет появился выраженный болевой синдром в правом коленном суставе, усиливающийся при физической нагрузке. На основании клинического обследования и рентгенографии сустава был поставлен диагноз: правосторонний гонартроз III степени, функциональная недостаточность сустава 3. В течение месяца в пред­операционном периоде проводилось восстановительное лечение, направленное на уменьшение степени выраженности болевого синдрома в правом коленном суставе и ПКОП, укрепление мышц нижних конечностей, методическое обучение пациентки необходимым навыкам послеоперационного периода. Проводимый курс медицинской реабилитации включал: лазеротерапию на правый коленный сустав - 10 процедур, ультрафонофорез нестероидных противовоспалительных препаратов - 10, лимфодренажную терапию - 15, общую магнитотерапию - 10 процедур, электромышечную стимуляцию - 15 процедур, индивидуальные занятия с инструктором ЛФК - 15 процедур. В результате проведенного лечения было отмечено уменьшение степени выраженности болевого синдрома в правом коленном суставе и в области ПКОП, уменьшение гипотрофии мышц нижних конечностей, пациентка была обучена основным двигательным навыкам и компенсации ортопедических ограничений после­операционного периода.

20.08.13 пациентке была выполнена операция тотального эндопротезирования правого коленного сустава (протез Зиммер, «LPS», США). Под спинномозговой анестезией был произведен разрез по передней поверхности правого коленного сустава длиной 20 см, стандартное течение имплантации протеза, кровопотеря составила 150 мл, время операции 1 ч 20 мин.

Реабилитационная программа строилась с учетом реализации основных задач: формирования и тренировки физиологического стереотипа ходьбы с учетом длительного анамнеза отсутствия 100% опороспособности на контралатеральную конечность; укрепления мышц оперированной конечности, мобилизации имплантированного сустава в диапазоне 90°/180°.

Реабилитационная программа включала: лечебную гимнастику (ЛГ) индивидуально с инструктором ЛФК с целью укрепления мышц оперированной конечности, мобилизации имплантированного сустава, тренировки динамического стереотипа; тренировку физиологического стереотипа ходьбы в системе мобильной разгрузки массы тела; аппаратную пассивную механотерапию оперированного сустава с целью мобилизации оперированного сустава и пассивного вытяжения мыщц бедра; электростимуляцию мышц оперированной конечности с целью укрепления мышц бедра и ягодицы; с целью купирования отека и болевого синдрома - массаж в электростатическом поле по дренажной методике оперированной конечности и магнитотерапию оперированного сустава.

В день операции пациентка была вертикализирована в палате интенсивной терапии через 3 ч пос­ле операции, первый тренинг ходьбы был успешным, пациентка не отмечала усиления болевого синдрома, гемодинамические показатели на момент вертикализации оставались стабильными. Через 4 ч после операции пациентка была переведена в профильное отделение. В первые сутки после операции пациентка была обучена навыкам трансфера, ходьбе на костылях по палате. Однако вечером в первые сутки после операции пациентка предприняла попытку самостоятельно встать, в результате чего упала на правый бок. В результате падения возник острый болевой синдром в правом плечевом суставе и поясничном отделе позвоночника, оцениваемый пациенткой в 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). На рентгенограммах правого плечевого сустава и ПКОП костно-травматических нарушений выявлено не было. Однако в течение последующих двух недель сохранялся стойкий болевой синдром в ПКОП и правом плечевом суставе, что резко ограничило возможность проведения запланированной программы реабилитации. Пациентке проводились паравертебральные новокаиновые блокады с непродолжительным положительным эффектом.

Ввиду выраженного болевого синдрома была резко ограничена двигательная активность: затруднено движение в пределах постели, присаживание, пересаживание, вставание и ходьба. Это в свою очередь сделало невозможным проведение запланированных процедур тренировки ходьбы в разгрузке массы тела ввиду технической необходимости фиксировать корпус пациентки в полужесткий корсет, что приводило к сдавливанию мягких тканей на пояснично-крестцовом уровне позвоночника и усилению болевого синдрома до 9 баллов ВАШ. Кроме того, болевой синдром в правом плече исключал возможность осуществления ходьбы с внешней опорой на костыли.

Однако активизация пациентки и тренировка ходьбы оставались важнейшими компонентами проводимого лечения, в связи с этим нами была проведена коррекция реабилитационной программы с учетом возникших сопутствующих проблем. Цели реабилитации сохранились: необходимость проводить послеоперационную мобилизацию оперированного сустава, укрепление мышц оперированной конечности, тренировка ходьбы. Однако реализация поставленных задач должна была формироваться с учетом выраженного болевого синдрома в ПКОП и правом плечевом суставе. Программа реабилитации была составлена с акцентом на проведение процедур в пассивном двигательном режиме и физиотерапевтическое лечение, направленное на купирование болевого синдрома.

Пациентке было назначено следующее восстановительное лечение: с целью мобилизации и профилактики развития гипотрофии мышц конечностей - пассивная механотерапия оперированного коленного и правого плечевого суставов 2 раза в день по 30 мин; с целью укрепления мышц оперированной конечности - электростимуляция мышц бед­ра и ягодицы оперированной конечности 1 раз в день 20 мин; с целью активизации - лечебная гимнастика с инструктором ЛФК проводилась 3 раза в день по 30 мин и была направлена на мобилизацию оперированного сустава и укрепление мышц оперированной конечности в активном двигательном режиме, по щадящей методике, на «укороченных рычагах» конечности в облегчении и тренировку физио­логического стереотипа ходьбы с внешней опорой в первые 10 дней на четырехопорные «ходунки», затем на одноопорную трость.

С целью купирования отека и болевого синдрома проводилось двухэтапное физиотерапевтическое лечение на правый плечевой сустав и оперированную конечность. На первом этапе были выполнены: гидроэлектрофорез с нестероидными противовоспалительными препаратами (8 процедур) в чередовании через день с ЧЭНС (8 процедур); локальная криотерапия (5 процедур) проводилась на 3 зоны (оперированную нижнюю конечность, ПКОП, правый плечевой сустав); электролимфодренаж импульсным током (7 процедур); терапия низкочастотным переменным магнитным полем на 3 зоны (оперированную нижнюю конечность, ПКОП, правый плечевой сустав) (10 процедур); низкоинтенсивная лазеротерапия на 2 зоны (ПКОП, правый плечевой сустав). На втором этапе: ультрафонофорез бутадиона на 2 зоны (паравертебрально на уровне ПКОП, правый плечевой сустав) (10 процедур), а также были продолжены терапия низкочастотным переменным магнитным полем на 3 зоны (оперированную нижнюю конечность, ПКОП, правый плечевой сустав) (10 процедур) и низкоинтенсивная лазеротерапия на 2 зоны (ПКОП, правый плечевой сустав).

19.09.13 пациентка была выписана под наблюдение ортопеда по месту жительства. В результате проведенного лечения был купирован острый болевой синдром в ПКОП и правом плечевом суставе до 2-3 баллов ВАШ. В активном двигательном режиме амплитуда сгибания оперированного коленного сустава составляла 90°, разгибание - 180°. Одномоментная ходьба с внешней опорой на одноопорную трость была безболезненной более чем на 500 м, а также более чем на 3 лестничных пролета. Пациентка отказалась от помощи обслуживающего персонала, выполняла все необходимые социально-бытовые навыки самостоятельно, что свидетельствовало о достаточно высоком восстановлении уровня независимости в повседневной жизни.

Об эффективности проведенной терапии на реконструкцию физиологического стереотипа ходьбы свидетельствуют результаты проведенной в динамике подографии (рис. 1, 2; табл. 1, 2).

Тестирование скорости самостоятельной ходьбы по тесту 10-метровой ходьбы с внешней опорой на трость, который проводился на 4-й неделе после операции, продемонстрировало хороший результат 12,43±2,67 с по сравнению с результатами тестирования группы пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, срокам оперативного вмешательства 13,71±2,24 с (р=0,2884).

При анализе отдаленных результатов безопасности проведенной послеоперационной реабилитации рентгенологический контроль оперированного сустава, проведенный через 4 мес после операции, выявил стабильное стояние компонентов протеза. При этом пациентка и ее родственники оценивали отдаленный результат операции как «отличный» и указывали на полное восстановление самостоятельного выполнения навыков самообслуживания, мобильности и значительное повышение качества жизни.

Больной А., 92 года, с жалобами на ограничение подвижности в коленных суставах, невозможность самостоятельной ходьбы, эпизоды головокружения, слабость, снижение памяти. Из анамнеза известно, что боли в коленных суставах беспокоили на протяжении нескольких лет, консервативная терапия без значимого эффекта. 31.01.13 в ортопедической клинике Израиля успешно была выполнена операция тотального эндопротезирования правого коленного сустава. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений, однако, несмотря на стандартный курс реабилитационного лечения в послеоперационном периоде (занятия с инструктором, массаж оперированной конечности), пациент указывал на то, что в послеоперационном периоде навык самостоятельной ходьбы восстановлен не был, пациент передвигался в кресле. 15.05.13 пациент поступил в отделение восстановительного лечения ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России на плановый курс реабилитации.

Объективно при поступлении: выраженная деформация и дефигурация коленных суставов. Послеоперационный шов правого коленного сустава состоятельный, без признаков воспаления. Варус/вальгус-тесты отрицательные. Пальпация коленных суставов безболезненна. Движения в коленных суставах ограничены: сгибание/разгибание справа 90/40°, слева 90/30°. Ограничения движений в тазобедренных суставах с двух сторон: сгибание/разгибание 90/0°, отведение/приведение 20/10°, ротация наружная и внутренняя 5°. Варусная угловая деформация левой голени на уровне верхнесредней трети левой голени, укорочение левой нижней конечности на 4 см. Правое предплечье деформировано, ось правого предплечья смещена кнаружи и кзади, сила мышц-сгибателей снижена, объем активных и пассивных движений в правом локтевом суставе уменьшен.

Цели программы реабилитации - разработка коленных суставов, укрепление мышц нижних конечностей, повышение толерантности к физической нагрузке, обучение и тренировка ходьбы с внешней опорой. Реализация поставленных целей была затруднена и требовала расширения реабилитационной программы ввиду наличия в анамнезе сопутствующей ортопедической патологии - миновзрывной травмы, полученной в годы Великой Отечественной войны, со значительной деформацией и укорочением контралатеральной левой нижней конечности и правого предплечья (рис. 3, 4), а также имеющиеся сенильные нарушения высшей нервной деятельности.

С учетом пожилого возраста, сенильных нарушений высшей нервной деятельности, гипотрофии мышц оперированной конечности, отсутствия опороспособности на контралатеральную конечность, длительный период гиподинамии и утрату функции ходьбы нами была разработана расширенная программа реабилитации, базирующаяся на методиках, навязывающих динамические стереотипы движения, и методиках, преимущественно основанных на пассивном двигательном режиме. Однако нами была отмечена высокая мотивация пациента на восстановление и систематическое посещение назначенных процедур.

В качестве стандартного восстановительного лечения пациенту были назначены процедуры, направленные на активную разработку оперированного сустава и укрепление мышц нижней конечности: лечебная гимнастика с инструктором 2 раза в день (21 процедура) (рис. 5, 6), пассивная механотерапия на оба коленных сустава (21 процедура) (рис. 7).

В рамках первого занятия ЛФК пациент был активно вертикализирован в ходунки, во время вертикализации гемодинамически значимых реакций отмечено не было, однако ходьба в ходунках была невозможна из-за затруднений в выполнении пациентом инструкций специалистов. В связи с этим, а также с учетом сопутствующей ортопедической патологии и длительно закрепленного патологического стереотипа ходьбы с целью реконструкции и тренировки физиологического стереотипа ходьбы нами была расширена проводимая терапия и назначена роботизированная ходьба в системе разгрузки массы тела (СРМТ). Курс процедур тренировки стереотипа ходьбы в СРМТ составил 20 процедур.

СРМТ состоит из двух основных конструктивных решений (рис. 8, 9): системы «лифт», которая позволяет поместить пациента в дозированную разгрузку системы подвеса и систему «экзоскелетона», которая позволяет путем внешней фиксации ортезов робота к нижним конечностям пациента воспроизвести движения в суставах с заданной двигательной активностью, в установленных диапазоне амплитуды движения, скорости и длине шага, при этом дозируется процент двигательной активности самого экзоскелетона.

Во время проведения курса роботизированной ходьбы мы отметили, что уже на третьей тренировке пациент вышел на комфортную амплитуду движения в суставах и скорость ходьбы, динамика восстановления отмечалась положительная: пациент стал более вынослив; выполнял тренировки в активно-пассивном режиме, достаточном для «навязывания» физиологичного стереотипа ходьбы роботом. Кроме того, лечебная гимнастика в активном двигательном режиме с внешней опорой на ходунки стала более эффективной; увеличилась сила мышц нижних конечностей, пациент смог самостоятельно с внешней опорой на «ходунки» осуществить акт ходьбы с последующей его тренировкой.

Об эффективности включения роботизированной ходьбы в послеоперационную реабилитационную программу с целью воссоздания физиологического стереотипа ходьбы свидетельствует также проведенная в динамике подография (рис. 10, 11).

07.06.13 пациент А. был выписан из отделения восстановительного лечения, на момент выписки был проведен курс реабилитации. Объективно: объем движений в правом и левом коленных суставах: 0-85°, движения безболезненные. На серии контрольных рентгенограмм оперированного сустава: стояние протеза описывалось как удовлетворительное. Отека оперированной конечности нет. Пациент был обучен ходьбе с внешней опорой на «ходунки» (рис. 12).

Таким образом, описанные клинические случаи демонстрируют оправданность проведения интенсивной целенаправленной реабилитационной программы индивидуальной направленности у пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией после операций ТЭСНК. Восстановительное лечение должно быть целесообразным, основанным на проведенном детальном осмотре пациента и выявлении у него сопутствующей патологии и оценке уровня социально-бытовой активности пациента, с прогнозированием реабилитационного потенциала и возможности компенсации утраченных навыков. Эффективным дополнительным средством диагностики для индивидуализации реабилитационной программы служит подографическое исследование, проводимое в динамике реабилитации.

С целью повышения эффективности восстановления пожилых пациентов с сопутствующей патологией неоперированной конечности в программу реабилитации целесообразно включение механизированных кинезитерапевтических процедур, способных навязать физиологичный динамический стереотип, таких как механотерапия оперированного сустава и роботизированная реконструкция физиологического стереотипа ходьбы. Кроме того, для проведения эффективной кинезитерапии необходимо включение физиотерапевтических процедур симптоматической направленности в курс двигательной терапии.