Широкая распространенность и большая медико-социальная значимость кардио- и цереброваскулярной патологии обусловливают активный поиск новых и детализацию уже существующих методов лечения и профилактики как острых, так и хронических форм этой группы заболеваний. Ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из ведущих причин тяжелой инвалидизации и смертности больных в большинстве развитых стран и представляют не только медицинскую, но и серьезную социальную и экономическую проблемы [1].

Прогресс в области нейронаук позволил достичь определенных успехов в лечении ургентных цереброваскулярных состояний, однако это способствовало росту в общей популяции лиц с различными проявлениями хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ). Другим важным фактором роста стал демографический феномен, который привел к увеличению продолжительности жизни лиц старших возрастных групп.

ХЦВЗ — сложное полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание с медленно прогрессирующим нарастанием неврологических и когнитивных расстройств, приводящее к социальной дезадаптации, а в последующем — к инвалидизации больного. Число пациентов с явлениями хронической ишемии мозга в нашей стране неуклонно растет, составляя не менее 700 случаев на 100 000 населения [2]. Основными факторами риска развития хронической НМК и соответственно когнитивных нарушений сосудистого генеза являются артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз церебральных сосудов, метаболический синдром (МС), сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.

Стенозирующие процессы в системе сонных артерий являются распространенным явлением, особенно при наличии факторов риска сосудистой патологии или сопутствующего атеросклеротического поражения коронарных и/или периферических артерий. Возникая в одной сосудистой системе, атеросклероз вовлекает и другие артериальные системы, приводя к формированию распространенного атеросклеротического поражения, включая сосудистые бассейны сердца, мозга и нижних конечностей [3]. Длительное прогрессирующее течение атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий приводит к постепенному развитию гипоперфузии головного мозга и, как следствие, к развитию и нарастанию различных проявлений неврологической симптоматики [4, 5].

Важным фактором риска развития острых и ХЦВЗ является МС. У лиц с МС риск развития ишемического инсульта в 2,4 раза выше, причем с увеличением числа компонентов МС вероятность развития инсульта также возрастает [6]. Ассоциация атерогенного действия основных компонентов МС — ожирение, гиперинсулинемия, АГ, дислипидемия и дизрегуляция системы гемостаза и гемореологии, существенно повышает риск прогрессирования атеросклеротического процесса в сонных артериях даже при его асимптомном течении и соответственно способствует нарастанию хронической ишемии головного мозга [7]. Частота М.С. среди пациентов с атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии достигает 56% [8]. Влияние хронической гипергликемии на течение ХЦВЗ может характеризоваться образованием конечных продуктов гликирования, активацией альтернативных полиолового и гексозного метаболических путей, активацией протеинкиназы С и воспалительных процессов в мозге (доказывается усилением продукции провоспалительных цитокинов, например интерлейкина-6 или фактора некроза опухолей-α).

Проблема когнитивных расстройств сосудистого генеза в последнее время актуализировалась в связи с возрастанием требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества [9]. Когнитивная дисфункция негативно влияет на социальную адаптацию пациентов, приводя не только к ухудшению качества жизни, но и к снижению адекватного контроля за течением заболевания (как сосудистой патологии головного мозга, так и коморбидных состояний — АГ, атеросклероза, сахарного диабета) и чревата развитием осложнений, грозящих тяжелой инвалидизацией и смертью. Когнитивные нарушения при сосудистом поражении головного мозга варьируют от минимальных расстройств до деменции и включают дефицит внимания и ухудшение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе.

Нарушение памяти — один из самых распространенных симптомов в клинике органических заболеваний головного мозга. Около 30% населения когда-либо испытывали существенное недовольство своей памятью, причем среди пожилых людей жалобы на снижение памяти отмечаются намного чаще. Считается, что в норме снижение памяти выявляется после 50 лет, а к 65 годам оно отмечается у 40% людей. Прогрессирование этого процесса приводит к развитию деменции у 1% пациентов в течение года, а у 12—42% — в течение периода от 1 года до 5 лет [10]. Возрастные изменения памяти, вероятно, имеют вторичный характер и связаны с ослаблением концентрации внимания и уменьшением скорости реакции на внешние стимулы, что приводит к недостаточности процессов кодирования и декодирования информации на этапах запоминания и воспроизведения.

Основным расстройством когнитивных функций у пациентов с ХЦВЗ на фоне МС является преобладание нейродинамических и регуляторных нарушений, выявляемых в тестах на внимание, скорость психомоторных реакций, речевую активность, способность к переключению. В то же время функция памяти часто остается более сохранной или страдает вторично по отношению к вниманию и регуляции психической деятельности. Тем не менее в некоторых исследованиях отмечен дефект, выходящий за пределы нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений и связанный, например, с первичным расстройством памяти или зрительно-пространственных функций [11, 12]. Гипергликемия играет не последнюю роль в развитии когнитивной дисфункции, но непосредственно с ней удается связать лишь умеренный, преимущественно нейродинамический когнитивный дефицит [13]. По-видимому, большее значение в развитии когнитивного снижения отводится цереброваскулярной или нейродегенеративной патологиям, ускоряемым метаболическими расстройствами, характерными для сахарного диабета, а также гипогликемическим эпизодам [14].

Гипогликемия, в том числе связанная с передозировкой инсулина и оральных гипогликемических средств, — один из важнейших факторов, способствующих снижению внимания и скорости психомоторных процессов. Наличие эпизодов тяжелой гипогликемии (ниже 2,5 ммоль/л) существенно повышает риск развития деменции: при однократном эпизоде — в 1,4 раза, а при повторных — в 2,4 раза [15].

Собственное нейропсихологическое и нейрофизиологическое исследование 200 пациентов с ХЦВЗ с использованием методики вызванных потенциалов Р300 выявило разницу в наличии когнитивных нарушений в зависимости от присутствия или отсутствия М.С. Отмечено преобладание нарушений когнитивной сферы (как умеренных, так и выраженных) у обследованных пациентов с М.С. Так, когнитивные нарушения отсутствовали в превалирующем количестве наблюдений (70%) у лиц без МС, в то время как даже при неполном по числу компонентов МС — в 44%. Умеренные когнитивные нарушения выявлены в 42 и 22% обследованных с МС и без него, а выраженные изменения этой сферы обнаружены у 14 и 8% лиц соответственно [16].

Учитывая сложный и многокомпонентный генез, лечение больных с ХЦВЗ должно быть прежде всего направлено на основные заболевания и факторы риска. Рациональная терапия АГ, атеросклероза, сахарного диабета должна быть ориентирована не только на достижение целевых уровней соответствующих показателей, но и на стабилизацию проявлений недостаточности мозгового кровообращения и уменьшение степени ее прогрессирования. Лечебные мероприятия должны проводиться таким образом, чтобы они синергически взаимодействовали и не вызывали побочных эффектов. Коррекцию артериального давления необходимо осуществлять рационально, так как резкое снижение артериального давления может способствовать гипоперфузии мозга и прогрессированию явлений энцефалопатии. При лечении нарушений углеводного обмена следует следить, чтобы снижение гликемии не приводило к эпизодам гипогликемии и нарастанию концентрации инсулина в крови, а гипотензивная и антилипидемическая терапия не обладала диабетогенным действием.

Эффективность коррекции когнитивной дисфункции сосудистого генеза тем выше, чем раньше она начинается — т. е. на стадиях легких и умеренных когнитивных нарушений. В связи с этим раннее выявление и лечение пациентов с угрозой развития когнитивных расстройств сосудистого генеза является одним из важных положений в настоящее время.

В попытке максимально возможным образом оказать помощь пациенту с ХЦВЗ врач вынужден выписывать несколько препаратов одновременно, тем самым увеличивая риск развития их потенцирующего влияния или несовместимости. Кроме того, пациент с когнитивными нарушениями, принимающий большое количество различных препаратов, часто забывает вовремя принять лекарства или самостоятельно меняет дозировку и продолжительность курса лечения. Во избежание подобных ситуаций предпочтение следует отдавать препаратам с многофакторным поливалентным действием, имеющим достаточную доказательную базу эффективности и безопасности применения.

Одним из фармакологических средств среди широкого спектра препаратов с подобным механизмом действия является винпоцетин (кавинтон, «Гедеон Рихтер»), историю исследования которого в Научном центре неврологии (ранее — НИИ неврологии АМН СССР) можно проследить с конца 70-х годов прошлого столетия. Учитывая, что выход препарата на мировой рынок состоялся в 1976 г., с определенной долей уверенности можно сказать, что Научный центр неврологии был одним из пионеров изучения всевозможных аспектов действия данного лекарственного средства [17, 18].

Определенной вехой итога этих исследований можно считать ретроспективный анализ более чем 1000 наблюдений за больными с различными, преимущественно сосудистыми заболеваниями нервной системы, получавшими винпоцетин в виде капельных в/в вливаний, в/в инъекций и в таблетированной форме [19]. Качественно новый подход к изучению действия препарата был предложен З.А. Суслиной и соавт. [20]. Авторы выявили, что лечение винпоцетином в остром периоде ишемического инсульта приводит к увеличению атромбогенного потенциала сосудистой стенки, в частности его антиагрегационного звена. Положительный эффект винпоцетина в острейшей фазе ишемического инсульта обусловлен способностью препарата препятствовать усилению гемостатической активации, стимулируемой, с одной стороны, сдвигами напряжения потока крови (особенно при наличии патологических изменений в стенках магистральных артерий), а с другой — усилением прокоагулянтной активности системы гемостаза в условиях повреждения мозговой ткани. Таким образом, было обосновано применение винпоцетина при острых НМК, не только благодаря его антиагрегантным свойствам, но и свойствам, существенно изменяющим атромбогенный, антиагрегационный потенциал сосудистой стенки, особенно при лакунарном и атеротромботическом подтипах инсультов [20].

Эффективность винпоцетина у пациентов с ХЦВЗ исследована и в работах других авторов. Улучшение общего состояния больных, уменьшение расстройств внимания и памяти отмечалось у 85% больных, принимавших винпоцетин, по сравнению с 62% в группе плацебо [21]. В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании было показано, что длительное применение препарата улучшает функцию памяти, оцениваемую по нейропсихологическим тестам и шкалам [22]. Кроме того, наряду с клинически выявляемым улучшением отмечено, что винпоцетин модулирует нейропластичность головного мозга посредством повышения концентрации нейротрофического фактора мозга, физиологически активного полипептида, регулирующего рост и дифференцировку нейронов, а также способствующего формированию новых синаптических связей в головном мозге [23].

Совершенно новым этапом в исследовании фармакологического действия препаратов вообще и винпоцетина в частности, стало появление на рубеже веков новых нейровизуализационных модальностей, позволявших оценивать не только структурные нарушения головного мозга, но и функциональные изменения. Вместе с комплексным клинико-лабораторным подходом это позволило раскрыть новые возможности действия препарата при ишемических НМК. Одна из первых работ, посвященных влиянию винпоцетина на церебральную гемодинамику, была выполнена под руководством З.А. Суслиной в 2002 г. [24]. В первые 10 дней пребывания в стационаре пациенты ежедневно получали внутривенные капельные инфузии винпоцетина в дозе 20 мг в 250 мл физиологического раствора, а затем — 15 мг препарата (по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 20—30 дней. При оценке клинической картины заболевания наибольший эффект действия препарата был выражен в отношении коррекции нарушений высших корковых функций, памяти, эмоционально-волевой сферы, а также астенического синдрома. Кроме того, значительно уменьшалась и степень выраженности цефалгического синдрома. Сопоставление состояния перфузионных параметров по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в зависимости от стадии заболевания показало, что при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I и II стадий после проведенного курса внутривенных инъекций препарата мозговая перфузия увеличивалась преимущественно в лобных и теменных долях мозга, а также в зонах смежного кровообращения. В то же время у пациентов с ДЭ III стадии лечение винпоцетином сопровождалось весьма незначительным увеличением мозговой перфузии лишь в зонах смежного кровоснабжения.

Проведенное исследование подтвердило церебральное вазоактивное и нейропротективное действия винпоцетина при ХЦВЗ, более выраженное у пациентов с ДЭ I и II стадий.

Винпоцетин стал одним из первых препаратов в изучении нового направления нейровизуализации, основанного на исследовании изменений вещества мозга в процессе фармакологического воздействия — фармакологической функциональной МРТ (фарм-фМРТ). В одном из наших исследований [25] была предложена и апробирована собственная когнитивная парадигма: узнавание лица, узнавание лиц по полу, решение арифметических задач. В течение 7 дней проводилось парентеральное (в/в) введение препарата по следующей схеме: 20, 30, 40, 50, 50, 50 и 50 мг винпоцетина для инъекций в разведении на 400 мл физиологического раствора с последующим переходом на пероральный прием винпоцетина (кавинтон-форте) в дозе 10 мг 3 раза в день в течение 11 нед. Проведение фМРТ головного мозга (Magnetom Symphony, «Siemens», с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл по стандартной BOLD-последовательности) до и после курса лечения кавинтоном сочеталось с нейропсихологическим тестированием. Лечение винпоцетином больных с когнитивными нарушениями на фоне хронической сосудистой патологии головного мозга привело к положительному клиническому эффекту в виде регресса основной неврологической симптоматики (головокружения и атаксии при ходьбе, головные боли). На основе динамики субъективных симптомов заболевания (по шкале CGIC—CGIP) выявлено, что в целом по группе положительное действие винпоцетина отмечалось у 81% больных. В большинстве случаев наблюдалась стабилизация исходно повышенных показателей артериального давления на фоне применения препарата, что может служить косвенным признаком отсутствия так называемого эффекта обкрадывания на центральную гемодинамику. Установлено, что лечение винпоцетином (кавинтон — внутривенные инфузии) приводит к расширению соответствующих зон активации (в теменно-затылочной области и парамедиально в зоне проекции ассоциативных связей полушарий мозга) и усилению их интенсивности, при этом выявленный феномен активации новых и/или старых зон в веществе мозга сочетался с улучшением выполнения нейропсихологических тестов [26]. В качестве примера приводим результаты фМРТ больного М. (см. рисунок).

В результате этого исследования были детализированы новые аспекты действия винпоцетина — церебропротективный и цереброактивирующий, объясняющие его влияние на когнитивные и другие высшие корковые функции.

Существенным позитивным фактом явилось выявленное при дополнительном анализе результатов данного исследования отсутствие диабетогенного действия и непрепятствование достижению целевых цифр гликемии у больных с ХЦВЗ с исходными нарушениями углеводного обмена.

В 2015 г. на фармацевтическом рынке России появилась новая форма винпоцетина — кавинтон комфорте. Главное отличие этой формы препарата заключается в том, что таблетки являются диспергируемыми (растворяются в воде или слюне), что является важным при использовании у пациентов с ХЦВЗ, для которых характерно нарушение глотания. Предполагается, что новая диспергируемая форма кавинтон комфорте будет удобной для пациентов с более тяжелыми неврологическими проявлениями и повысит их приверженность к лечению.

ХЦВЗ — сложный «пазл» современной неврологии, нередко сопровождаемый когнитивными нарушениями. Экспансия метаболического синдрома вносит свои оттенки в клиническую картину всех заболеваний. Тщательный и верифицированный инструментальными и лабораторными методами подход поможет индивидуализировать тактику ведения больных с коморбидной патологией.