Синдром обратимого церебрального вазоспазма (ОЦВС) является сложным нервно-сосудистым расстройством, характеризующимся множественными эпизодами внезапной сильной головной боли и распространенным сужением сосудов головного мозга. Одним из его осложнений является ишемический инсульт (ИИ) [1—8].

ОЦВС — заболевание, получившее признание в течение последних двух десятилетий, и только недавно включенное в Международную классификацию болезней (ICD-10, I67.8412). Термин ОЦВС (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome) был предложен в 2007 г. американским ревматологом L. Calabrese [1], который подробно описал клинические и нейровизуализационные проявления заболевания и его дифференциальную диагностику. В России используются термины «синдром обратимой церебральной вазоконстрикции» или «синдром ОЦВС» [6—8]. ОЦВС чаще развивается у женщин (71—90%), чем у мужчин; средний возраст пациентов составляет 41—52 года. Истинная частота ОЦВС неизвестна, так как он часто не распознается [2, 3, 9].

Анализ общенациональной базы данных стационарных больных в США за 2016—2017 гг. показал, что частота ОЦВС составляет 0,02 случая на 100 000 госпитализаций [10]. Согласно популяционному исследованию, стандартизованному по возрасту и полу, также проведенному в США, частота госпитализаций по поводу ОЦВС среди взрослого населения составляет примерно 3 случая на 1 млн в год [11].

Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный, частота смертельных исходов во время госпитализации составила 0,3%. Плохими прогностическими факторами являются наличие неврологических осложнений (ИИ, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, судорожный приступ и обратимый отек головного мозга), соматическая отягощенность, а также пожилой возраст больных [10].

Различают первичный (спонтанный, идиопатический) и вторичный ОЦВС. Первичный ОЦВС развивается спонтанно, без каких-либо провоцирующих факторов, и чаще встречается у женщин среднего возраста. Вторичный ОЦВС чаще всего связан с приемом препаратов, вызывающих вазоконстрикцию (α-симпатомиметики, блокаторы обратного захвата серотонина, триптаны, кокаин, экстази, марихуана, некоторые средства для похудения и др.), или развивается в послеродовом периоде [2, 3, 7, 8, 12, 13].

Патофизиологической основой ОЦВС является нарушение регуляции тонуса сосудов головного мозга и нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Дисфункция тонуса в первую очередь связана с нарушением вегетативной иннервации сосудов: повышением активности симпатической и снижением активности парасимпатической нервной системы, а также с нарушением церебральной эндотелийзависимой вазодилатации [5].

Вазоспазм начинается с дистальных отделов артериального русла, а именно с артерий мягкой мозговой оболочки. Его максимальная выраженность приходится на первые 2 нед заболевания и сочетается с нарушением ГЭБ [14, 15]. Богатая тригеминальная иннервация сосудов мягкой мозговой оболочки, откуда начинается вазоспазм, объясняет развитие громоподобной головной боли — первого клинического проявления ОЦВС. Так как диаметр спазмированных артерий небольшой, церебральная ангиография, проведенная на этой стадии заболевания, не выявляет изменений [14, 15]. На 2—3-й неделе вазоконстрикция периферического сосудистого русла постепенно регрессирует и распространяется на проксимальные отделы артерий, что приводит к исчезновению головной боли и появлению характерных ангиографических изменений, а именно чередующихся участков сужения и расширения интракраниальных артерий (средняя, передняя и задние мозговые артерии — СМА, ПМА, ЗМА). Через 2—3 мес от развития заболевания вазоспазм проходит [16—19]. В случаях, когда вазоспазм интракраниальных и интрацеребральных артерий приводит к гемодинамически значимым стенозам, развивается инфаркт головного мозга [2, 5, 16]. ИИ возникает у 25% пациентов с ОЦВС и характеризуется более неблагоприятными клиническими исходами. Наличие у больных с ОЦВС цереброваскулярных факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет) повышает вероятность развития ИИ [19].

Недостаточная осведомленность неврологов об ОЦВС как причине ИИ и неизменно возникающие трудности диагностики и дифференциального диагноза повышают актуальность изучения данной проблемы.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 45 лет, находилась в третьем неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с 29.05.2023 по 19.06.2023.

Жалобы при поступлении. На слабость в правой руке.

Анамнез заболевания. С конца августа 2022 г. без какой-либо провокации с частотой 1—2 раза в неделю стали возникать приступы сильной (Визуальная аналоговая шкала — 9 баллов) внезапной левосторонней распирающей головной боли, проходившей через 15—20 мин. Артериальное давление (АД) не измеряла. 5—6 сентября 2022 г. утром по дороге на работу неожиданно появились ощущение жара, потливость кистей, стоп, сердцебиение, онемение правой половины тела, сохранявшиеся 5—7 мин. Головной боли в это время не было. АД не измеряла. В последующем аналогичные приступы рецидивировали, становились более частыми, возникали преимущественно ночью, вечером и рано утром. АД во время приступа 150/90 мм рт.ст. Адаптирована к АД 120/80 мм рт.ст. Головная боль, беспокоившая с августа, стала возникать реже, но по-прежнему была внезапной, без провокации, локализовалась в затылочной и височной областях, преимущественно слева. АД 140—145/80—90 мм рт.ст. 22.09.2022 амбулаторно была проведена МРТ головного мозга. Выявлен небольшой очаг ишемии в белом веществе головного мозга слева. В начале октября в одном из неврологических центров амбулаторно проведено дообследование: изменений в общем и биохимическом анализах крови не обнаружено. С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (аДНК), антитела к фосфолипидам (аФЛ), антитела к аннексину, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, гомоцистеин — в пределах нормы. Обнаружен гетерозиготный полиморфизм в генах MTRR, FGBITGA2, PAI-1. Кардиальной патологии не обнаружено (ЭКГ, эхокардиография (ЭХО-КГ)). Причина преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) оставалась неясной. При МРТ головного мозга (23.10.2022) по сравнению с предыдущим исследованием обнаружен новый очаг ишемии в лентикулярном ядре слева (рис. 1, а); проведена интракраниальная МР-ангиография (МРА), которая не выявила каких-либо изменений (рис. 2, а). В конце октября неоднократно консультировалась в различных медицинских учреждениях. Устанавливались диагнозы ИИ неуточненного генеза, эпизодической мигрени без ауры, пароксизмального состояния. Назначались кардиомагнил, престариум, эффекта от приема которых не было.

Рис. 1. МРТ головного мозг, режим T2 FLAIR.

а — 23.10.2022 (стадия ПНМК, 1 мес до ИИ): два небольших ишемических очага в глубинных отделах белого вещества полушария большого мозга и бледном шаре слева; б — 24.11.2022 (3-й день ИИ): увеличение количества очагов в левом полушарии большого мозга.

Рис. 2. МРА, 3D-реконструкция.

а — 21.10.2022 (стадия ПНМК, за 1 мес до ИИ): левые СМА и ПМА не изменены (стрелки); б — 13.01.2023 (1 мес и 3 нед после развития ИИ): субтотальный стеноз проксимального отдела левой СМА (сплошная стрелка), окклюзия сегмента A1 левой ПМА (пунктирная стрелка); в — 02.06.2023 (5 мес и 1,5 нед после развития ИИ): уменьшение степени стеноза левой СМА (сплошная стрелка), окклюзия сегмента A1 левой ПМА сохраняется (пунктирная стрелка); г — 17.08.2023 (почти 9 мес после развития ИИ): уменьшение степени стеноза левой СМА (сплошная стрелка), сохраняется окклюзия сегмента A1 левой ПМА (пунктирная стрелка).

07.11.2022 утром вновь развилось онемение правых конечностей, которое впервые сопровождалось их слабостью, также отмечались головокружение и нарушение восприятия окружающего, сохранявшиеся в течение 2—3 ч. АД 150/100 мм рт.ст. Госпитализирована в больницу по месту жительства. Изменений в общем, биохимическом анализах крови и коагулограмме не найдено. После выписки 16.11.2022 приступила к работе, слабости, онемения в конечностях не было. Ночью 22.11.2022 проснулась от онемения правых конечностей, сила в них была снижена, отмечалось нарушение речи, которое нарастало в течение 12 ч. Головной боли не было. Повторно госпитализирована по месту жительства. В неврологическом статусе выявлялся умеренный правосторонний гемипарез, больше выраженный в кисти. При МРТ головного мозга от 24.11.2022: обнаружено увеличение количества и размера инфарктов в бассейне левой СМА: в коре и подлежащем белом веществе, в белом веществе, лентикулярном и хвостатом ядрах (см. рис. 1, б). КТ-ангиография (КТА) от 25.11.2022: стеноз дистального отдела внутренней сонной артерии (ВСА), СМА и ПМА, неровные контуры по типу «гофрированности» M1-сегмента левой СМА. Предположено наличие фибромышечной дисплазии. После развития стойкой очаговой неврологической симптоматики ПНМК и приступы головной боли прекратились. 04.12.2022 выполнена контрольная КТА, динамики по сравнению с предыдущим исследованием не отмечено.

В январе 2023 г. была обследована в ФГБУН НЦН. МРА (13.01.2023): сохраняется субтотальный стеноз дистального отдела ВСА, проксимального отдела СМА, сигнал от кровотока по A1-сегменту ПМА не определяется (см. рис. 2, б). Для оценки состояния стенки интракраниальных артерий впервые проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением: выявлено накопление контрастного вещества стенками ВСА и СМА (рис. 3, а). Накопление его в стенке артерий не позволяло исключить наличие у больной васкулита, в связи с чем было рекомендовано динамическое наблюдение. 29.05.2023 была госпитализирована повторно.

Рис. 3. МРТ с контрастным усилением. Режим T1.

а — 13.01.2023 (1 мес и 3 нед после развития ИИ): накопление контраста стенкой левой ВСА (сплошная стрелка) и левой СМА (пунктирная стрелка); б — 02.06.2023 (5 мес и 1,5 нед после развития ИИ): уменьшение накопления контраста стенкой левой ВСА (сплошная стрелка) и левой СМА (пунктирная стрелка): просвет артерий увеличился; в — 17.08.2023 (почти 9 мес после развития ИИ): уменьшение накопления контраста стенкой левой ВСА (сплошная стрелка), накопления контраста стенкой левой СМА не визуализируется (пунктирная стрелка).

Анамнез жизни. Перенесенные заболевания: с 34 до 42 лет — нечастые (2—3 раза в год) приступы сильной пульсирующей головной боли, с тошнотой, рвотой, чаще всего возникавшей утром, провоцировавшейся изменением погоды (похолодание). В 34 года поставлена внутриматочная гормональная спираль (Мирена). Вредные привычки отрицает.

Объективный статус при поступлении. Общее состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст. (на фоне эналаприла 5 мг/сут). Легкая сглаженность правой носогубной складки. Умеренный парез в правой руке, больше выраженный в кисти. Мышечный тонус повышен по спастическому типу. Чувствительность не нарушена. Ходит самостоятельно. В пробе Ромберга устойчива.

Лабораторное и инструментальное исследования. По данным лабораторного (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) и инструментального (ЭКГ и ЭХО-КГ) исследований изменений не найдено.

Нейровизуализационные методы исследования. МРА (02.06.2023): уменьшение степени стеноза ВСА и СМА слева, сохраняется окклюзия сегмента A1 левой ПМА (см. рис. 2, в). МРТ головного мозга (02.06.2023) с введением контрастного препарата: степень накопления контраста стенками СМА и ВСА уменьшилась (см. рис. 3, б).

Лечение. Проведен курс восстановительного лечения: ЛФК, массаж правых конечностей, лекарственная терапия (цитиколин, цитофлавин). Выписана с улучшением.

17.08.2023 амбулаторно выполнено контрольное нейровизуализационное исследование: отмечено уменьшение степени стеноза ВСА и СМА слева, окклюзия сегмента A1 левой ПМА сохраняется (см. рис. 2, г). Уменьшилось накопление контраста стенкой левой ВСА, накопление контраста стенкой левой СМА не визуализируется (см. рис. 3, в).

На основе комплексной оценки клинической картины заболевания и состояния интракраниальных артерий по данным ангиографии поставлен диагноз: церебральный вазоспазм с вовлечением проксимальных отделов СМА и ПМА и дистального отдела левой ВСА. НМК с развитием инфарктов в бассейне левой СМА. Повторные ОНМК в бассейне левой СМА.

Обсуждение

Настоящее сообщение является первым в отечественной литературе подробным описанием ИИ у молодой пациентки, причиной которого послужил церебральный спонтанный вазоспазм. Диагноз основывался на типичной клинической картине заболевания и был подтвержден данными ангиографии. Трудность диагностики церебрального вазоспазма, которую отмечают все авторы [2, 3, 9], присутствовала и в нашем наблюдении: правильный диагноз был установлен более чем через 9 мес после появления первых клинических проявлений и проведения комплекса лабораторно-инструментального исследования, что указывает на недостаточное знакомство неврологов с этой патологией. Развитие инсульта у женщины 44 лет полностью соответствует данным литературы о среднем возрасте пациентов с церебральным вазоспазмом (49,2±13,9 года) и преобладании среди них женщин [12, 17].

Важным клиническим признаком, позволившим приблизиться к диагностике церебрального вазоспазма у нашей больной, были кратковременные приступы внезапной сильной, ничем не спровоцированной головной боли, которая с нарастающей частотой возникала в течение 2 нед, предшествовавших появлению ПНМК. В литературе именно 2-недельный период отмечается как срок, после которого на смену головной боли приходит спазм интракраниальных артерий, выявляемый при ангиографии и приводящий к ишемическим осложнениям [2, 5, 9, 16].

Особенностью нашего наблюдения является то, что приступы внезапной кратковременной головной боли продолжались и после появления ПНМК. Происхождение головной боли, первого клинического проявления заболевания, связывают со спазмом артерий поверхности мозга, которая богато иннервирована чувствительными волокнами тройничного нерва [14, 15]. По нашему мнению, имеет значение не спазм, а следующее за ним расширение артерий поверхности мозга вследствие срыва реакции ауторегуляции, что вызывает раздражение периваскулярных тригеминальных рецепторов и воспринимается как головная боль. Косвенным подтверждением этого предположения служит тот факт, что именно в первые 2 нед выявляются небольшие конвекситальные кровоизлияния и признаки нарушения ГЭБ [14]. Через 2 нед спазм артерий поверхности мозга постепенно регрессирует, что приводит к исчезновению головной боли [2, 9, 16]. У нашей пациентки приступы головной боли, хотя и уменьшились по частоте, но продолжались еще почти 1,5 мес, что указывало на продолжение пароксизмального спазма артерий поверхности головного мозга.

Несмотря на преходящий характер онемения правых конечностей, клинически соответствовавший ПНМК, на МРТ головного мозга были обнаружены ишемические очаги, количество которых постепенно нарастало. Отсутствие головной боли при развитии ПНМК, расположение очагов ишемии в белом веществе левой СМА и базальных ганглиях указывали на связь ПНМК со спазмом кровоснабжающих их кортикомедуллярных и перфорантных артерий, а не артерий поверхности головного мозга или крупных интракраниальных артерий (СМА, ПМА, ВСА), изменение которых при первом ангиографическом исследовании, проведенном на стадии ПНМК, отсутствовало. Стеноз СМА и дистального отдела ВСА, обнаруженный при МРА на 3-й день ИИ, явился основной причиной его развития, тогда как предшествовавшие ПНМК не были с ним связаны, так как ангиография, проведенная на стадии повторных ПНМК, не выявила каких-либо изменений в интракраниальных артериях. Выявление спазма кортикомедуллярных и перфорантных артерий, предполагаемой причины ПНМК, ограничено разрешающими возможностями МРА.

«Перекрытие» временных интервалов, в течение которых у больной возникали как приступы головной боли, так и ПНМК, не сочетаясь друг с другом, свидетельствует о чередующемся спазме артерий поверхности мозга и кортикомедуллярных артерий.

Нарушение контроля тонуса церебральных артерий, приводящее к спазму, в основном связано с гиперактивностью симпатической нервной системы [5, 16]. У пациентки Д. имелись клинические признаки ее активации: все ПНМК сопровождались выраженной потливостью ладоней, стоп, сердцебиением, повышением АД. Симпатическая иннервация артерий головного мозга имеет свои особенности, которые объясняют характерный признак ОЦВС — наличие головных болей в первые 2 нед заболевания и развитие ишемических изменений на 3-й неделе, когда вазоспазм достигает своего пика, вовлекая крупные интракраниальные артерии. Симпатическая иннервация артерий поверхности головного мозга, обозначаемая как «внешняя», осуществляется из верхнего шейного симпатического узла, а ее основными медиаторами служат норэпинефрин и нейропептид Y. В отличие от этого внутримозговые артерии иннервируются нейронами самого мозга (базальные отделы переднего мозга, зрительный бугор, голубоватое пятно, ядра шва), в связи с чем эта иннервация обозначается как «внутренняя». Ее медиаторами являются нейропептид Y, серотонин, гидроксиэйкозатетраеновая кислота (20-HETE) [20]. Чувствительность внешней симпатической иннервации выше чувствительности внутренней, что и лежит в основе разных временных характеристик головной боли и ишемических изменений. Теоретически допустимо, что при выраженном стрессе, для которого характерна активация глубинных отделов головного мозга, откуда исходит внутренняя симпатическая иннервация, возможен спазм интракраниальных артерий с развитием ИИ, которому не предшествует головная боль, так как спазм артерий поверхности мозга не происходит.

Причины пароксизмально возникающей активации симпатической нервной системы при идиопатическом (первичном) церебральном вазоспазме, не спровоцированном приемом препаратов с вазоконстрикторным действием, как это было у нашей пациентки, полностью не ясны. Некоторое значение придается гормональным изменениям, на что указывает возможность развития ОЦВС в послеродовом периоде, во время беременности, при приеме контрацептивов [2, 3]. Очевидно, этот фактор имел значение и у описываемой больной: заболевание развилось в возрасте 45 лет, когда начинается гормональная перестройка организма женщины, кроме того, на протяжении нескольких лет с целью контрацепции использовалась гормональная спираль. Немаловажное значение имеет генетическая предрасположенность. При ОЦВС идентифицированы циркулирующие микроРНК, мишени которых включают гены, ответственные за тонус сосудов головного мозга (эндотелин-1), и гены, участвующие в сигнальном пути трансформирующего фактора роста-бета. Кроме того, выявлен функциональный полиморфизм мозгового нейротропного фактора (Val66Met), который также связан с вазоконстрикцией и может вызывать периваскулярное воспаление [1, 5, 7, 9, 16]. Наличие мигрени в анамнезе нашей больной может быть косвенным указанием на имеющуюся у нее предрасположенность к пароксизмальным состояниям. Уместно отметить, что мигрень в анамнезе часто отмечается у больных с ОЦВС [2, 12, 18, 21].

Диагностика ОЦВС основывается на сочетании типичной клинической картины и данных ангиографии. При наличии только типичных клинических проявлений некоторые авторы выделяют вероятный ОЦВС [17]. Повторное ангиографическое исследование, проведенное на протяжении почти 10 мес, начиная со стадии ПНМК, обнаружило нарастание стеноза ВСА, СМА и ПМА слева к моменту развития ИИ и его постепенное дальнейшее уменьшение. Полного регресса стеноза СМА не произошло, а окклюзия ПМА сохранялась. Это отличается от данных литературы, согласно которым стенозы полностью регрессируют в течение 3 мес [2, 3, 9, 16]. Нами было сделано предположение, что в основе стенозов интракраниальных артерий лежит не длительно сохраняющийся спазм, как это отмечается в литературе, а неизбежно следующий за ним срыв реакции ауторегуляции, приводящий к повышению проницаемости сосудистой стенки и ее отеку. В случае, когда отек осложняется воспалительными изменениями, а затем и фиброзом, полного регресса стеноза может не произойти, как это наблюдалось у нашей пациентки. В связи с этим важно отметить, что визуализация сосудистой стенки с помощью высокоразрешающей МРТ почти у ¹/₂ пациентов с идиопатическим ОЦВС выявляет накопление контрастного вещества в стенке стенозированных артерий, предполагая тем самым, что у некоторых пациентов в ней могут возникать воспалительные изменения в ответ на ее повреждение вследствие спазма [22]. В связи с этим термин «синдром ОЦВС» является условным.

Дифференциальный диагноз ОЦВС как причины ИИ проводится с первичным васкулитом ЦНС (ПВЦНС) [23, 24]. Необходимость этого в первую очередь диктуется сходными нейровизуализационными данными: наличие чередующихся участков сужения и расширения артерий, накопление контрастного вещества стенкой крупных интракраниальных артерий [22, 25]. Именно накопление контрастного вещества стенкой СМА и ВСА послужило основанием для предположения ПВЦНС у наблюдавшейся больной. При сходстве нейровизуализационных проявлений клиническая картина различна: наличие пароксизмов сильной головной боли, предшествующих ИИ в среднем на 2 недели, характерно для ОЦВС и не наблюдается у больных с ПВЦНС. Кроме того, положительная динамика ангиографической картины в течение в среднем 3 мес, также не характерна для ПВЦНС.

Заключение

Следует подчеркнуть, что вазоспазм церебральных артерий является одной из малоизвестных и плохо распознаваемых причин ИИ, чаще всего развивающегося у женщин среднего возраста. Характерной клинической чертой служит наличие приступов кратковременной сильной головной боли, предшествующих инсульту за 2 нед. При ангиографии обнаруживаются чередующиеся участки сужения и расширения интракраниальных артерий, стенка которых может накапливать контрастное вещество. Через 3 мес или более ангиографическая картина нормализуется или степень стеноза уменьшается, накопление контрастного вещества также уменьшается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.