Под нозогенной реакцией (НР) подразумеваются психогенные расстройства, манифестирующие вследствие влияния психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. По А.Б. Смулевичу [1], структура НР детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологические особенности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами. У больных раком молочной железы (РМЖ), играет роль сама семантика диагноза, включающая представления пациента об опасности болезни, субъективно тяжелые соматические симптомы, ограничения в бытовой и профессиональной активности.

Клиническая картина НР у больных РМЖ неоднородна как синдромально, так и по степени выраженности психических расстройств. Последние при РМЖ в основном квалифицируются в рамках пограничных нарушений: тревожные и депрессивные расстройства различной степени тяжести [2—6], расстройство адаптации [7—11], посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [6, 11—14], дистимии либо большое депрессивное расстройство [7, 8, 14—18]. Круг аффективных расстройств дополняет соматореактивная циклотимия и соматоформные расстройства [1, 19—21]. Депрессивная симптоматика при РМЖ превалирует.

Клиническая картина аффективных и тревожных расстройств у больных РМЖ имеет сходство с эндогеноморфными депрессивными состояниями, характеризующимися длительными и сложными по синдромальной структуре депрессивными расстройствами, включающими наряду с проявлениями гипотимии [7, 19—21] тревожно-фобические и витальные расстройства [3, 7, 19, 21, 22]. Дистимическое расстройство у больных РМЖ характеризуется хроническим течением с чередованием периодов ухудшения и улучшения состояния в зависимости от особенностей динамики онкологического заболевания [9]; доминирует страх рецидива болезни — «канцерофобия у больных раком», танатофобия [9, 21, 23]. Посттравматическое расстройство у больных РМЖ манифестирует спустя 1—6 мес после диагностики заболевания и может регистрироваться на отдаленном этапе наблюдения [12, 13]. Для пациенток характерны навязчивые страхи в форме «инвазивных переживаний», «вторгающихся мыслей» (flashback) как в состоянии бодрствования, так и структуре сновидений [9, 13, 14]. Наиболее полное обобщение и анализ имеющихся в литературе клинических исследований психических расстройств, манифестирующих при РМЖ, были представлены нами в обзоре «Психические расстройства у больных раком молочной железы» [24].

Актуальность нашего исследования определяется высокой распространенностью патологических изменений в психической сфере у пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы, а также недостаточной разработанностью клинической типологии, психосоматических корреляций и оценки вклада конституциональных особенностей в их развитие.

Цель настоящего исследования — дифференцированный подход к изучению нозогенных расстройств, манифестирующих на различных этапах течения РМЖ, выделение их отдельных клинических вариантов с учетом преморбидных личностных особенностей.

Исследование было выполнено в отделении соматогенной психической патологии (руководитель — проф. С.В. Иванов) Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья на выборке больных РМЖ, находившихся на лечении в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина — в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (зав. — член-корр. РАН, проф. М.Р. Личиницер) и отделении клинической фармакологии и химиотерапии (зав. — проф. С.А. Тюляндин).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) наличие гистологически верифицированного РМЖ; 2) проявления разной степени выраженности психических расстройств, по поводу которых лечащий врач-онколог считал необходимым направить больных на консультацию к психиатру.

Критериями исключения были состояния больных, не позволявшие выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме (тяжелое соматическое заболевание, умственная отсталость, грубое органическое поражение ЦНС, прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности, злоупотребление психоактивными веществами).

Всего обследовали 82 больных, из которых были составлены две выборки.

В первую выборку вошли 30 пациенток (средний возраст — 49,7±11,1 года) с впервые установленным диагнозом РМЖ, поступивших в стационар для планового обследования и лечения. Выборка была сформирована из пациенток с психическими расстройствами, манифестирующими в связи с обстоятельствами соматического заболевания, — невротические связанные со стрессом и соматоформные расстройства (по МКБ-10 рубрики F40—F48).

Вторую выборку составили 52 пациентки (средний возраст — 56,8±6,7 года) с длительностью болезни и соответственно катамнеза 3 года и более (средний — 5,7±2,3 года), в отдельных случаях до 17 лет с патологической динамикой расстройств личности (по МКБ-10 рубрика F.62).

Основными методами работы являлся клинико-психопатологический, катамнестический, а также статистический.

Статистическую обработку материала^​1​᠎ проводили с использованием таблиц сопряженности и коэффициента Фехнера (Ф), а также критерия χ^​2​᠎ и таблиц сопряженности признаков 2×2. Поскольку изучаемые показатели являются бинарными, т. е. наличие признака (1) или его отсутствие (0), то для оценки связи между этими показателями использовали таблицы сопряженности. Мерой связанности переменных в таблицах сопряженности служит средняя квадратичная связанность, или коэффициент Φ (табл. 1), который можно рассматривать как меру корреляции между признаками X и Y; его интерпретация аналогична коэффициенту корреляции Пирсона. Уровень значимости Ф-коэффициента тот же, что и для критерия χ^​2​᠎. Таким образом, коэффициент Ф — то же самое, что корреляция Пирсона для двух бинарных переменных.

Построение таблиц сопряженности и их анализ проводили с использованием программ R (R version 3.2.4), STATA (version 12.1) и SPSS (version 16).

Клинические особенности психических расстройств у обследованных больных с РМЖ характеризовались определенной динамикой в зависимости от особенностей течения основного заболевания и его этапов.

В связи с этим напомним, что А.В. Гнездилов [25] выделял следующие пять условных этапов, через которые проходит онкологический больной: поликлинический (догоспитальный), госпитальный, пред-, послеоперационный и катамнестический. В настоящем исследовании мы сочли более целесообразным выделить три основных этапа: диагностический, госпитальный и отдаленный катамнестический. В соответствии с этими этапами далее излагаются полученные результаты.

Первая реакция у пациенток, формирующаяся непосредственно после выявления объемного образования в груди, выражается в тревожно-фобической реакции избегания (ее обозначают также как «реакция отрицания»). Она наблюдается у онкологических больных на диагностическом этапе в виде расстройств тревожного и диссоциативного круга [19, 26, 27].

В основе психопатологической реакции избегания у 11 пациенток лежал тревожно-фобический синдром (страх возможного онкологического диагноза), реализующийся в поведении явлениями «феномена откладывания» [28]. Так обозначают поведение больных, откладывающих планируемое медицинское обследование и возможность установления диагноза злокачественного образования, которое может продолжаться от 1—3 мес до 1 года. При этом наличие тяжелой патологии полностью осознается больными, в связи с чем у всех пациенток в психическом состоянии преобладала выраженная тревога. Реакция избегания в большинстве случаев обнаруживается на диагностическом этапе РМЖ, однако в 5 наблюдениях она манифестировала повторно в отдаленном катамнезе после продолжительной ремиссии при обнаружении признаков прогрессирования болезни. Повторные реакции избегания носили кратковременный характер, редуцируясь в среднем в пределах 1 мес.

Преморбидные свойства личности у обследованных были представлены акцентуацией по тревожному типу в рамках уклоняющегося расстройства личности (РЛ) (F60.6 по МКБ) — у 4 (36,4%) больных, шизоидного РЛ (F60.1) — у 3 (27,7%), а также истерического РЛ (F60.4) — у 3 (27,7%).

Дальнейшая динамика нарушений характеризовалась трансформацией в среднем через 10—14 дней после манифестации на госпитальном этапе в синдромально завершенные нозогенные расстройства трех клинических типов НР тревожно-депрессивную у 17 (56,7%) больных, тревожно-диссоциативную — у 9 (30%) и тревожно-гипоманиакальную у 4 (13,3%).

При тревожно-депрессивной НР на первый план в клинической картине выступали явления генерализованной тревоги, протекающие на фоне стойкой гипотимии. В структуре тревожной симптоматики доминировали полиморфные направленные в будущее (тревога вперед) тревожные опасения о предполагаемых неблагоприятных последствиях — как медицинских («калечащая» операция и ее осложнения, страх наркоза, тяжелых побочных эффектов химио- и лучевой терапии, мучительной смерти), так и социальных (инвалидизация, беспомощность и пр.). Что касается преморбидных свойств личности, в подгруппе в одинаковой степени были представлены пациентки с акцентуацией как по тревожному, так и гипертимическому типу в рамках истерического (F60.4 по МКБ-10) — 9 (52,9%) больных и шизоидного (F60.1 по МКБ-10) РЛ — 8 (47,1%). При этом была отмечена сильная прямая корреляционная связь (Ф=0,76, р<0,01) тревожно-депрессивной реакции и акцентуации личности по тревожному типу, что указывает на накопление определенных преморбидных характеристик в этой группе. Выявляется статистически достоверная обратная связь (Ф= –0,87, р<0,01) между тревожно-депрессивной нозогенией и конституциональной гипертимией и слабая прямая — с личностными особенностями аффективного (биполярного) круга (Ф=0,22, р<0,01). Статистические величины оцениваемых признаков, качественные характеристики силы связи и коэффициента Фехнера отражены в табл. 1 и 2.

Таким образом, превалирующими преморбидными характеристиками для этого типа нозогении являлись истерическая и тревожная черты личности с незначительным вкладом аффективной конституции. Соучастие нозогенных факторов реализовалось нарастанием тревожной и депрессивной симптоматики в случаях распространенного метастазирования, сопровождающегося выраженной астенией, болевым синдромом, лимфостазом и ограничением подвижности верхней конечности. Соматогенные факторы были представлены явлениями посткастрационного синдрома (осложнение терапии при эстрогенположительном РМЖ), включая приливы и другие полиморфные соматовегетативные расстройства, способствующие усугублению гипотимии и тревожных расстройств.

Клиническая картина тревожно-диссоциативной НР складывалась из диссоциациативных расстройств в сочетании с признаками латентной тревоги. В ряду диссоциативных расстройств доминировал феномен отрицания болезни. Речь идет о сомнении больных в диагнозе РМЖ вплоть до убежденности в грубой диагностической ошибке. Диссоциативные расстройства дополнялись явлениями деперсонализации и дереализации (ощущение, что факт онкологического заболевания относится к кому-то другому, события происходят будто во сне) и обнаруживали сопряженность с аномальным поведением по типу «прекрасного равнодушия» — наигранная бравада, «сверхоптимизм», неадекватное приуменьшение тяжести болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма прятался латентный страх неблагополучного течения онкологического заболевания и летального исхода (канцеро-, танатофобия). При этом выявлялось активное стремление к ограничению поступающей медицинской информации с перекладыванием на близких беседы с врачами и обсуждение клинических и лечебных аспектов онкологической патологии. Описанные особенности подтверждают наблюдения других авторов [29].

Среди преморбидных свойств преобладали признаки истерического РЛ — у 5 (55,5%) больных и экспансивного шизотипического (в рамках псевдопсихопатического состояния по типу фершробен) РЛ — у 44,4%. В этой группе наблюдались достоверно значимое (Ф=0,65, р<0,01) накопление такого признака, как конституциональная гипертимия, характерная для личностного феномена фершробен, и достоверная отрицательная корреляционная связь с тревожным типом личности (Ф= –0,57, р<0,01). Таким образом, для тревожно-диссоциативной нозогенной реакции наиболее типичными преморбидными характеристиками являлись гипертимное истерическое РЛ и экспансивно-гипертимное шизоидное РЛ в рамках псевдопсихопатии типа фершробен.

Клиническая картина тревожно-гипоманиакальной нозогенной реакции была представлена смешанным аффективным состоянием — явлениями гипомании (признаки повышенной моторной и речевой активности, редукция потребности в отдыхе и сне) в сочетании с тревожной симптоматикой. Подобный тип реакций был описан у больных со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы (рак тела и шейки матки, опухоли яичников). Свойственная пациентам гиперактивность реализовывалась в адекватной для ситуации болезни деятельности: поиске и ознакомлении с любой доступной информацией по РМЖ, организации консультаций у «лучших» специалистов, обеспечении «самых эффективных» методов лечения в ведущих онкологических клиниках и пр. В структуре тревожной симптоматики присутствовали опасения быстрого прогрессирования заболевания, страх «не успеть» своевременно «остановить» развитие болезни в сочетании с попытками ускорить госпитализацию, желанием «избавиться от болезни». Во время лечения больные неукоснительно выполняли все медицинские рекомендации, регулярно и пунктуально совершали плановые амбулаторные визиты.

Преморбидные характеристики у всех больных данной группы были представлены шизотипическим РЛ, сопряженным с явлениями стойкой гипертимии (коэффициент корреляционной связи Ф=0,39, р=0,012.

Наиболее часто (23 больных) у пациентов, длительно страдающих РМЖ, регистрировалось развитие личности по типу ипохондрической дистимии. Ранее этот вид патологического развития личности (ПТРЛ) был описан А.Б. Смулевичем [30] у пациентов с другой соматической нозологией.

В 11 случаях ПТРЛ по типу ипохондрической дистимии формировалось на отдаленном катамнестическом этапе у больных с РМЖ с тревожно-депрессивной нозогенной реакцией в анамнезе в условиях медленного прогрессирования онкологического заболевания. В 6 случаях оно развилось у больных с диссоциативной нозогенной реакцией в анамнезе и еще в 6 — с тревожно-фобической. Характерными клиническими признаками данного типа развития личности являлись стойкие аффективные расстройства (гипотимия) с явлением «деморализации» [31] и выраженной тревогой с ипохондрическими фобиями, канцеро- и танатофобией.

Аффективные расстройства у этих больных были представлены затяжным депрессивным расстройством со стойким снижением настроения и дополнялись признаками «деморализации» — осознанием безнадежности, отчаяния и собственной беспомощности. Во всех случаях депрессивная симптоматика сопровождалась астеническими проявлениями с непереносимостью даже минимальных нагрузок и инсомническими нарушениями, что соответствовало клиническим критериям этого типа ипохондрического развития [32].

Содержательный комплекс тревожно-ипохондрической дистимии у больных этой категории был представлен явлением канцеро- и танатофобии, негативной самооценкой и пессимистическими представлениями об исходе болезни. Выраженность тревожно-фобического синдрома значительно усиливалась перед каждым плановым обследованием в онкологической клинике, что сопровождалось инсомническими нарушениями и полиморфной соматовегетативной симптоматикой. Сопутствующая психопатологическая симптоматика была представлена стойкой ипохондрической фиксацией на имеющихся телесных ощущениях (дискомфорт, болевые ощущения и др.), которые воспринимались как возможные признаки прогрессирования болезни, а также настойчивостью в получении полной информации о текущем заболевании. Ввиду постоянного страха прогрессирования заболевания больные придерживались особого «охранительного» режима — 15 (65,2%) пациенток этой группы оставили работу, ограничивали все виды повседневной активности. В отдельных случаях клиническая картина тревожно-дистимического развития дополнялась элементами посттравматического стрессового расстройства.

Наиболее характерной чертой этой категории пациенток являлась тревожная акцентуация личности со склонностью к возникновению тревожных опасений по поводу неблагоприятных событий как в будущем (футуристическая направленность, по А.Е. Личко [33]), так и настоящем с ретенцией преимущественно отрицательных впечатлений. Получены высокие показатели достоверно значимой положительной корреляционной связи тревожной акцентуации личности (Ф=0,85, р<0,001) и манифестирующего ипохондрического развития личности. В истории болезни у этой группы больных выявлялись тревожно-аффективные реакции в условиях стресса (профессиональные, финансовые, семейные события).

Тревожная акцентуация выступала чаще всего в рамках уклоняющегося — у 9 (39,1%) больных (Ф=0,32, р=0,02), истерического — 8 (34,7%) (Ф=0,18, р=0,03) и шизоидного — у 6 (26,1%) (Ф=0,17, р=0,03) Р.Л. Наиболее характерной предшествующей нозогенной реакцией на госпитальном этапе у этих больных, по данным анамнеза, являлась тревожно-депрессивная реакция — у 16 (69,5%) больных (Ф=0,45, р<0,001). Статистические величины оцениваемых признаков отражены в табл. 1 и 3.

Эндоформная гипоманиакальная нозогенная реакция с явлением «посттравматического роста» (9 больных) манифестирует после благополучного исхода хирургической операции и/или консервативной терапии (лучевая и химиотерапия) на раннем катамнестическом этапе (от полугода и более после операции) в условиях ремиссии онкологического заболевания. В этих случаях развивается гипоманиакальный аффект (повышенный фон настроения, гиперактивность, чувство физического и психического благополучия) с субъективной переоценкой своего состояния. Поведенческие и личностные изменения выступают как вторичные расстройства на фоне эндоформной гипомании в результате психопатологического «сдвига», связанного с перенесенным экзистенциальным кризом в виде онкологического заболевания. У всех пациенток под влиянием гипоманиакального аффекта происходила смена жизненных приоритетов с ориентацией на более высокие моральные, духовные ценности. Наблюдалось формирование новых положительных личностных качеств: снижение конфликтности, повышенная сопротивляемость стрессу, открытие новых творческих способностей. Этому предшествовал длительный (от полугода и более) период адаптации к онкологическому диагнозу: активизации психических механизмов совладания со стрессом, подбора копинг-стратегии и самоанализа. Пациентки подвергали анализу и внутренней критике прошлую жизнь, приоритеты и принципы, самооценку. Описанный вариант личностной трансформации [34] возможен благодаря субъективному восприятию пережитой ситуации как очень тяжелой, оказывающей значимый психотравмирующий эффект. Все 9 пациенток заявляли о субъективном восприятии пережитой ситуации как очень тяжелой, признавая ее сильный психотравмирующий эффект. У больных отчетливо наблюдался феномен «позитивной апперцепции» с переоценкой жизненных приоритетов, характеризующийся избирательностью восприятия с фиксацией внимания на позитивных событиях. Больные совершали давно планируемые путешествия, пренебрегая врачебными рекомендациями, заявляли о появившемся чувстве бесстрашия. Именно в этом смысле используется понятие «посттравматический рост».

Указанные выше изменения имели и негативную сторону: больные не желали обременять себя контролем за течением заболевания, считая это «пустой тратой драгоценного времени». Подобное поведение расценивалось другими авторами как «эйфорический синдром» [25], эндоформные гипоманиакальные нозогенные реакции [19], «позитивные изменения» в результате перенесенного заболевания [35]. По прошествии временного интервала от 3 до 8 лет прослеживалась определенная динамика гипоманиакальных реакций этого типа. В случае внезапного прогрессирования болезни и распространенного метастазирования опухоли психопатологические расстройства претерпевали резкое изменение с полной инверсией аффекта и стойким доминированием депрессивной симптоматики. Дальнейшая динамика аффективных расстройств была представлена развитием эндогеноморфной депрессии (в 5 случаях) с тоской, идеями самообвинения и типичной суточной динамикой либо развитием дистимии с ощущением фатальной безнадежности и апатией (в 2 случаях). Еще у 2 пациенток наблюдалось смешанное аффективное состояние с явлением неглубокой депрессии на фоне конституциональной гипертимии. Эндоформной гипоманиакальной реакции на раннем госпитальном этапе предшествовали тревожно-депрессивная (в 7 случаях) и тревожно-диссоциативная (в 2) НР.

Описанная эндоформная реакция характерна для больных с конституциональной аффективной предрасположенностью — 5 (55,5%) больных (Ф=0,71, р<0,001) либо для стеничных, гипертимных личностей — 4 (44,4%) (Ф=0,38, р<0,001). Следует отметить, что распределение личностных параметров в группе больных имеет определенные закономерности — аффективная акцентуация выступает в рамках истерического РЛ, в то время как конституциональная гипертимия — шизоидного РЛ.

Ипохондрическое развитие по типу «паранойи борьбы» (9 пациентов) характеризуется психопатологическим паранойяльным состоянием — сверхценными идеями максимально возможного преодоления болезни (сверхценная ипохондрия cum materia), не достигающими уровня бредовых феноменов («борьба с недугом — основной смысл жизни»), и формируется в условиях длительной прогрессии онкологического заболевания за счет динамики конституциональных особенностей (преимущественно параноической конституции). Этот вид ипохондрического ПТРЛ был ранее описан у онкологических больных различного профиля [22].

В условиях прогрессирования опухоли с диссеминацией метастазов и явным неблагоприятным прогнозом у этих больных формируется завершенный паранойяльный симптомокомплекс с доминирующей идеей преодоления болезни. Больные вопреки обстоятельствам обнаруживают стеничность, напористость. Более того, у пациентов наблюдается состояние субманиакального аффекта, что ранее считалось основным критерием паранояльных расстройств [36, 37]. «Преодоление» болезни осуществляется, как правило, с помощью традиционных, но максимально интенсифицированных методов терапии, установлением жесткого регламента повседневной деятельности, распорядка дня, режима сна и бодрствования, диеты и разработкой собственных методов борьбы с онкозаболеванием. Больные адаптируются к побочным эффектам и осложнениям проводимой терапии, даже на поздних стадиях заболевания, не обнаруживая признаков соматогенной депрессии и выраженной астении, что является характерным для пациентов, находящихся на терминальных стадиях. 4 пациентки полностью отказывались от профессиональной деятельности ради получения расширенного объема лечения, целиком посвящая себя идее борьбы с болезнью.

5 пациенток из этой группы продолжали работать, пренебрегая врачебными рекомендациями о снижении психоэмоциональных и физических нагрузок, демонстрируя стратегию «преодолевающего поведения» [38]. Среди преморбидных особенностей больных этой категории доминировала паранойяльная акцентуация (Ф=1, р<0,001) в рамках шизоидного РЛ (экспансивные шизоиды — 3 больных), псевдопсихопатического состояния по типу фершробен — 2 (Ф=0,24, р=0,05), истерического РЛ — 2 (22,2%) (Ф=0,22, р=0,05) и ананкастного РЛ — 2 (22,2%) (Ф=0,22, р<0,001) (см. табл. 3). Таким образом, наличие паранойяльной акцентуации тесно коррелирует и является обязательным критерием манифестации развития личности по типу паранойи борьбы. На раннем госпитальном этапе у 7 больных этой группы отмечались тревожно-гипоманиакальная и у 2 — тревожно-диссоциативная нозогенные реакции.

Развитие по типу аберрантной ипохондрии было отмечены у 7 пациентов из 52. В 4 (57,1%) случаях ПТРЛ по типу аберрантной ипохондрии [30] манифестировало у лиц с шизотипическим расстройством личности и конституциональной гипертимией в рамках псевдопсихопатического состояния типа фершробен. Клиническая картина аберрантной ипохондрии формировалась на почве преморбидных особенностей в виде проприоцептивного диатеза по типу «сегментарной деперсонализации» [32] и характеризовалась недооценкой тяжести собственного состояния с игнорированием факта возможного прогрессирования болезни и убежденностью на фоне повышенного аффекта в способности собственными силами преодолеть телесный недуг. Больные исключали возможность летального исхода, демонстрируя безразличие к угрожающим аспектам онкологического заболевания. После выписки из стационара больные практически не придерживались никаких ограничений, возвращаясь к прежнему режиму жизненного функционирования. Даже в случаях распространенного метастазирования опухоли, на поздних стадиях онкологического процесса пациентки демонстрировали отсутствие клинически значимых признаков депрессии и выраженной тревоги. При этом больные постоянно возвращались к теме здоровья, утверждая, что легко восстановят прежний уровень физической активности, в ближайшее время станут на ноги («полет в здоровье», по A. Beisser [39]). В 3 (42,8%) наблюдениях явление аберрантной ипохондрии развивалось в рамках шизофренической нозогении у пациентов с вялотекущей психопатоподобной шизофренией, что следует интерпретировать как реакцию в пределах ресурсов личности — «конституциональный тип реакции». В этих случаях клиническая картина аберрантной ипохондрии приобретала черты тяжелого диссоциативного расстройства с отчуждением онкологического заболевания и грубых поведенческих расстройств с отказом от врачебного наблюдения и явлением безмятежного благополучия с полным игнорированием дисфункции внутренних органов и отрицанием угрозы летального исхода. Так как все 7 пациентов этой группы обладали идентичными личностными параметрами, были получены высокие показатели коэффициента сопряженности и установлена прямая корреляционная связь развития личности при наличии определенных преморбидных данных, а именно шизоидным РЛ (Ф=0,36, р=0,01), сопряженным с конституциональной гипертимией (Ф=0,65, р<0,001). Развитию по типу аберрантной ипохондрии в 4 случаях предшествовали тревожно-гипоманиакальная и в 3 — тревожно-диссоциативная НР.

Развитие по типу «новой жизни»^​2​᠎ (4 больных) может формироваться на госпитальном этапе при явлениях сильного психосоматического стресса (например, при остром инфаркте миокарда или диагностике опухоли [30]). В наших случаях расстройство манифестировало на катамнестическом этапе от полугода и более, после диагностики РМЖ и проведения противоопухолевой терапии. Во всех 4 случаях сформировалось тревожно-депрессивное состояние с явлениями танатофобии и сопутствующим диссоциативным компонентом. После окончания лечения и выписки из стационара на высоте тревожного состояния появлялась симптоматика, характерная для диссоциативного расстройства. У больных внезапно происходило отчуждение сознания собственного «Я» (по K. Jaspers [40]), осознание себя измененным, другим человеком, не сопоставимым с прежней личностью. В результате по мере стабилизации соматического состояния после окончания курса противоопухолевой терапии ранее стеничные и целеустремленные пациентки вопреки ожиданиям по ипохондрическим соображениям отказываются от возобновления профессиональной деятельности, постепенно превращаясь в «затворников». Ранее успешные деловые люди с широким кругом социальных контактов ограничивали общение пределами семьи, придерживались строго регламентированного и размеренного уклада жизни. Сознание полного контроля над собственной жизнью, ощущение неуязвимости и безопасности после манифестации онкологического заболевания в условиях произошедшего эндогенного сдвига сменялось полной «потерей доверия к телу» [41]. На первом плане оказывалась цель поддержания условий для сохранения собственного здоровья: снижение уровня потребностей и карьерного роста с переходом к сугубо «бытовому» образу жизни и строгое выполнение врачебных рекомендаций, что обеспечивало возможность контроля над соматическим состоянием и устранение факторов, провоцирующих прогрессирование болезни. У всех больных имелся страх повторения соматической катастрофы в виде рецидива болезни с метастазированием опухоли («оборонительная тревога», по В.И. Рабинович [42]).

Согласно аналогичным исследованиям, проведенным на выборках больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, а также страдающих лимфогранулематозом, ПТРЛ по типу «новой жизни» формируется при расстройствах личности стенического полюса (нарциссическое, ананкастное, шизоидное — экспансивные шизоиды), в структуре которых присутствует латентная, маскированная акцентуация психастенического типа. В ряду основных патохарактерологических черт личности выявлялась склонность к формированию сверхценных идей (трудоголизм — «жизнь на работе»). При этом нередко сверхценные идеи касались не предмета профессиональной деятельности, а избранной социальной роли (ученый, руководитель, «успешный предприниматель»). Ситуацию тяжелого заболевания следует рассматривать как фактор, провоцирующий «экзистенциальный криз», в результате которого происходит эндогенный сдвиг, полностью меняющий структуру личности больного. На первый план выдвигаются психастенические качества, относящиеся к латентной ранее акцентуации, с редукцией свойственной стеничности и сверхценного отношения к профессиональным достижениям. Развитие по типу «новой жизни» формировалось в 2 случаях у лиц с экспансивной (шизоидной) конституцией и в 2 — с гипертимным нарциссическим (истерический) типом личности. Основными характеристиками этих больных в преморбиде являлись гипертимия и стеничность (Ф=0,25, р=0,01) при одновременном наличии слабовыраженной тревожной акцентуации личности (Ф=0,11, р=0,05), занявшей доминирующую позицию после манифестации РМЖ. Развитию предшествовали в 2 случаях тревожно-депрессивная, в 1 — тревожно-диссоциативная и в 1 — тревожно-гипоманиакальная нозогении в анамнезе.

Приведенные наблюдения показывают выраженную клиническую гетерогенность как нозогенных реакций, так и патологического развития личности, что следует учитывать при определении стратегии ведения больных раком молочной железы на отдельных этапах заболевания.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.