Мозговой инсульт ввиду высокой распространенности и тяжести ранних и отдаленных последствий представляет важнейшую медико-социальную проблему, оставаясь второй по частоте причиной смертности от болезней системы кровообращения и основной причиной инвалидизации населения во всем мире [1—3]. В среднем инсультом заболевает 0,2% населения (2000 на 1 млн. населения), треть этих больных умирает в течение года после перенесенного заболевания (4,4 млн смертей), треть частично или полностью утрачивает работоспособность и лишь треть больных восстанавливается и возвращается к привычной жизни [4]. Учитывая долговременные тенденции старения населения во всем мире, увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста, количество мозговых инсультов даже при стабильных показателях заболеваемости будет расти [5].
Доля повторных сердечно-сосудистых событий у данной категории больных остается высокой, так как риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) повышен в 9 раз, а риск развития инфаркта миокарда, включая внезапную сердечную смерть, — в 2—3 раза [6]. Для снижения летальности в постинсультном периоде и повышения эффективности мер вторичной профилактики разработаны различные шкалы стратификации сердечно-сосудистого риска, учитываемые при ведении данной группы пациентов. Однако существующие модели прогнозирования, используемые в клинической практике, часто не учитывают специфические факторы риска развития повторного инсульта: фибрилляции предсердий, выраженности каротидного атеросклероза, ремоделирования и структурно-функционального состояния сердца и сосудов, что, несомненно, требует дальнейшего усовершенствования имеющихся шкал [7]. При этом наиболее актуальным является поиск интегральных показателей сердечно-сосудистого риска, отражающих воздействие отрицательных факторов на организм человека в целом.
В последние годы большое внимание уделяется оценке жесткости артериальной стенки, которая является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. Общепризнанным методом оценки жесткости артериальной стенки является измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте [8]. Однако зависимость данного метода от уровня системного артериального давления (АД) влияет на точность получаемых результатов и ограничивает область его применения. В 2004 г. был предложен новый индекс жесткости артериальной стенки — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI —Cardio-ankle vascular index), рассчитываемый как натуральный логарифм отношения систолического и диастолического АД к растяжимости артериальной стенки, теоретически не зависящий от изменений системного АД и позволяющий количественно оценивать жесткость артериальной стенки на расстоянии от аорты до артерий лодыжечного сегмента [9]. Имеются сведения о корреляции данного показателя с другими маркерами сердечно-сосудистого риска, такими как толщина комплекса интима-медиа [10], коронарный атеросклероз [11], уровень гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак [12], скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [13], что предполагает его использование как дополнительного показателя в интегративной оценке пациентов с различной кардиальной и цереброваскулярной патологией. Все вышесказанное послужило основанием для настоящего исследования, целью которого явилось выявление ассоциативных взаимосвязей между параметрами жесткости артериальной стенки и особенностями клинического течения ОНМК.
Цель исследования — выявление связей между параметрами жесткости артериальной стенки и особенностями клинического течения ОНМК.
Материал и методы
В исследование были включены 207 больных (115 мужчин, 92 женщины), госпитализированных в неврологическое отделение ГБУЗ «ГБК им. братьев Бахрушиных ДЗМ» с диагнозом ОНМК в период с 2015 по 2018 г. Средний возраст пациентов составил 64,6±10,9 г. Критерии включения: ишемический инсульт (ИИ) или ТИА в остром периоде, синусовый ритм на момент включения в исследование. Критерии невключения: геморрагический инсульт, постоянная форма фибрилляции предсердий, искусственный водитель ритма, онкологические заболевания в активной фазе, тяжелая соматическая патология, острый инфаркт миокарда, тремор конечностей, воспалительные заболевания вен и/или артерий конечностей.
Всем пациентам проводилось стандартное клинико-неврологическое и инструментальное обследование, включающее мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и/или МРТ головного мозга для верификации подтипа инсульта, выявления поражения сосудистого бассейна, величины ишемического очага; цветное дуплексное сканирование брахицефальных артерий (ЦДС БЦА) на экстра- и интракраниальном уровнях; трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ); электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях; исследование состояния периферических артерий на приборе VaSeraVS 1500 (Fukuda, Denshi, Япония) с определением лодыжечно-плечевого (ЛПИ) и пальце-плечевого (ППИ) индексов, индекса CAVI, расчет которого осуществлялся автоматически на основе регистрации плетизмограмм четырех конечностей, электро- и фонокардиограммы. Кроме того, анализировались стандартные биохимические показатели крови: общий холестерин и липидный профиль, уровень креатинина с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI. Степень выраженности неврологического дефицита определяли с помощью шкалы тяжести инсульта Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS).
Протокол исследования был одобрен межвузовским Комитетом по этике.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программы Statistics 10 («Stat Soft Inc.», США). Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп при нормальном распределении использовали критерий Стьюдента, а при отклонении распределения от нормального — критерий Манна-Уитни. При нормальном распределении величин рассчитывались средние значения (M), их стандартные отклонения (SD), для качественных данных рассчитывали частоты (%). При распределении, отличном от нормального, использовали медиану (Me) и интерквартильный размах (25 и 75 процентили). Также рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при значениях p<0,05.
Результаты и обсуждение
Все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 168 больных с ИИ 2-ю — 39 больных с ТИА.
Пациенты с ИИ были достоверно старше, по анамнестическим данным у них чаще выявлялись артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий (табл. 1). Пациенты с ТИА и ИИ достоверно не отличались по полу, уровню систолического и диастолического АД, длительности артериальной гипертензии, индексу массы тела, наличию факта курения и злоупотребления алкоголем в анамнезе. Обращает на себя внимание высокая частота впервые выявленной артериальной гипертензии, которая составила 31 (15%) случаев во всей исследуемой популяции больных, что соответствует данным международных регистров и отражает низкий уровень контроля за основными факторами риска развития инсульта в рамках первичной профилактики [14]. Согласно анамнестическим данным, антигипертензивную терапию до госпитализации принимали лишь 112 (54,1%) больных, статины — 33 (15,9%). Столь низкая приверженность лечению соответствует данным российских популяционных исследований и, вероятно, обусловлена в основном социально-демографическими факторами: доминирующее число мужчин в исследуемой популяции, низкий уровень образования, большое число пациентов старше 60 лет [15, 16].
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных ОНМК
| Показатель | ИИ (n=168) | ТИА (n=39) |
| Возраст, годы | 65,5 (59,0; 73,0) | 59,0 (55,0; 66,0)* |
| Пол, муж/жен —% | 59,3/40,7 | 38,5/61,5 |
| Работающие, n (%) | 58 (34,5%) | 21 (53,8%)* |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,4 (25,9; 31,9) | 27,3 (24,8; 32,0) |
| Систолическое АД/ диастолическое АД, мм рт.ст. | 146,6±21,5/86,5±11,5 | 140,8±24,5/86,2±14,1 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 164 (97,6%) | 31 (79,5%)* |
| Длительность артериальной гиертензии, лет | 5,0 (1,0; 12,0) | 5,0 (0,0; 10,0) |
| Впервые выявленная артериальная гипертензия, n (%) | 27 (16,1%) | 4 (10,2%) |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 51 (30,4%) | 3 (7,7%)* |
| Длительность сахарного диабета 2-го типа, лет | 5,0 (1,0;10,0) | 2,0 (2,0;3,0)* |
| Курение, n (%) | 79 (47%) | 13 (33,3%) |
| Злоупотребление алкоголем, n (%) | 14 (8,3%) | 3 (7,7%) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 40 (23,8%) | 3 (7,7%)* |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 27 (16,1%) | 2 (5,1%) |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 44 (26,2%) | 7 (17,9%) |
| Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, n (%) | 42 (25%) | 1 (2,6%)* |
| NIHSS, баллы | 5,0 (4,0;9,0) | 2,0 (1,0;3,0)* |
Примечание.Здесь и в табл.2, 3 * — различия достоверны (p<0,05).
Больные с ИИ и ТИА статистически значимо не отличались по уровню общего холестерина, липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) и глюкозы крови (табл. 2).
Таблица 2. Основные лабораторные показатели у больных с ОНМК
| Показатель | ИИ (n=168) | ТИА (n=39) |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,2 (4,8; 6,0) | 5,1(4,7; 6,3) |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,2±1,2 | 4,9±1,2 |
| ЛПНП, ммоль/л | 3,3±0,99 | 3,1±1,1 |
| Креатинин, мкмоль/л | 90,0 (78,0; 102,0) | 80,0 (66,0; 96,0)* |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 69,9±17,4 | 78,1±18,2* |
Больные с ИИ имели достоверно более выраженное нарушение фильтрационной функции почек, что выявлялось по повышению уровня креатинина плазмы крови и снижению СКФ, рассчитанной по формуле EPI.
Стенозирующий атеросклероз БЦА, по данным ЦДС, достоверно чаще выявлялся в группе больных с ИИ (табл. 3). По результатам Эхо-КГ-исследования пациенты с инсультом имели достоверно более высокий индекс массы миокарда левого желудочка и индекс относительной толщины стенки левого желудочка, свидетельствующие о наличии значимого ремоделирования сердца на фоне имеющейся артериальной гипертензии. Значение ЛПИ, характеризующего наличие и выраженность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, не имело статистически значимых различий в группах сравнения. Тогда как ППИ был достоверно ниже, а индекс жесткости CAVI достоверно выше у больных с ИИ.
Таблица 3. Структурно-функциональное состояние сердца и сосудов у больных с ОНМК
| Показатель | ИИ (n=168) | ТИА(n=39) |
| Стенозы БЦА, n (%) | 120 (71,4%) | 16 (41,0%)* |
| Стенозы БЦА >60%, n (%) | 83 (49,4%) | 0 (0%) |
| Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 | 98,8±30,3 | 81,6±26,6* |
| Индекс относительной толщины стенки левого желудочка | 0,47±0,1 | 0,38±0,1* |
| ЛПИ справа | 1,1±0,1 | 1,1±0,2 |
| ЛПИ слева | 1,1±0,1 | 1,1±0,2 |
| ППИ справа | 0,6±0,1 | 0,7±0,2* |
| ППИ слева | 0,6±0,2 | 0,7±0,2* |
| CAVI справа | 9,9±1,8 | 8,4±1,2* |
| CAVI слева | 9,9±1,8 | 8,4±1,2* |
В соответствии с общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ИИ — шкала TOAST [17, 18] — атеротромботический подтип ИИ диагностирован у 81 (48,2%), кардиоэмболический — у 45 (26,8%), лакунарный — у 28 (16,7%) больных. Инсульт другой установленной этиологии (лимфолейкоз и диссекция внутренней сонной артерии) зарегистрирован у 2 (1,2%), инсульт неустановленной этиологии (криптогенный инсульт) — у 12 (7,1%) больных. Пациенты с иным установленным и неустановленным подтипом ИИ из дальнейшего статистического анализа были исключены в связи с их небольшим количеством. По степени выраженности неврологического дефицита на момент госпитализации в стационар легкий инсульт (до 8 баллов по шкале NIHSS) был верифицирован у 98 (58,3%) больных, инсульт средней тяжести (8–15 баллов) — у 55 (32,7%) и тяжелый инсульт (16 баллов и более) — у 15 (8,9%) больных. Согласно результатам нейровизуализационных методик очаги малых размеров или лакунарные инфаркты (до 1,5 см в диаметре по данным МСКТ или до 2 см в диаметре по данным МРТ) отмечены у 38 (22,6%) больных, территориальные или большие инфаркты (более 1,5 см в диаметре по данным МСКТ или более 2 см в диаметре по данным МРТ) — у 89 (53,0%) больных. КТ-негативный инсульт установлен у 41 (24,4%) больного.
При оценке маркеров, характеризующих наличие и выраженность периферического атеросклероза, было выявлено достоверное снижение ЛПИ у больных атеротромботическим подтипом ИИ по сравнению с больными кардиоэмболическим и лакунарным подтипами. При этом значимых различий по данному показателю в подгруппах кардиоэмболического и лакунарного инсульта выявлено не было. Патологическое снижение ППИ менее 0,7 выявлено в группе атеротромботического инсульта, тогда как в группе больных лакунарным и кардиоэмболическим инсультом данный показатель был в пределах нормальных величин. Патологическое значение CAVI более 9 [19] выявлено во всех анализируемых группах независимо от подтипа ИИ. При этом наиболее высокие его значения отмечены у больных атеротромботическим подтипом инсульта. Размер инфаркта, определяемый по данным нейровизуализационных методик, был ассоциировал с величиной индекса CAVI. Данное обстоятельство частично объясняется особенностями патофизиологии церебральных структур [20]. Учитывая, что сосудистое сопротивление головного мозга относительно низкое, повышенная жесткость артериальной стенки, в том числе обусловленная атеросклеротическим процессом, приводит к увеличению скорости, давления и интенсивности потока пульсовой волны, оказывая повреждающее действие на сосудистую стенку.
Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь индекса жесткости артериальной стенки CAVI с возрастом пациентов (r=0,57; p=0,0001), индексом массы миокарда левого желудочка (r=0,55; p=0,0001), тяжестью инсульта по шкале NIHSS (r=0,6; p=0,0001) и обратная корреляционная связь со СКФ (r= –0,4; p=0,02), что в полной мере отражает влияние основных факторов риска на сосудистую стенку.
Таким образом, наиболее значимыми факторами, определяющими тяжесть течения ОНМК, в проведенном исследовании стали возраст, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, наличие стенозирующего атеросклероза БЦА, ремоделирования левого желудочка сердца, снижения СКФ. Индекс CAVI и ППИ, а не ЛПИ, достоверно отличали больных с ИИ от больных с ТИА.
Выявленные ассоциативные связи между возрастом пациентов, индексом массы миокарда левого желудочка, СКФ (CKD-EPI), тяжестью инсульта по шкале NIHSS, размером инсульта по данным нейровизуализационных методик и индексом CAVI позволяют предположить целесообразность использования данного показателя при стратификации сердечно-сосудистого риска. Детальный анализ не только состояния церебральных структур, но и комплексная оценка маркеров поражения сердечно-сосудистой системы может способствовать оптимальному планированию целенаправленных мероприятий по вторичной профилактике у больных ОНМК. Особый интерес для дальнейших исследований будет иметь выявление ассоциативных связей между показателями жесткости артериальной стенки и отдаленными исходами ИИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.