Хроническая инсомния (ХИ) — один из наиболее распространенных клинических синдромов, сопряженный с широким спектром психопатологических состояний и оказывающий выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов [1, 2]. Распространенность Х.И. составляет около 10%, при этом, по результатам скрининговых исследований, жалобы на регулярные трудности засыпания, частые и ранние пробуждения предъявляют около 20—25% взрослого населения [3].

В настоящее время отсутствует единое научно обоснованное представление о патогенезе Х.И. Большинство исследователей сходятся во мнении о важной роли психогенных факторов в ее развитии и поддержании [4]. В частности, острая инсомния, представляющая собой стрессогенный вариант нарушения сна, является косвенным свидетельством участия стресса в развитии и поддержании также и хронической формы инсомнии.

На более высокую стрессовую нагрузку, переживаемую пациентами с ХИ, указывают результаты некоторых исследований [5, 6], однако ряд авторов [7, 8] отмечают, что по количеству и качеству перенесенных стрессогенных событий пациенты с ХИ не отличаются от не страдающих нарушениями сна. Поиск причин этого противоречия ведется в направлении выявления опосредующих факторов. Так, в отдельных работах [7, 9] показано, что в развитии и поддержании инсомнии играют роль не столько стрессогенные события, сколько способ их интерпретации и преодоления субъектом. В то же время в проспективном исследовании [10], включившем 1449 участников с периодом наблюдения 3 года, опосредующая роль стресс-преодолевающего поведения не была подтверждена. Таким образом, вопрос о значении стресса и стресс-преодолевающего поведения в развитии и поддержании ХИ остается открытым, тогда как его решение позволило бы внести вклад в разработку методов профилактики и лечения этого синдрома.

Цель настоящего исследования — определение уровня стресса и особенностей стресс-преодолевающего поведения у пациентов с ХИ как возможных психогенных факторов ее развития и поддержания.

В основную группу включили 29 больных (19 женщин и 10 мужчин) с ХИ в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 33,1±2,1 года). Пациенты основной группы привлекались на добровольной основе из числа обратившихся в НМИЦ им. В.А. Алмазова по поводу нарушений сна. Контрольную группу составили 32 респондента без инсомнии (21 женщина и 11 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 31,5±2,0 года). Исследование проводилось на базе сомнологической лаборатории НМИЦ им. В.А. Алмазова.

Критерии включения в основную группу были основаны на диагностических критериях Х.И. Международной классификации нарушений сна 3-го пересмотра (ICSD-3) (2014) [11]: наличие жалоб на нарушение засыпания, поддержание сна или ранние пробуждения, регистрируемые 3 раза в неделю и чаще на протяжении не менее 3 мес при наличии возможностей для комфортного сна; ухудшение самочувствия в бодрствующем состоянии (снижение настроения, раздражительность, дневная сонливость, усталость, недомогание, нарушение когнитивных функций, социальная или профессиональная дисфункция, снижение мотивации и инициативности, головные боли, напряженность, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенность состоянием своего сна); отсутствие тяжелых и острых психических заболеваний (психотических расстройств); отсутствие выраженных когнитивных расстройств; отсутствие тяжелых и острых соматических заболеваний, осложняющихся поражением ЦНС; отсутствие других нарушений сна средней и высокой степени тяжести; возраст не моложе 18 и не старше 55 лет.

Критериями включения в контрольную группу являлись: возраст от 18 до 55 лет; отсутствие жалоб на нарушение сна; отсутствие тяжелых и острых психических заболеваний (психотических расстройств); отсутствие выраженных когнитивных расстройств; отсутствие тяжелых и острых соматических заболеваний, осложняющихся поражением ЦНС.

Обследование респондентов проводилось в индивидуальной форме с их информированного согласия. Основные социально-демографические характеристики участников обеих групп представлены в табл. 1.

Для оценки качества сна применялись:

1. Индекс выраженности инсомнии [12] — методика, содержащая 7 вопросов, которые отражают основные проявления инсомнии. При оценке тяжести синдрома использовалась следующая градация итогового показателя: 0—7 баллов — норма; 8—14 баллов — легкие нарушения сна; 15—21 балл — умеренные; 22—28 баллов — выраженные.

2. Полное полисомнографическое исследование (ПСГ), которое производилось с помощью аппарата Embla N7000 («Natus», США) в течение одной ночи. ПСГ применялось для исключения выраженных сочетанных нарушений сна.

Для оценки стрессовой нагрузки, субъективной оценки стрессогенных событий и стратегий их преодоления использовались:

1. Полуструктурированное интервью, направленное на оценку значимых событий, перенесенных респондентами в течение года, предшествовавшего обследованию. Временной интервал назначался независимо от давности возникновения инсомнических жалоб в связи с ограничениями и более выраженными искажениями ретроспекции на более длительный период, а также предположением, что стресс и его неэффективное преодоление играют роль не только в развитии, но и в поддержании инсомнии. Респондентов просили назвать значимые события, произошедшие в их жизни за предыдущий год, а также отметить, какие из перенесенных событий они считают неожиданными, неконтролируемыми, неразрешенными, затянувшимися.

2. Опросник «Уровень субъективного контроля» [13], который применяется для определения склонности оценивать события собственной жизни как подконтрольные, зависящие от личных усилий (высокий уровень субъективного контроля) или неподконтрольные и зависящие от случайности либо влияния других людей (низкий уровень субъективного). Опросник содержит 44 пункта и позволяет оценить как общий уровень субъективного контроля над событиями собственной жизни, так и уровень субъективного контроля в различных сферах жизнедеятельности (6 субшкал). Показатели оцениваются в стенах (стандартизованная 10-балльная шкала).

3. Опросник «Стратегии совладающего поведения» [14] для определения стратегий преодоления личностью проблемных, стрессогенных ситуаций. Опросник состоит из 50 вопросов, объединенных в 8 шкал, которые соответствуют разным стратегиям поведения при стрессе. Показатели оцениваются в Т-баллах (стандартизованная шкала со средним значением 50 и стандартным отклонением 10).

4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии, с помощью которой оценивается степень выраженности тревожных и депрессивных проявлений [15]. Шкала содержит 14 пунктов, объединенных в две субшкалы (тревоги и депрессии). При оценке степени выраженности тревожных и депрессивных проявлений применялась следующая градация: 0—7 баллов — норма, 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и более — клинически выраженная тревога/депрессия.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России. Все обследуемые подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

При анализе данных использовались следующие математико-статистические методы: стандартные описательные статистики (частота, среднее значение, стандартная ошибка среднего, минимум, максимум), критерий Колмогорова—Смирнова для оценки нормальности распределения значений показателей, непараметрический U-критерий Манна—Уитни и параметрический t-критерий Стьюдента для сравнения количественных показателей в подгруппах, критерии χ² и точный критерий Фишера для оценки сопряженности качественных признаков. При анализе взаимосвязей применялись коэффициент корреляции Пирсона и парциальные корреляции (для контроля влияния потенциально значимых факторов на анализируемые взаимосвязи).

Для оценки возможного вклада характеристик стрессовой нагрузки, особенностей интерпретации стрессовых событий и стиля стресс-преодолевающего поведения в развитие и поддержание инсомнии использовалась логистическая регрессия с пошаговым исключением переменных (обратным условным методом).

Математико-статистический анализ данных проводился с применением программы SPSS Statistics19.0 (IBM, США).

Суммарный показатель тяжести инсомнии в основной группе варьировал от 18 до 26 баллов. У 9 (31%) пациентов показатель соответствовал умеренно выраженной инсомнии, у остальных — значительно выраженной. Показатели тяжести инсомнии в основной группе у мужчин и женщин не различались, при этом обнаруживалась прямая корреляция между итоговым показателем тяжести инсомнии и возрастом (r=0,49; p=0,007).

Большинство пациентов с ХИ характеризовали инсомнические жалобы как давние: 9 (31,0%) сообщали, что страдают нарушениями сна около 2—3 лет назад, 13 (44,8%) — 4—9 лет, 3 (10,3%) — 10 лет и более. У 4 (13,8%) пациентов инсомнические нарушения, по самоотчетам, возникли в течение последнего года.

Взаимосвязи между тяжестью и давностью инсомнии при учете фактора возраста выявлено не было.

Среди пациентов с ХИ повышенные показатели по шкале тревоги были зарегистрированы у 25 (86,2%) пациентов: у 17 (58,6%) показатель соответствовал субклиническим проявлениям, у 8 (27,6%) — клинически значимым проявлениям (p<0,001 при сравнении с контрольной группой). По шкале депрессии повышенные показатели в основной группе были установлены у 9 (31,0%) пациентов, из них у 8 (27,6%) они соответствовали уровню субклинических проявлений, у 1 (3,4%) — клинически значимым проявлениям (p=0,005001 при сравнении с контрольной группой).

В контрольной группе ни у одного участника повышенных показателей ни по одной из субшкал выявлено не было.

При учете фактора возраста была установлена прямая взаимосвязь между тяжестью инсомнии и выраженностью депрессивных проявлений (r=0,50; p=0,007). Взаимосвязи показателей тревоги и депрессии с давностью возникновения инсомнических жалоб не было обнаружено.

Данные о количестве и характере стрессогенных событий, перенесенных обследованными обеих групп (по самоотчетам) за предшествующий год, представлены в табл. 2.

Основная и контрольная группа не различались по среднему числу перенесенных значимых событий. В обеих группах доминировали события, связанные с профессиональными трудностями и межличностными конфликтами, тем не менее пациенты с ХИ значимо чаще отмечали, что в предшествующий год их постигла утрата близкого, в то время как респонденты контрольной группы чаще сообщали о положительно окрашенных событиях — беременности или свадьбе кого-то из близких.

Для проверки гипотезы, что выявленные различия определяются наличием у пациентов с ХИ клинически значимых тревожных и депрессивных состояний, из основной группы были исключены пациенты с показателями тревоги и/или депрессии, соответствующие уровню клинически выраженного расстройства (8 пациентов, в том числе 3 мужчин), и проведен повторный сравнительный анализ. Было установлено, что выявленные различия по качеству перенесенных стрессоров в основном сохраняются: пациенты с ХИ без существенно повышенных показателей тревоги и депрессии значимо чаще сообщали о пережитой утрате близкого (p=0,03) и реже — о беременности кого-то из близких (p=0,02).

Взаимосвязи между количеством перенесенных событий и тяжестью инсомнии при контроле фактора возраста выявлено не было.

Пациенты основной группы значимо чаще оценивали перенесенные за предшествующий год события как неожиданные, неконтролируемые, неразрешенные и затянувшиеся, чем обследуемые контрольной группы (см. табл. 2). Для проверки предположения о том, что выявленные различия объясняются более часто отмечаемой пациентами с инсомнией смертью близких, из выборки были исключены все респонденты, указавшие на наличие такого события, и был проведен повторный сравнительный анализ. Было установлено, что при этом стираются различия лишь по количеству неожиданных событий и неразрешенных проблем. Различия же по количеству неконтролируемых событий (p<0,001) и затянувшихся проблем (p<0,001) между группами сохранялись. Также различия по количеству неконтролируемых (p<0,001), нерешенных (p<0,01) и затянувшихся проблем (p=0,01) сохранялись и при исключении из основной группы пациентов с существенно повышенными показателями тревоги и депрессии.

Данные о различиях в оценке событий собственной жизни как подконтрольных либо неподконтрольных, а также в характеристиках стресс-преодолевающего поведения у обследованных обеих групп представлены в табл. 3.

В целом пациенты с ХИ значимо ниже оценивали возможность влияния на события собственной жизни: более низкие показатели, чем в контрольной группе, были получены по общему показателю и по всем субшкалам, за исключением области межличностных отношений и на уровне тенденции — сферы здоровья.

При исключении из основной группы пациентов с существенно повышенными показателями тревоги и депрессии сохранялись различия с контрольной группой по шкалам субъективного контроля в области достижений (p<0,001), семейных (p<0,05) и производственных отношений (p<0,001), однако по шкале межличностных отношений у пациентов с ХИ зарегистрированы более высокие показатели, чем в контрольной группе (p<0,05).

По результатам корреляционного анализа показатель тяжести инсомнии при учете фактора возраста был отрицательно связан с показателем по шкале субъективного контроля в области достижений (r= –0,38; p=0,045).

Несмотря на то что средние показатели по шкалам опросника «Стратегии совладающего поведения» у пациентов с ХИ находились в границах средних и повышенных значений, в целом их стиль преодоления стресса предполагал менее активное, чем в контрольной группе, использование отдельных стратегий: в частности, конфронтации, поиска социальной поддержки, принятия ответственности и положительной переоценки проблемы.

При исключении из основной группы пациентов с существенно повышенными показателями тревоги и депрессии различия между группами в характеристиках стресс-преодолевающего поведения полностью сохранялись.

По результатам корреляционного анализа показатель тяжести инсомнии при учете фактора возраста был отрицательно связан с показателем по шкале самоконтроля, отражающей склонность подавлять и сдерживать свои эмоции в проблемных ситуациях (r= –0,44; p=0,02).

Для определения вклада психологических характеристик в развитие и поддержание инсомнии был проведен логистический регрессионный анализ, где в качестве зависимой переменной выступала принадлежность к клинической группе (с ХИ), а в качестве независимых переменных — отобранные на основании одномерного регрессионного анализа переменные, характеризующие стрессогенные события, уровень субъективного контроля и стресс-преодолевающее поведение.

По результатам анализа в регрессионное уравнение вошли следующие переменные (при R²=0,796): стратегия поиска социальной поддержки (B= –0,085; p=0,03; отношение шансов (ОШ) 0,918; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,851—0,991); общий показатель субъективного контроля (B=2,792; p=0,01; ОШ 0,403; 95% ДИ 0,184—0,886); количество затянувшихся стрессогенных событий (B= –0,085; p=0,03; ОШ 16,313; 95% ДИ 1,758—151,390); количество неконтролируемых стрессогенных событий (В=3,226; p=0,0054 ОШ 25,188; 95% ДИ 2,669—237,704).

Результаты регрессионного анализа в целом согласуются с описанными выше результатами сравнения основной и контрольной групп и свидетельствуют о значимости характеристик стрессоров (в интерпретации пациентов), уровня субъективного контроля и характеристик стресс-преодолевающего поведения как психогенных факторов, определяющих принадлежность к клинической группе с ХИ.

Настоящее исследование было направлено на оценку стрессовой нагрузки, особенностей интерпретации стрессогенных ситуаций и стресс-преодолевающего поведения при ХИ как возможных психогенных факторов развития и поддержания нарушения сна.

В исследовании было получено несколько существенных результатов. Было установлено, что, несмотря на отсутствие различий в количестве стрессогенных событий за предшествующий год у пациентов с ХИ и здоровых без нарушений сна, качественно эти события различаются: пациенты с нарушениями сна чаще сообщают о пережитой утрате близкого и реже — о положительно окрашенных событиях (свадьба и беременность у близких). С одной стороны, эти результаты согласуются с данными о возрастании риска широкого спектра психических и соматических расстройств в период переживания потери. Нарушение сна в этом случае может рассматриваться как симптом нормального или затрудненного переживания утраты (осложненного горевания), а также как проявление депрессивной либо тревожной реакции на психотравму [16]. С другой стороны, полученные результаты также соответствуют современным представлениям об особенностях автобиографической памяти и памяти на события в целом у лиц с тревожными и депрессивными проявлениями и расстройствами: в частности, тенденции к более легкому запоминанию и воспроизведению негативно окрашенной информации [17, 18]. Вместе с тем важно отметить, что при исключении из основной группы пациентов с существенно повышенными показателями тревоги и депрессии выявленные различия в качестве стрессоров и их субъективной интерпретации в целом сохранялись, что может свидетельствовать об их самостоятельном значении в развитии и поддержании ХИ, независимо от эмоционального фона. Таким образом, можно предположить, что в случае ХИ речь идет как о более высокой вероятности психологической травмы, связанной с потерей близкого, так и об определенной тенденциозности автобиографических воспоминаний, которая в свою очередь приводит к сосредоточенности пациентов на тревожных и гнетущих мыслях и образах.

О значимости субъективной интерпретации стрессоров свидетельствует и обнаруженная в исследовании склонность пациентов с ХИ оценивать перенесенные значимые события как неконтролируемые и затянувшиеся. Эти особенности в интерпретации событий собственной жизни, по-видимому, отражают выявленный в исследовании пониженный уровень субъективного контроля, связанный с различными вариантами психологического неблагополучия [19].

Наконец, важной особенностью реагирования на стрессогенные события пациентов с ХИ, как показало настоящее исследование, является недостаточно активное использование стратегий совладания — как проблемно-ориентированных, так и ориентированных на самоанализ, изменение отношения к ситуации, поиск внешних ресурсов.

Таким образом, в исследовании был выявлен комплекс особенностей интерпретации стрессогенных событий и поведения при стрессе у пациентов с ХИ независимо от наличия/отсутствия существенно повышенных показателей тревоги и депрессии. Эти особенности, создавая предпосылки для переживания хронического эмоционального напряжения, по-видимому, играют роль в развитии и поддержании нарушения сна.

Полученные результаты согласуются с выводами других авторов. Так, например, C. Morin и соавт. [7] по результатам проспективного исследования, включавшего 40 пациентов с инсомнией и 27 респондентов без нарушений сна, пришли к близким выводам: подверженность инсомнии связана не столько с количеством стрессоров, сколько с субъективной оценкой их значимости и неподконтрольности, при этом важную опосредующую роль играют навыки совладания со стрессом. Аналогично V. Pilllai и соавт. [9], обследовав проспективно 2892 респондентов без нарушений сна, установили, что риск развития инсомнии связан не только с количеством стрессогенных событий, но и в значительной мере с качественными особенностями этих событий и способами реагирования на них: наибольший риск возникал при наличии хронического стресса, склонности к мысленной фиксации на стрессоре, а также использовании пассивных стратегий преодоления стресса (избегания, отвлечения и употребления психоактивных веществ).

Исследование является кросс-секционными и не позволяет сделать вывод относительно причинно-следственных связей между наличием определенных характеристик стресса и стресс-преодолевающего поведения, с одной стороны, и ХИ — с другой. Вместе с тем сам факт сопряженности этих характеристик, установленный в настоящем исследовании, представляется значимым для понимания психологического содержания дезадаптивных эмоционально-личностных реакций при ХИ и определения направления дальнейших исследований для уточнения психогенных факторов развития и поддержания нарушения сна.

Ретроспективный характер данных о перенесенных стрессогенных событиях также требует поправки на возможные искажения автобиографической информации. В то же время сами эти искажения являются отражением особенностей психической организации пациентов с ХИ и обладают самостоятельной диагностической ценностью.

Таким образом, по результатам исследования можно сделать следующие выводы:

1. По количеству стрессогенных событий, перенесенных за предшествующий исследованию год, пациенты с ХИ не отличались от лиц без нарушений сна. Вместе с тем эти события имели качественные отличия: пациенты с ХИ значимо чаще отмечали потерю близкого в предшествующем году и реже отмечали события, имеющие положительную эмоциональную окраску.

2. Независимо от характера стрессогенных событий, пациенты с ХИ были более склонны оценивать их как неконтролируемые и затянувшиеся, чем респонденты без ХИ.

3. Пациенты с ХИ по сравнению со здоровыми имели более низкий уровень субъективного контроля: были более склонны оценивать события собственной жизни как неподконтрольные, зависящие от случайности или влияния других людей.

4. Пациенты с ХИ по сравнению с лицами без нарушений сна имели ограниченный репертуар стратегий преодоления стресса: в стрессогенных ситуациях они значимо реже использовали стратегии конфронтации, поиска социальной поддержки, принятия ответственности и положительной переоценки.

5. Выявленные особенности перенесенных стрессогенных событий, стиля их интерпретациии поведения при стрессе у пациентов с ХИ не зависели от наличия/отсутствия существенно повышенных показателей тревоги и депрессии и могут рассматриваться как психогенный фактор развития и поддержания нарушения сна.

Работа проведена при поддержке Российского научного фонда, проект №17−75−10099.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: korostovtseva_ls@almazovcentre.ru