Введение

Артериальная гипертония (АГ) продолжает оставаться одной из основных «болевых точек» здравоохранения урбанизированных стран мира. Согласно фактам, представленным Всемирной организацией здравоохранения в открытой печати, АГ болеют более 1 млрд человек планеты. АГ является непосредственной причиной 9 млн смертей в год и формирования таких потенциально инвалидизирующих состояний, как инфаркт миокарда и инсульт. Распространенность АГ в России составляет около 40%. При этом применение новых диагностических критериев верификации АГ подтверждает наличие этого патологического состояния более чем у 70% населения Российской Федерации [1].

Существенный вклад в популяционное бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений вносят такие психосоциальные факторы как стресс и тревожно-депрессивные расстройства [2—4], способные приводить к избыточной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). В результате длительной персистенции описанных патологических событий активно формируются такие патофизиологические явления, как системное воспаление, инсулинорезистентность, дисфункция эндотелия, нарушение функций тромбоцитов, дислипидемия, вторичный иммунодефицит, в конечном итоге приводящие к развитию атеросклероза и прочих ССЗ, среди которых АГ занимает ведущие позиции [5].

В последние годы значительно увеличилось количество научных публикаций, свидетельствующих о выраженном ограничительном влиянии медицинской реабилитации, проводимой в условиях курорта, на формирование и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний [6—9]. Показано, что коррекция модифицируемых факторов риска, в том числе путем диетического питания и увеличения физической активности пациентов, в совокупности с использованием природных лечебных факторов и рациональной базисной медикаментозной терапией позволяют значительно повысить эффективность реабилитационных мероприятий, снизить частоту регистрации в отдаленном периоде наблюдения осложнений АГ (мозгового инсульта и инфаркта миокарда) и летальности как общей, так и от ССЗ [10].

Результаты поиска и критического анализа разрешенных для использования в практической деятельности учреждений здравоохранения в Российской Федерации и за рубежом медицинских технологий реабилитации лиц с хронической соматической патологией подтвердили предположение о том, что синдромно-патогенетический подход к медицинской реабилитации лиц с АГ, ассоциированной с хроническим псохоэмоциональным напряжением (ХПЭН), может быть реализован путем комплексного применения гидрокинезиотерапии в бассейне с азотно-кремнистыми слаборадоновыми термами курорта «Белокуриха», общей магнитотерапии, физических тренировок и ручного массажа. Использование совокупности перечисленных лечебных факторов способно уменьшить общее периферическое сопротивление сосудов, потребность миокарда в кислороде, оптимизировать центральную гемодинамику, повысить резистентность кардиоваскулярной системы к стрессирующим внешним воздействиям, улучшить коронарный кровоток через механизмы стимуляции микроциркуляции, аэробных энергетических процессов, антиоксидантного звена системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и подавления избыточной активности вегетативной нервной, симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Цель исследования — изучить влияние курсовой комплексной реабилитации лечебными физическими факторами курорта «Белокуриха» с включением гидрокинезиотерапии в бассейне с минеральной водой на циркадные ритмы артериального давления и его вегетативную регуляцию у больных АГ, ассоциированной с ХПЭН.

Материал и методы

Клиническое исследование (КИ) выполнено на базе санаториев «Белокуриха» и «Катунь» АО «Курорт Белокуриха» Алтайского края. В КИ участвовали 83 больных с АГ I—II степени, ассоциированной с ХПЭН, в том числе 47 мужчин и 36 женщин, средний возраст которых составил 57,0 [51,0; 62,0] лет, а профессиональная деятельность в 100% случаев сопряжена с ХПЭН, провоцируемым высокими требованиями работодателя к личностным качествам работника и жесткой степенью контроля его профессиональных компетенций (медицинские работники, операторы, диспетчеры, работники особо опасных производств, обслуживающие непрерывные производственные процессы, и прочее). При этом в 91,6% случаев степень выраженности нервно-психического напряжения по Т.А. Немчину у больных с АГ I—II степени классифицирована как умеренная, в 8,4% — как «экстенсивная», или чрезмерная. Среднее значение нервно-психического напряжения у лиц исследуемой когорты составило 56,7 [31,5; 73,8] балла.

Выполнение настоящего КИ одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «СФНКЦ ФМБА» России, проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами надлежащей клинической практики», утвержденными приказом Минздрава России №200н от 01.04.16. Перед началом выполнения процедур, установленных протоколом КИ, от каждого добровольца получено письменное информированное добровольное согласие на участие и обработку персональных данных.

Критериями включения пациентов в исследование являлись возраст до 65 лет и наличие эссенциальной гипертонической болезни (ГБ) I—II стадии со степенью АГ I—II, риском осложнений 1—3, ассоциированной с ХПЭН. В исследовании не участвовали лица с ГБ III стадии со степенью АГ выше II, симптоматической АГ, ишемической болезнью сердца, прогностически неблагоприятными нарушениями ритма, аневризмой сердца, хронической сердечной недостаточностью выше II функционального класса по NYHA, сахарным диабетом 1-го типа, наличием сопутствующей патологии в фазе обострения.

Для получения информации о влиянии комплексной реабилитации, осуществлямой в условиях курорта, с применением гидрокинезиотерапии в бассейне с минеральной водой на циркадные ритмы артериального давления (АД) выполняли его суточное мониторирование. Исследовали показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД: среднее дневное, среднее ночное, среднее за сутки САД (САД_ср. день, САД_ср. ночь, САД_ср. сут.), время утреннего подъема САД (ВУП САД), скорость утреннего подъема САД (СУП САД), индекс времени САД в дневные и ночные часы (ИВ САД_день, ИВ САД_ночь), вариабельность САД в дневные и ночные часы (ВАР САД_день, ВАР САД_ночь), среднее дневное, среднее ночное, среднее за сутки ДАД (ДАД_ср. день, ДАД_ср. ночь ДАД_ср. сут.), время утреннего подъема ДАД (ВУП ДАД), скорость утреннего подъема ДАД (СУП ДАД), индекс времени ДАД в дневные и ночные часы (ИВ ДАД_день, ИВ ДАД_ночь), вариабельность ДАД в дневные и ночные часы (ВАР ДАД_день, ВАР ДАД_ночь).

Об особенностях вегетативной кардиорегуляции в предагаемых условиях судили на основании ритмограмм, спектрограмм и таблиц измерений показателей, зарегистрированных с помощью аппарата «ВНС-Микро» (ООО «Нейрософт», Россия). Анализировали влияние медицинской реабилитации на динамику таких показателей, как мода (Мо), указывающая на доминирующий уровень функционирования синусового узла, амплитуда моды (АМо), отражающая меру влияния симпатического отдела нервной системы, индекс напряжения (ИН), демонстрирующий степень централизации управления сердечным ритмом, вариационный размах (ВР), свидетельствующий о размахе колебаний значений кардиоинтервалов, индекс вегетативного равновесия, определяющий адекватность процессов регуляции, вегетативный показатель ритма (ВПР), частота сердечных сокращений и ИНс/ИНл (индекс напряжения стоя/индекс напряжения лежа), позволяющих дать количественную и качественную оценку вегетативного гомеостаза, уровня активности автономного и центрального контуров регуляции сердечного ритма. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца включали общую мощность спектра (TP), спектр очень низких частот (VLF), низких частот (LF) и высоких частот (HF), а также коэффициент реакции на ортостатическую пробу (К30/15).

Предлагаемый метод курсовой комплексной медицинской реабилитации в условиях курорта лиц с АГ и ХПЭН, апробированный на 56 пациентах (основная группа, II), представлен рядом лечебных факторов, это:

— базисная антигипертензивная медикаментозная терапия, назначенная на предыдущих этапах реабилитации;

— диетическое питание с учетом основной и сопутствующей патологий;

— утренняя гигиеническая гимнастика групповая, на курс 18 процедур, отпускаемых ежедневно в ранние утренние часы;

— ручной массаж классический рефлексогенных зон (воротниковой области и головы), на курс 10 процедур, отпускаемых через день в первую половину дня;

— общая магнитотерапия от аппарата «АЛМА», продолжительность процедуры 20 мин, на курс 12 процедур, отпускаемых ежедневно в первой половине дня;

— гидрокинезиотерапия в бассейне со слаборадоновой азотно-кремнистой минеральной водой Белокурихинского месторождения температурой 28—30 °C, продолжительностью 15 мин, на курс 10 процедур, отпускаемых 2 дня подряд с 1 днем перерыва (4 процедуры в неделю) во второй половине дня.

Методика проведения гидрокинезиотерапии. 1-ю и 2-ю процедуры проводят традиционно, в них включены общая лечебная гимнастика в бассейне с минеральной водой и свободное плавание в соответствии с индивидуальными физическими возможностями пациента. Начиная с 3-й процедуры, каждое занятие проходит в 3 этапа. Упражнения вводного этапа выполняются в медленном темпе в течение 5—10 мин в глубокой части бассейна у бортика при условии удерживания тела на поверхности воды с помощью поручня. Затем пациенты перемещаются в более мелкую часть бассейна путем свободного плавания, преодолевая расстояние 20—25 м, где в течение 3 мин (активная пауза) медленно ходят по дну бассейна, после чего начинают выполнять упражнения основного этапа. При этом больные АГ, ассоциированной с ХПЭН, в течение 1 мин осуществляют нагрузочные динамические упражнения, чередуя их с паузами активного отдыха продолжительностью 3 мин в виде медленной ходьбы по дну бассейна в сочетании с ритмичным дыханием и упражнениями на расслабление. В динамические упражнения включены: 1) захват руками сзади за поручень и имитация езды на велосипеде с максимально возможной скоростью и амплитудой (ноги горизонтально под водой); 2) прыжки с правой ноги на левую ногу и обратно, как можно выше выпрыгивая из воды, руки на поясе, в среднем темпе; 3) стоя на дне бассейна, боком к бортику, одной рукой придерживаясь за поручень, махи вперед-назад рукой и ногой в противофазе (рука вперед, нога назад), затем другим боком, в среднем темпе. После активной 3-минутной тренировки и следующего за ней короткого отдыха пациент переходит к заключительному 5-минутному этапу, в течение которого выполняет облегченные упражнения в медленном темпе на мелководье в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление [11].

Реабилитационный комплекс пациентов группы сравнения (I, n=27) аналогичен таковому для лиц основной группы (II), за исключением гидрокинезиотерапии в бассейне с минеральной водой, которая заменена общими ваннами со слаборадоновой азотно-кремнистой минеральной водой Белокурихинского месторождения температурой 36—37 °C, продолжительностью 10 мин, на курс 10 процедур, отпускаемыми по схеме 2 дня подряд с 1 днем перерыва (4 процедуры в неделю) во второй половине дня.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия 18.0.0 (30.07.09, SPSS Inc., США). Проверку гипотезы нормального распределения осуществляли с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилкса. Для определения различий между связанными выборками использовали T-критерий Вилкоксона, между независимыми выборками — критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Данные представлены в виде интерквартильного размаха в формате Me [LQ; UQ], где LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль.

Результаты

Проведение курсовой комплексной реабилитации лиц с АГ и ХПЭН группы сравнения (I) позволило добиться снижения САД_день ср. в 33,4% случаев (с 51,9% до 18,5%, p=0,011) при зарегистрированном уменьшении средних значений показателя от 141,0 [136,0; 157,25] мм рт.ст. до 136,5 [124,75; 139,0] мм рт.ст. (p=0,001). При этом число больных АГ и ХПЭН с повышенными значениями САД_ночь ср. в процессе реализации медицинской реабилитации в условиях курорта осталось практически неизменным, равно как и число пациентов с превышающим нормативные значения показателем ИВ САД_день (до реабилитации — 81,5%, после реабилитации — 62,5%) (таблица).

Курсовое комплексное применение лечебных физических факторов курорта «Белокуриха» с включением гидрокинезиотерапии в бассейне с минеральной водой (пациенты основной группы, II) сопровождалось более значимой позитивной динамикой исследуемых показателей. По окончании реабилитационного курса число лиц с повышенными значениями САД_день ср., САД_ночь ср. и ИВ САД_день снизилось на 62,9% (p<0,001), 50,0% (p<0,001) и 41,1% (p<0,001) соответственно. Существенная динамика зафиксирована и для средних значений таких параметров, как САД_день ср. (от 144,0 [138,0; 154,0] мм рт.ст. до 135,0 [127,0; 139,0] мм рт.ст., p=0,008) и ИВ САД_день (с 65,0 [36,0; 85,5] мм рт.ст. до 28,0 [11,0; 53,5] мм рт.ст., p<0,001). Важной отличительной особенностью курсового применения комплексной реабилитации у больных АГ и ХПЭН основной (II) группы можно считать ее выраженное позитивное влияние на динамику показателей, характеризующих циркадные ритмы ДАД, в том числе ДАД_ночь (с 76,0 [71,25; 82,75] мм рт.ст. до 75,0 [68,0; 80,0] мм рт.ст., p=0,046), ИВ ДАД_ночь (коэффициент динамики 17%, p=0,005) и ВАР ДАД_ночь (коэффициент динамики 31,3%, p<0,001). Оценка динамики средних значений аналогичных показателей лиц группы сравнения (I) не позволила выявить статистически значимые различия.

В результате курсового комплексного применения с реабилитационной целью лечебных физических факторов курорта «Белокуриха» существенно сократилась частота выявления у больных АГ и ХПЭН основной группы (II) патологических вариантов суточного профиля АД night-peaker (с 46,4 и до 8,92%) и over-dipper (с 12,5 до 1,7%) при параллельном увеличении количества случаев регистрации суточного профиля АД dipper (с 32,1 до 57,1%, p=0,039) (см. таблицу).

Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и хроническим психоэмоциональным напряжением в процессе реабилитации

Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха в формате Me [LQ; UQ]. САД_день — среднее дневное систолическое артериальное давление; ВУП САД — время утреннего подъема систолического артериального давления; СУП САД — скорость утреннего подъема систолического артериального давления; ИВ САД_день — индекс времени систолического артериального давления в дневные часы; ВАР САД_ночь — вариабельность систолического артериального давления в ночные часы; ДАД_ср. ночь — среднее диастолическое артериальное давление в ночные часы; ИВ ДАД_ночь — индекс времени диастолического артериального давления в ночные часы; ВАР ДАД_ночь — вариабельность диастолического артериального давления в ночные часы; p — уровень статистической значимости различий внутри групп; p_I—II — уровень статистической значимости различий между группами.

При оценке динамики показателей КИГ статистически значимые результаты у больных АГ с ХПЭН группы сравнения (I) не выявлены. При этом сохранение исходно зарегистированного среднего значения Мо (до реабилитации — 0,72 [0,67; 0,79] мс, после реабилитации — 0,72 [0,67; 0,81] мс, p=0,459) в совокупности с тенденциями к снижению средних значений ВР (с 0,24 [0,17; 0,37] мс до 0,20 [0,12; 0,36], p=0,934) и ТР (с 1246,5 [859,8; 5866,3] мс² до 1023,5 [443,5; 5969,8] мс², p=0,588) и повышению среднего значения ИН (с 137,0 [101,7; 289,5] усл. ед. до 197,9 [73,9; 469] усл. ед., p=0,647) позволяет сделать вывод о сохранении напряжения механизмов регуляции сердечного ритма, в частности, и адаптационно-компенсаторных реакций организма в целом. Активация центрального контура регуляции физиологических функций в конкретной ситуации является вынужденной мерой организма, направленной на поддержание адекватного энергообеспечения синусового узла, проводящей системы сердца и сократительных волокон миокарда, а следовательно, и сохранение стабильного ритма сердца, уменьшение разброса длительностей и увеличение количества однотипных по длительности кардиоинтервалов.

Анализ динамики аналогичных показателей вегетативной кардиорегуляции у лиц основной группы (II) обнаружил существенное снижение значений ИН (на 17,6%, с 150,5 [89,5; 222,0] усл. ед. до 124,0 [68,0; 200,0] усл. ед., p=0,010) и ВПР (на 27,0%, с 7,32 [6,48; 7,51] усл. ед. до 5,34 [4,28; 6,62] усл. ед., p=0,010) и достижение ими величин, присущих нормотоникам. При этом отмечен рост значений показателей, характеризующих функциональную активность парасимпатического отдела ВНС — Мо (на 21,0%, с 0,76 [0,83; 1,03] мс до 0,92 [0,88; 0,98] мс, p=0,043) и ВР (на 22,2%, с 0,18 [0,17; 0,19] мс до 0,22 [0,21; 0,22] мс, p=0,037).

О формировании гармоничных взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов ВНС также свидетельствует увеличение мощностей спектров LF (с 264,0 [168,0; 553,0] мс² до 784,5 [367,0; 1131,0] мс², p=0,010), HF [с 106,0 [99,0; 104,0] мс² до 274,0 [143,0; 296,0] мс², p=0,010) и ТР (с 1235,0 [1065,0; 1344,0] мс² до 1481,0 [1068,0; 2078,0] мс², p=0,024). Совокупность полученных результатов является ярким примером адекватного способа взаимодействия центральных и автономных каналов управления сердечным ритмом. При этом автономные механизмы управления используют свои алгоритмы формирования целесообразных и оптимальных реакций, в то время как центральные выполняют свои задачи, не вмешиваясь в работу автономных. Так обеспечивается процесс саморегуляции, в котором функциональные резервы автономных систем управления достаточны для сохранения гомеостаза и осуществления необходимых приспособительных реакций [12].

На наш взгляд, объяснения зарегистрированного феномена лежат в плоскости антигравитационного влияния воды на организм человека, в том числе больного АГ, проявляющегося уменьшением информационного потока с проприорецепторов мышц, связок, суставных сумок и кожи, минизацией его чрезмерного активирующего влияния на симпатоадреналовую и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, оптимизацией функционирования венозного звена периферического сосудистого русла и лимфатической системы, снижением периферического сосудистого сопротивления, увеличением минутного и ударного объемов сердца. В совокупности происходит формирование позитивной динамики со стороны исходно измененных показателей витальных характеристик, в том числе частоты сердечных сокращений, уровня АД и их вегетативной регуляции [13, 14].

Заключение

У больных артериальной гипертонией, профессиональная деятельность которых связана с хроническим психоэмоциональным напряжением, выявлена высокая частота нарушений суточного профиля артериального давления и дисфункций вегетативной нервной системы. Подавляющее большинство пациентов, поступающих в санаторно-курортные учреждения для проведения реабилитационных мероприятий, характеризуются наличием патологического профиля циркадных ритмов уровня артериального давления и повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, подтверждаемого высокими значениями индексов напряжения и вегетативной регуляции, а также вегетативного показателя ритма. Проведение медицинской реабилитации лечебными физическими факторами курорта «Белокуриха» Алтайского края с включением в реабилитационный комплекс гидрокинезиотерапии в бассейне со слаборадоновой азотно-кремнистой минеральной водой способствует востановлению гармоничных отношений симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, снижению частоты нарушений циркадных ритмов артериального давления, в том числе патологических суточных профилей night-peaker и over-dipper до 12,5 и 1,78% случаев соответственно на фоне увеличения до 57,1% (p=0,039) числа лиц с нормальным типом суточного профиля dipper.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.Н. Смирнова, Е.В. Тицкая, А.В. Тонкошкурова, И.И Антипова., Н.Г. Абдулкина, В.А. Авхименко; сбор и обработка материала — И.Н. Смирнова, Е.В. Тицкая, А.В. Тонкошкурова, И.И Антипова., Н.Г. Абдулкина, В.А. Авхименко, Е.Ю. Васильева, Т.В. Тихонова, О.П. Корвякова; статистический анализ данных, написание и редактирование текста — И.Н. Смирнова, Е.В. Тицкая, А.В. Тонкошкурова, И.И Антипова., Н.Г. Абдулкина, В.А. Авхименко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.