Повреждения головного мозга при ишемическом инсульте (ИИ) влекут за собой широкий спектр неврологических симптомов, среди которых преобладают двигательные, сенсорные и координаторные нарушения. Расстройства равновесия формируются в различные варианты нарушений постурального баланса, отличающиеся по стабилометрическим параметрам и требующие индивидуальной коррекции [1]. В настоящее время наиболее эффективным методом тренинга постуральной устойчивости является биоуправление, основанное на показателях стабилометрии [2, 3]. Тренинг с биоуправлением позволяет активизировать внутренние резервы огранизма, что приводит к восстановлению утраченных и формированию новых навыков [4]. Известно, что применение терапии, основанной на биологической обратной связи (БОС) у больных в остром периоде инсульта, может приводить к утомляемости, физическому истощению и, как следствие, к ухудшению стабилометрических параметров [5, 6]. Однако при этом положительные эмоции и формирование мотивации больных к выздоровлению в конечном итоге способствуют более быстрому восстановлению постуральной устойчивости и сокращению сроков реабилитации [7]. Имеются данные [8] о положительном влиянии стабилотренинга, применяемого в разные периоды инсульта, но не в остром периоде. Таким образом, на сегодняшний день нет четкого представления о формировании и восстановлении постурального баланса, начиная с острейшего периода инсульта и при проспективном наблюдении, что позволило бы проследить влияние балансотерапии и выявить отдаленное последействие стабилометрического тренинга.

Цель настоящего исследования — изучение процессов восстановления постуральной функции при проведении стабилометрического тренинга с БОС у больных с ИИ.

Обследованы 42 пациента с ИИ в каротидном бассейне. Начиная с острейшего периода ИИ больные получали помимо базисной терапии стабилометрические тренировки с использованием БОС. Контрольные измерения проводились 4 раза: 1-е — при поступлении в стационар и до начала лечения; 2-е — после проведения 5 сеансов стабилотренинга; 3-е — после проведения 10 сеансов стабилотренинга, что совпадало с моментом окончания стационарного этапа лечения; 4-е — спустя 3—4 мес после выписки из стационара, что соответствовало раннему восстановительному периоду ИИ. В ходе всех 4 измерений у больных оценивали в баллах: неврологический статус по шкале NIHSS, при этом отдельно оценивались мышечная сила, степень атаксии, гипестезии, дизартрия; уровень депрессии по шкале Бека; общая двигательная активность по шкале Тинетти.

Всем пациентам в динамике проводилось стабилометрическое обследование с использованием стабилометрического комплекса ST-150 («Биомера», Москва). Применялся стандартный тест Ромберга с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ЗГ) и тест «мишень», в ходе которого обследуемому требовалось удерживать центр тяжести в заданной точке в течение 90 с при визуальном контроле положения на мониторе. Оценивались индексы стабилограммы: среднеквадратическое отклонение центра давления (ЦД) во фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскостях; площадь статокинезиограммы (S, мм²); длина статокинезиограммы, т. е. флюктуаций, совершаемых ЦД за время исследования (L, мм); средняя скорость перемещения ЦД (V, мм/с); коэффициент LFS — отношение длины статокинезиограммы к ее площади (плотность статокинезиограммы); коэффициент Ромберга (QR, %) — отношение площади статокинезиограммы в пробах с открытыми и закрытыми глазами; N — количество очков, набранных пациентами по результатам теста «мишень», соответствующее времени удержания ЦД в заданной точке; Ei — энергоиндекс, показывающий меру затрат энергии испытуемого в ортостазе (Дж); Si — коэффициент устойчивости, интегративно объединяющий все показатели стабилограммы и высчитываемый автоматически программой WinPatientExpert.

Режим дозирования нагрузок.Для исследования отбирались больные с легкими и умеренными нарушениями постуральной устойчивости. Пациентам проводили 10 сеансов стабилотренинга, включавшего компьютерные моторные игры индивидуального уровня сложности — с учетом двигательного дефицита, степени неустойчивости и быстроты утомляемости больного. Степень сложности игры определялась быстротой смены нагрузки на правую и левую конечности, на переднюю и заднюю части стопы, переключение внимания и скорости реагирования. Начальный уровень сложности включал минимальную нагрузку и время игры 5—7 мин. В ходе продолжения сеансов стабилотренинга вместе с увеличением сложности игры увеличивалась ее экспозиция до 10—15 мин. Объективно переход на более сложный уровень игры для пациента отображался в количестве набранных очков, в рейтинговом списке участников игры, что являлось для пациентов дополнительным стимулом в преодолении препятствий и совершенствования своих игровых навыков.

При статистическом анализе полученных данных производился расчет средних значений (М) и среднеквадратического отклонения (σ) для отдельных клинических и стабилометрических параметров, измерение сдвигов параметров в разные временны́е сроки ИИ по методу Шеффе (табл. 1). Различия считались достоверными при p<0,05.

После проведения первых 5 сеансов (между 1-м и 2-м измерениями) стабилометрического тренинга достоверно увеличились длина (p=0,015) и скорость (p=0,016) перемещения ЦД при открытых глазах, среднеквадратичное отклонение ЦД в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами (p=0,031). Увеличилась плотность (p=0,026) и уменьшилась площадь (p=0,026) статокинезиограммы в тесте «мишень» (табл. 1). Достоверно изменились интегративные стабилометрические показатели: индекс стабильности уменьшился как с открытыми (p=0,008), так и с закрытыми глазами (p=0,03); Ei увеличился при открытых глазах (p=0,008). Суммарно профиль стабилограммы ухудшился от исходного состояния пациентов, что, возможно, отражает распад прежних механизмов равновесия и переход к новому гомеостазу постуральной функции.

Напротив, в клиническом аспекте наблюдалась тенденция к регрессу неврологического дефицита (табл. 2). Так, у пациентов достоверно уменьшились степень атаксии (p=0,021) и общее количество баллов по NIHSS (p=0,029). При этом общая постуральная устойчивость увеличилась незначительно, по-видимому, в связи с продолжающимися процессами перестройки системы равновесия. Субъективно пациенты отмечали страх и неуверенность в своих силах перед началом тренингов, опасение неудач и ухудшение симптоматики. Установленное на 1-м этапе балансотерапии расхождение трендов клинических и стабилометрических данных интерпретировано нами как период врабатывания, связанный с переходом больных с ИИ к вертикализации, осторожной оценкой своего физического и эмоционального резерва с момента болезни, ознакомлением и привыканием к принципам биоуправления (см. рисунок).

После проведения последующих 5 сеансов (между 2-м и 3-м измерениями) стабилометрического тренингасохранялась негативная тенденция для ряда компонентов стабилограммы: изменялось среднеквадратичное отклонение ЦД в сагиттальной плоскости с ОГ (p=0,019) и ЗГ (p=0,014), увеличился Ei при ЗГ (p=0,049) и S в тесте «мишень» (p=0,006). Это контрастировало с клиническим восстановлением дефицита (см. табл. 2): отмечалось выраженное увеличение баллов по шкале Тинетти (p=0,000), т. е. расширение моторных возможностей. Субъективно больные отмечали повышение уверенности при ходьбе, уменьшение страха падений, увеличение мышечной силы в паретичных конечностях, улучшение настроения и общего самочувствия. Бо́льшая часть пациентов переходили на более высокие и сложные уровни компьютерных игр, отмечались соревновательный характер среди испытуемых, стремление к соперничеству.

При оценке общего влияния 10 сеансов (при сравнении 1-го и 3-го измерений) стабилометрического тренинганаблюдалась существенная динамика как стабилометрических, так и клинических параметров, имевших неоднородные тенденции. По инструментальным данным (см. табл. 1), увеличились L ЦД с ОГ (p=0,016) и ЗГ (p=0,026), V ЦД с ОГ (p=0,015) и ЗГ (p=0,024), LFS (p=0,001) в тесте «мишень», а также уменьшились LFS (p=0,001) и среднеквадратичное отклонение ЦД во фронтальной плоскости (p=0,031) в тесте «мишень». Увеличилось N в тесте «мишень» (p=0,049). Индекс стабильности достоверно снизился в пробе с ОГ (p=0,002), ЗШ (p=0,005) и в тесте «мишень» (p=0,033). Ei достоверно возрос при ОГ (p=0,019) и ЗГ (p=0,05).

Сравнение клинических данных (см. табл. 2) между 1-м и 3-м измерениями позволило выявить достоверное ослабление оцениваемых патологических феноменов (p=0,000) и степени депрессии по шкале Бека (p=0,049). Об этом свидетельствует не только изменение отдельных параметров, но и высокодостоверное повышение общего индекса устойчивости по шкале Тинетти (p=0,000). Таким образом, при выраженном клиническом улучшении после 10-дневного курса балансотерапии сохранялась отрицательная динамика практически всех основных стабилометрических параметров (см. рисунок). Расхождение трендов клинических и стабилометрических показателей могло свидетельствовать о продолжающейся структурно-функциональной перестройке постуральных механизмов в ЦНС и формировании новой модели удержания равновесия, отличной от здоровых людей.

Исследование тех же больных с ИИ в раннем восстановительном периоде (при сравнении 1-го и 4-го измерений) позволило выявить у пациентов незначительные улучшения стабилометрических параметров, в основном относящихся к тесту «мишень» (см. табл. 1). Также достоверно уменьшились S (p=0,006) и среднеквадратичное отклонение ЦД во фронтальной плоскости (Y) (p=0,045), снизилась LFS (p=0,031). Эти сдвиги стабилометрических показателей уже имели позитивный характер.

Динамика клинических параметров сохраняла положительную направленность (см. табл. 2). Высокодостоверно отмечались снижение баллов по NIHSS (p=0,000), уменьшение депрессии по шкале Бека (p=0,000), увеличение мышечной силы (p=0,000), уменьшение атаксии (p=0,001), гипестезии (p=0,001) и дизартрии (p=0,004). Значительно увеличилась общая устойчивость по шкале Тинетти (p=0,000). Данную оценку клинических и стабилометрических характеристик можно расценивать как отдаленный эффект стабилометрического тренинга — продолжение процессов восстановления, несмотря на прекращение тренировок после острейшей фазы ИИ.

Эффект последействия (при сравнении 3-го и 4-го измерений) можно наглядно наблюдать при рассмотрении снижения уровня депрессии по шкале Бека (p=0,004) и улучшения общей устойчивости по шкале Тинетти (p=0,02) (см. табл. 2). Среди стабилометрических параметров (см. табл. 1) уменьшились L ЦД (p=0,027) и S (p=0,023) с ОГ, среднеквадратичное отклонение ЦД во фронтальной плоскости (Y) в тесте «мишень» (p=0,014). Достоверно улучшились интегративные показатели: увеличился Si (p=0,032) и уменьшился Ei (p=0,039) при ОГ, увеличился Si в тесте «мишень» (p=0,033). В целом в раннем восстановительном периоде динамика стабилометрических показателей изменила направленность перестройки в сторону оптимизации параметров, аналогично клиническим критериям равновесия (см. рисунок). Увеличение же Si и Ei к раннему восстановительному периоду говорит о неполноценном характере произошедшей реабилитации равновесия больных на основе переобучения головного мозга, формирование новой модели устойчивости.

Большинство пациентов спустя 3—4 мес с момента выписки из стационара быстро адаптировались и вернулись к бытовой и профессиональной деятельности без существенных ограничений, вели активный образ жизни, старались избегать факторов риска инсульта. Пациенты охотно приходили на обследование, общались, отмечался позитивный настрой и оптимизм на будущее.

Эффективность балансотерапии проявлялась в существенном регрессе неврологических симптомов у больных с первых дней ИИ, несмотря на отсутствие аналогичной динамики показателей стабилограммы (в сторону нормализации). Характер перестройки стабилометрических индексов у больных в остром и раннем восстановительном периодах свидетельствовал о сложных взаимоотношениях с внешними клиническими характеристиками возможностей пациентов. Стабилометрические показатели объективизировали грубое повреждение внутренних механизмов постуральной системы в условиях И.И. Установлено перманентное улучшение двигательной активности пациентов на всех этапах исследования. В то же время позитивный тренд стабилометрических данных начался значительно позже и был выявлен у больных с ИИ только в раннем восстановительном периоде. Позднее появление позитивных сдвигов показателей стабилометрии у больных — в восстановительном периоде ИИ — отражало скрытое формирование новых механизмов постуральной функции в ЦНС с переходом к новой модели ее центрального управления.

Проведение реабилитационных мероприятий на стабилометрической платформе, начиная с острейшего периода от момента ИИ, основанных на принципах БОС-терапии и эмоционального подкрепления, очевидно, способствовало расширению зоны участия структур ЦНС в восстановительных процессах, включая как сохранные системы (мозжечок, подкорковые системы, лимбическая и премоторная кора), так и перифокальные зоны ишемического повреждения. Активация церебральных структур вызывает усиление локального мозгового кровотока, выделение возбуждающих нейротрансмиттеров. Включаются резервные нейронные связи, ответственные за системы координации, стимулируются частично сохранившиеся действующие системы. Возникает центральная реорганизация постуральных компонентов, основанных на принципах нейропластичности, что приводит к формированию новой модели удержания равновесия. Принципиальным является осознанное участие пациентов при выполнении компьютерных заданий по удержанию равновесия разной сложности, что способствует физиологической реконструкции невральных сетей управления от головного к спинному мозгу. С помощью биоуправления открываются новые возможности и подходы в реабилитации.

Таким образом, при дозировании компьютерных заданий, с учетом психоэмоционального и физического состояния пациентов ранний стабилометрический тренинг в острейшем периоде ИИ оказался безопасным и эффективным у больных инсультом легкой и средней тяжести.