Современный этап развития клинической психиатрии характеризуется внедрением в практику новых антипсихотических средств, что не только расширило возможности терапии психических заболеваний, но одновременно выявило отрицательные стороны действия нейролептиков новой генерации, или атипичных антипсихотиков (АА). Так, оказалось, что они способны вызывать ряд побочных эффектов, в том числе метаболические расстройства [2, 9, 13, 23].

К нейролептическим метаболическим расстройствам (НМР) относят ожирение, сахарный диабет 2-го типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), дислипидемию и т.д. В современных исследованиях подчеркивается сочетание в синдроме нескольких клинических признаков НМР, которые и объединяются в метаболический симптомокомплекс [12].

В зарубежных публикациях последних лет [12, 25, 58, 84] указывается на значительную частоту развития метаболических расстройств в структуре нейроэндокринных нарушений, возникающих в процессе психофармакотерапии. Так, доля пациентов с избыточной массой тела на фоне приема АА варьирует в пределах от 40 до 62%. В эпидемиологических исследованиях [12, 25] было установлено наличие ожирения у 40—80% больных шизофренией при терапии АА (это в 2 раза выше, чем при лечении классическими нейролептиками).

У ряда пациентов метаболические нарушения проявляются на субклиническом уровне и выявляются только при проведении соответствующих лабораторных исследований, т.е. речь идет о метаболических сдвигах доклинического уровня [23].

Наличие симптомов метаболического синдрома является неблагоприятным прогностическим признаком, ибо свидетельствует о развитии и прогрессировании таких соматических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, сахарный диабет [70, 99]. В этих случаях продолжительность жизни больных шизофренией сокращается в среднем на 20% по сравнению с общей популяцией [39, 45]. Более 60% смертельных случаев у больных с психозами вызываются сердечно-сосудистой патологией, что в 2 раза выше по сравнению с популяцией в целом [38]. Не менее важной терапевтической проблемой является то обстоятельство, что метаболические нарушения, прежде всего увеличение массы тела, зачастую становятся причиной отмены адекватно проводимого антипсихотического лечения [18]. Из этого следует, что, изучив причины и механизмы развития НМР, можно выстроить более правильную стратегию профилактики и коррекции рассматриваемых нарушений и обеспечить более высокий уровень качества жизни пациентов.

Многочисленные исследования показали, что метаболический синдром имеет мультифакторную природу, объединяющую влияние фармакологических, нозологических, биологических, генетических, социальных и других факторов [1]. Однако ведущей причиной метаболических нарушений у психически больных, по мнению большинства авторов [10, 11, 13, 19, 25, 30, 34], все же является прием нейролептиков, в частности АА. Значительное количество научных исследований [12, 25, 28, 35] указывает на прямую связь между началом терапии АА и возникновением метаболических расстройств, при этом отмечены своего рода хронологические особенности таких нарушений, проявляющиеся сроками их появления, нарастания, наибольшей интенсивности и редукции на фоне приема различных АА.

Более подробно рассмотрим причины и механизмы развития метаболических расстройств с точки зрения нейробиологии и эндокринологии.

Известно, что ЦНС — главный регулятор энергетического баланса в организме в аспекте сопряженности приема пищи и расхода энергии. Основная роль в этом процессе принадлежит гипоталамусу, в котором находятся центры голода и насыщения, расположенные в вентролатеральных и вентромедиальных ядрах подбугорья. Имеются и другие области ЦНС, влияющие на пищевое поведение — аркуатное ядро, паравентральные ядра, структуры лимбической системы, куда входят гиппокамп, поясная извилина, инфраорбитальная область, а также миндалина и ядро солитарного тракта [4, 15]. Эти зоны, являясь местом синтеза и рецепции различных орексигенных и анорексигенных факторов, имеют афферентные и эфферентные связи. Системы, контролирующие потребление и расход энергии, подразделяются на анаболическую и катаболическую. Каждая система включает в себя разные типы нейронов, способных контролировать потребление и расход энергии в организме и поддерживать гомеостаз. Гипоталамические нейроны высвобождают различные биологически активные вещества, включая нейропептид Y, меланостимулирующий гормон, кортикотропин, тиреотропин, серотонин, эндоканнабиноиды, кокаин-амфетамин-регулирующий фактор и др. [21, 83]. На активность данных систем влияют кратко- и долгосрочные сигналы, сообщающие о запасах и тратах энергии. Например, лептин и инсулин ассоциируются с долгосрочными, а гистамин, холецистокинин, глюкагон — с краткосрочными сигналами, отвечающими за чувство голода и насыщения [21].

Согласно современным представлениям, один из основных механизмов развития метаболического синдрома — первичная инсулинорезистентость (ИР) и сопутствующая системная гиперинсулинемия. ИР — это снижение реакции инсулинчувствительных тканей к инсулину при его достаточной концентрации в крови. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, т.е. необходимой для преодоления состояния ИР и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки, с другой — патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических и в дальнейшем органных нарушений, приводящих к сахарному диабету, гипертонической болезни, атеросклерозу, ИБС [5, 6]. Причины появления ИР активно обсуждаются в научной литературе последних лет. Важная роль в ее развитии, по мнению большинства исследователей [6, 59], принадлежит висцеральной жировой ткани.

Согласно принятым критериям ВОЗ 1999 г., доля висцерального жира определяется по индексу соотношения объема талии к объему бедер (СТБ): СТБ>0,9 у мужчин и 0,88 у женщин соответствует абдоминальному ожирению. Результаты современных исследований установили, что висцеральные адипоциты имеют высокую плотность кортикостероидных, андрогенных, эстрогеновых и β₂-адренорецепторов и низкую плотность α₂-адренорецепторов и инсулиновых рецепторов. Учитывая высокую рецепторную чувствительность висцеральной жировой ткани к катехоламинам, глюкокортикоидам и андрогенам, становится понятным избыточное накопление их в висцеральной жировой ткани и, как следствие данного процесса, дальнейшее отложение висцерального жира [15]. Центральные адипоциты намного крупнее периферических, и в них содержится большое количество различных биологически активных веществ, ферментов и гормонов, которые обеспечивают массивное расщепление жиров до состояния свободных жирных кислот. Такой активный липолиз в висцеральных адипоцитах под влиянием катехоламинов, глюкокортикоидов и других цитокинов приводит к высвобождению в кровоток большого количества свободных жирных кислот. Висцеральная жировая ткань соединена с печенью системой портальных сосудов, и такие кислоты, поступающие в печень, могут нарушать печеночный метаболизм несколькими способами. Согласно теории Рандле, избыток свободных жирных кислот, во-первых, препятствует связыванию инсулина гепатоцитами, замедляя его метаболизм в печени; во-вторых, подавляет тормозящее влияние инсулина на неоглюкогенез в печени, увеличивая продукцию печенью глюкозы и, в-третьих, тормозит проведение сигналов инсулина в мышечной ткани для утилизации глюкозы мышечными клетками, конкурируя в цикле «глюкоза—свободные жирные кислоты». Перечисленные механизмы способствуют развитию гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии [15, 36, 37].

Нейроэндокринологические исследования последних лет показали, что циркулирующие в крови в большом количестве свободные жирные кислоты подавляют активность гормона роста. Адипоциты секретируют также в большом количестве инсулиноподобный фактор роста, который, не оказывая прямого негативного влияния на метаболизм инсулина, подавляет секрецию гормона роста, обладающего модулирующим действием на жировой обмен и мощным липолитическим эффектом, снижая массу тела через ряд механизмов. Так, гормон роста активизирует гормончувствительную липазу, способствующую мобилизации жира в качестве источника энергии, подавляет активность липопротеиновой липазы, стимулирующей отложение свободных жирных кислот в адипоцитах, повышает скорость обмена веществ за счет увеличения выработки трийодтиронина [74, 78]. Гиперинсулинемия, возникающая в ответ на стимуляцию рилизинг-фактором гормона роста, способна снижать его секрецию. Изложенные данные свидетельствуют о том, что снижение секреции гормона роста способствует нарушению жирового и углеводного обмена [63].

Открытия последних лет показывают, что в формировании ИР принимают активное участие и дополнительные патогенетические факторы. Так, в этом аспекте рассматривается фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), экспрессия которого наиболее выражена в висцеральной жировой ткани [64, 66, 88]. Ряд авторов отводят ему роль координатора функциональных связей между жировой тканью и инсулинчувствительными органами (печень, мышцы) [87]. Доказано, что ФНО-α стимулирует липолиз в жировой ткани с высвобождением свободных жирных кислот, снижает активность тирозинкиназы — субстрата инсулинового рецептора и тормозит высвобождение внутриклеточных переносчиков глюкозы в мышцы [7, 22, 53]. Изложенное выше подтверждается более современными исследованиями [64, 68, 87, 88], авторы которых обнаружили прямую корреляцию между полиморфизмом генов ФНО-α и повышением массы тела у больных с резистентной формой шизофрении на фоне лечения таким атипичным нейролептиком, как клозапин.

Считают [8, 58, 71, 72], что патогенетическим механизмом НМР у психически больных является блокада АА ряда нейромедиаторных рецепторов — серотониновых (5НТ), дофаминовых (ДА), гистаминовых (Н1), адреналиновых (А), ацетилхолиновых (АХ). По мнению K. Ban [28], механизм прибавки массы тела у больных, получающих АА, напрямую связан с блокадой серотониновых, дофаминовых и гистаминовых рецепторов.

Ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что серотониновая система активно участвует в развитии метаболического синдрома. Это соответствует данным о том, что серотонин является мощным фактором насыщения и играет важную роль в формировании энергетического гомеостаза [20, 50, 71]. Он также регулирует периферический симпатический термогенез, тем самым влияя на расходование энергии организмом [3]. Таким образом, блокада АА 5НТ-рецепторов неизбежно приводит к увеличению массы тела и способствует гипергликемии. Важное значение имеет блокада определенного подтипа серотониновых рецепторов. Как показали исследования, блокада атипичными нейролептиками 5НТ2а-рецепторов непосредственно вызывает снижение чувствительности гипоталамических нейронов насыщения, что приводит у психически больных к перееданию и набору массы тела [71], а опосредованно — состоянию ИР за счет накопления в организме висцеральной жировой ткани. В других параллельных исследованиях было выявлено, что блокада 5НТ1а-рецепторов ответственна за снижение в крови уровня инсулина и формирование состояния гипергликемии [44, 76]. Одновременная блокада 5НТ2а- и 5НТ1а-рецепторов может способствовать развитию клинической картины НМР, включающей нейролептическое ожирение, гипергликемию или сахарный диабет, триглицеридемию и др. [98].

Кроме серотонинергической системы, на пищевое поведение оказывает непосредственное влияние блокада гистаминовых рецепторов. Существует четкая корреляция между степенью блокады Н₁-рецепторов атипичными и типичными нейролептиками с антигистаминной активностью и величиной прибавки массы тела. Исследования показали, что такие АА, как клозапин, оланзапин, обладающие высоким сродством к Н₁-рецепторам, дают наибольшую прибавку массы тела [52, 69, 77, 92], зипразидон же и сертиндол имеют низкое сродство к Н₁-рецепторам и соответственно дают наименьшее увеличение массы тела [25, 26, 66].

Выраженной способностью вызывать блокаду дофаминовых D₂-рецепторов обладает рисперидон, обусловливая тем самым основное побочное проявление терапии им — гиперпролактинемию. Однако этот препарат способен у части пациентов также увеличивать массу тела [11, 43, 81]. Следует заметить, что повышение пролактина может способствовать увеличению массы тела за счет снижения чувствительности тканей к инсулину и нарушения соотношения уровня андро- и эстрогенов, что формирует состояние гиперандрогении у женщин и гипоандрогении у мужчин [30].

Гипергликемия также развивается под влиянием множества факторов, основным среди которых является блокада серотониновых рецепторов. В двух соответствующих исследованиях [76, 97] было подтверждено, что блокада 5НТ1а-рецепторов ответственна непосредственно за снижение в крови уровня инсулина.

По мнению ряда авторов [40, 51, 56, 67, 79], механизм формирования гипергликемии у пациентов на фоне приема АА имеет два пути развития: первый связан с нарушением обмена серотонина у лиц с нормальной массой тела. Основную роль здесь играет прямое подавление β-клеток поджелудочной железы посредством блокады 5НТ-1а-рецепторов, что приводит к снижению секреции инсулина [82, 96]. Второй путь приводит к гипергликемии опосредованно через накопление висцеральной жировой ткани, которая в свою очередь способствует ИР.

D. Wirshing и соавт. [75] отмечали, что оланзапин и клозапин оказывают негативное влияние на обмен серотонина и тем самым способствуют развитию гипергликемии посредством формирования резистентности к инсулину. Авторы выдвинули гипотезу, согласно которой гистаминовый и серотониновый антагонизм могут снижать ответ β-клеток поджелудочной железы, затрудняя тем самым высвобождение инсулина, вызывать ИР и затруднять утилизацию глюкозы. Рассмотренные механизмы развития гипергликемии подтверждаются проведенными клиническими исследованиями, в которых было выявлено достоверное нарушение теста толерантности к глюкозе у больных шизофренией на фоне приема таких АА, как клозапин и оланзапин, по сравнению с контрольной группой и группой лиц, принимающих типичные нейролептики [75].

Некоторые исследователи [67, 98] установили, что гипергликемия зависит от дозы АА и может исчезать на фоне их отмены, вновь появляясь с возобновлением терапии. Такая хронологическая зависимость отражает блокирующее влияние антипсихотиков на 5НТ-рецепторы и уровень инсулина в крови. Авторы предложили несколько возможных механизмов развития глипергликемии: 1) уменьшение чувствительности и увеличение резистентности тканей к инсулину; 2) блокада серотониновых рецепторов 1-го и 2-го типа; 3) гиперинсулинемия, связанная с висцеральным ожирением. Они отнесли к факторам риска сахарный диабет и артериальную гипертензию у родственников первой линии.

На развитие инсулиннезависимого сахарного диабета оказывают влияние АА с дофаминергической активностью, приводящие к дисбалансу дофамина, что в свою очередь приводит к стимуляции секреции инсулина за счет β-адренергического медиаторного механизма [17]. Исследование пациентов с первым эпизодом шизофрении показало наличие более высокого уровня инсулина и резистентности к инсулину по сравнению с контролем [91]. Интерес представляют сведения А. Dawn [44] о клозапин-ассоциированном диабете, а также предрасположенности к такому диабету лиц афроамериканской расы, семейной предрасположенности и наличии компенсированного инсулиннезависимого сахарного диабета.

В аспекте рассматриваемого вопроса представляет интерес система эндоканнабиноидов, которая принимает активное участие в регуляции жирового обмена и может играть определенную роль в увеличении массы тела при лечении АА. Заметим, что большое число каннабиноидных рецепторов (КНР-1) сконцентрировано в области гипоталамуса, где они связаны с центрами голода и насыщения; незначительное их представительство имеется в желудочно-кишечном тракте. Была показана связь между увеличением массы тела больных в процессе терапии АА и полиморфизмом генов КНР-1. Так, принимающие монотерапию одним из АА больные шизофренией, являющиеся носителями определенных аллелей (Т, FAAT), имеют предрасположенность к набору массы тела до 7% и более [90].

Значительное влияние на состояние метаболизма оказывают и нейропептиды. Так, участие лептина и грелина в регуляции метаболизма отмечается многими авторами [14, 16, 42, 48, 60, 80, 83, 100]. Грелин отвечает за повышение аппетита и поддержание энергетического баланса в организме. Лептин изучен больше. Его основная функция — обеспечение баланса между запасами жира, его расходом и пищевым поведением. В норме в процессе приема пищи лептин, высвобождаясь из жировых клеток, посылает в мозг сигнал о пищевом насыщении. Синтез лептина стимулируется инсулином и глюкогоноподобным пептидом 11. Рецепция лептина осуществляется вентромедиальными ядрами гипоталамуса. Лептин посылает тормозные сигналы, адресованные гипоталамическим вентролатеральным центрам голода, в которых уменьшается продукция нейропептида Y, стимулирующего аппетит. Доказано, что лептин в большей степени экспрессируется в подкожно-жировой клетчатке. При висцеральном типе ожирения, которое чаще всего развивается у психически больных на фоне лечения АА, его представительство невелико, следовательно, его выделяется мало и он не способен оказывать модулирующее влияние на пищевое поведение, участвовать в энергообмене, стимулировать сжигание жиров [14, 42, 48, 60, 62]. В работах последнего времени, изучающих механизмы нарушений рецепции лептина в ЦНС (лептинорезистентность), особая роль отводится гиперактивности симпатической нервной системы. Было показано, что у психически больных на фоне приема АА блокада адренорецепторов нейролептиками усиливает подукцию лептина [85, 86]. В ряде работ того же направления прослежена четкая корреляция между повышенной продукцией лептина, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью [60].

Представляет интерес сделанный группой американских исследователей [16] обзор данных за 1999—2007 гг. о динамике уровней лептина и грелина, других биологически активных веществ у больных шизофренией и шизоаффективными психозами, лечившихся АА. У пациентов были выявлены повышенные уровни лептина и грелина по сравнению со здоровыми. Доказано, что величина показателя лептина зависела от массы тела пациента, но не прямого воздействия АА. Был сделан вывод, что лептин и грелин могут играть роль предикторов МР у больных в процессе терапии АА. Другая публикация [73] касалась влияния рисперидона на углеводный и липидный обмен у больных шизофренией. Было выявлено, что содержание у них в крови лептина, грелина, глюкозы, пролактина, триглицеридов было значительно выше по сравнению со здоровыми добровольцами. При высоком клиническом эффекте рисперидона и хорошей социальной адаптации больных у них наблюдался побочный биохимический эффект, выражавшийся в высоком уровне грелина, который значительно влиял на аппетит, повышал массу тела и способствовал развитию МН.

В углеводном обмене участвует также адипонектин — один из биохимических участников метаболизма глюкозы. В отличие от лептина он играет протективную роль, улучшая эффекты инсулина периферической мышечной ткани, повышая тонус сосудов и снижая уровень триглицеридов в крови. Высокий уровень адипонектина является показателем адекватной чувствительности организма к инсулину. Поэтому он может служить индикатором ИР и метаболических расстройств [94]. В одном из исследований [27] в крови у психически больных с индуцированной АА повышенной массой тела были обнаружены низкие уровни адипонектина. Этот показатель не зависел от возраста и индекса массы тела, но коррелировал с повышенным риском развития метаболического синдрома. Участие адипонектина в развитии метаболических расстройств у больных шизофренией на фоне приема АА было подтверждено и в исследовании N. Hanssens и соавт. [54]. Авторы показали наличие отрицательной корреляции между уровнем адипонектина и индексом массы тела. Было показано, что в группе лиц, соответствующих критериям метаболического синдрома, имеющих высокий уровень глюкозы в крови, уровень адипонектина был достоверно ниже, чем у пациентов, не соответствующих критериям метаболического синдрома и имеющих нормальный гликемический профиль.

Привлекает внимание и недавно открытый пептид УУЗ-36, который выполняет функцию регулирующего аппетит гормона. Передавая аркуатным ядрам гипоталамуса сигнал о насыщении организма, УУЗ-36 тем самым уменьшает потребление пищи [32, 89]. Т.И. Романцева [21] показала, что анорексигенный пептид УУЗ-36 вырабатывается в большом количестве при ожирении, сенсибилизируя гипоталамо-гипофизарную систему и способствуя повышенной секреции кортизола и низкой — серотонина. Эти результаты противоречат соответствующим зарубежным данным [33], свидетельствующим, что ожирение коррелирует с низким уровнем в крови УУЗ-36.

Фактором, ингибирующим метаболические эффекты инсулина, является также интерлейкин-6. Его продукция жировой тканью повышена у пациентов с ожирением [47]. Однако у психически больных подобные исследования еще не проводились.

Помимо основной фармакологической причины развития метаболических расстройств, должен быть упомянут еще ряд факторов, которые могут играть роль предиспозиции для развития нарушений обмена веществ как на этапе фармакотерапии, так и до нее. Одним из таких факторов является генетический. Известно, что масса тела генетически детерминирована на 70%. Обосновано предположение [99], что генетические мутации различного уровня могут создавать предпосылку для развития НМС. Наличие генетического дефекта может выявляться в процессе нейролептической терапии при наличии соответствующего предрасположения [18].

Исследования последнего десятилетия в области генетики и эндокринологии доказали, что истоки ИР как основного звена метаболических расстройств часто имеют генетическую природу, в частности молекулярные дефекты рецепторного поля. Дело в том, что генетические мутации, вызывающие ожирение и гипергликемию, находятся в генах, кодирующих белки сигнальной системы, отвечающей за регуляцию количества энергии, запасаемой организмом в виде жира [29, 61, 65]. Изучение генетических факторов снижения чувствительности тканей к инсулину показало мутации генов субстрата инсулинового рецептора, которые приводят к поломкам трех уровней рецепции. Для пререцепторного уровня характерно образование аномальных молекул инсулина. Для собственно рецепторного — уменьшение количества инсулиновых рецепторов, появление аномальных форм рецепторов —приемников инсулинового сигнала. Пострецепторный уровень генетических поломок включает в себя дефекты передачи (транспорта) инсулинового сигнала [29, 49, 65].

Нельзя исключить, что в развитии ИР могут принимать участие и такие биологически активные субстанции, как адипоцитокины, к которым относятся ФНО-α, гормончувствительная липаза, транспортные инсулиновые белки, трансформирующий фактор роста, интерлейкины 1, 2 и 6, адипсин, резистин, лептин, ангиотензиноген, адипонектин, грелин и др. [64, 66, 88, 93].

Кроме того, изучение генетических особенностей показало, что у лечившихся АА психически больных с повышенной массой тела имеются отличия в генетической структуре серотонинергических, адренергических α- и β-типа рецепторах по сравнению с пациентами, масса тела которых в процессе терапии не изменилась [32]. Было установлено, что генетический полиморфизм по ряду рецепторов (5НТ2а, 5НТ1а, D₂, D₃, Н₁) и лептина играет важную роль в формировании у пациентов МР в процессе нейролептической терапии [80,100]. Анализ представленных выше исследований показал, что полиморфизм генов 5НТ2а, Н₁, Н₂ и активности лептина существует у пациентов как с высоким, так и низким риском развития НМР, в том числе нейролептического ожирения.

Подчеркивая сложность и многофакторность патогенетических механизмов метаболических расстройств у психически больных, необходимо отметить, что их клиническая картина и динамика зависят не только от выбора антипсихотика, но и соотношения модифицирующих факторов, наличия или отсутствия предрасположенности и влияния внешней среды [9, 13, 24].

Вместе с тем ряд исследователей допускают, что высокий уровень висцерального ожирения может быть проявлением и самого психического заболевания. Действительно, есть данные [91], что количество висцерального жира у не принимавших антипсихотики психически больных в 3—4 раза выше, чем у представителей контрольной группы. И не было обнаружено достоверной разницы в особенностях жирового обмена и типе жировых отложений между больными, никогда не принимавшими АА, и лечившимися ими пациентами (которым была отменена терапия антипсихотиками на момент исследования).

По мнению J. Chan и соавт. [41], негативные симптомы у больных шизофренией, способствующие ограничению физической и социальной активности, нездоровому рациону питания с систематическим перееданием, могут естественным образом способствовать увеличению массы тела и развитию соматических болезней.

Представленные в обзоре данные показывают, что, помимо собственно биологических, существует ряд клинико-демографических факторов, которые могут иметь отношение к развитию метаболических расстройств у психически больных при лечении АА. Большинство авторов в своих исследованиях отмечают значение изменений образа жизни пациентов, условий микросреды и основного заболевания, в сферу влияния которых следует относить увеличение аппетита и потребления пищи, седативный эффект нейролептиков, гиподинамию, социальную изоляцию, вынужденное пребывание дома [13, 25, 31, 57, 95]. Наши собственные исследования [3, 22] также показали существенные нарушения пищевого поведения при лечении больных оланзапином: при этом статистически значимыми оказались следующие признаки: повышение аппетита, переедание в вечернее время, традиционное обильное питание в семье, тучность близких родственников.

К сказанному можно добавить, что некоторые авторы к факторам риска развития метаболических расстройств при шизофрении относят избыточную массу тела до начала терапии, наличие соматических заболеваний и наследственной отягощенности по ожирению и сахарному диабету (цит. по [12]) и пожилой возраст [46]. Ряд авторов отмечают большую частоту развития метаболических расстройств у женщин (в частности, ожирение) при нейролептической терапии по сравнению с мужчинами (цит. по [12]).

В заключение можно привести также проведенное в США масштабное клинико-катамнестическое исследование 38 тыс. пациентов с психическими расстройствами [55], в котором была выявлена связь между приемом АА и развитием сахарного диабета (СД) с учетом факторов риска. Установлено, что страдающие шизофренией пациенты с СД, развившимся в процессе лечения АА, были достоверно моложе по возрасту, чаще были женщинами и имели меньший финансовый доход, чем больные СД, лечившиеся типичными нейролептиками. На отчетливую связь СД с возрастом указывают также результаты исследования [73], подтверждающего, что риск его возникновения при лечении АА пропорционален возрасту пациента.

Таким образом, нарушения метаболизма у психически больных имеют мультифакторную природу, включающую генетические, конституциональные, гормональные, нозологические, поведенческие, социокультуральные и другие составляющие. При этом применение АА является одним из основных факторов развития НМР.