Проблема мигрени широко обсуждается в научной литературе. В настоящее время четко сформулированы критерии диагноза, а также существуют многочисленные международные рекомендации по купированию приступов мигрени и ее профилактическому лечению.

Хорошо известно, что при эпизодической мигрени (ЭМ) и в еще большей степени хронической мигрени (ХМ) трудоспособность пациентов серьезно нарушена [1]. Так, в двух крупнейших на данный момент эпидемиологических исследованиях CaMEO и AMPP средний уровень нарушения трудоспособности по шкале MIDAS был крайне высок и составил среди женщин 38—45 баллов при ХМ и 6—7 баллов при ЭМ [2]. При этом доля пациентов с тяжелым нарушением трудоспособности при ЭМ находится на уровне 32—38%, а при ХМ достигает 79—82%. В то же время традиционно данное нарушение трудоспособности связывают именно с наличием приступов интенсивной головной боли при ЭМ и очень частой или постоянной боли при ХМ.

Однако одной из причин такого выраженного снижения трудоспособности, помимо частой и сильной боли и недостаточного ответа на анальгетики, могут являться когнитивные расстройства. Пациенты с мигренью часто предъявляют жалобы на когнитивные нарушения (КН), которые они испытывают во время приступов мигрени и в межприступном периоде. Наиболее вероятно, что эти нарушения отражают процессы, происходящие в головном мозге во время приступа мигрени. При этом КН оказывают серьезное влияние на трудоспособность пациентов [3]. Трудности, о которых сообщают пациенты, наиболее часто касаются различных аспектов КН, таких как поддержание и распределение внимания, планирование, возможность начать деятельность, скорость обработки информации, речь и память [4]. Эти нарушения могут сохраняться и в день, следующий за приступом, а непосредственно после окончания боли около 80% пациентов отмечают физическую и умственную усталость, снижение настроения и концентрации внимания [5].

В то же время в последние годы появились работы, посвященные изучению объективных КН при мигрени, а наличие таких нарушений уже не вызывает сомнений. Так, R. Gil-Gouveia и J. Martins провели проспективное перекрестное нейропсихологическое исследование пациентов с мигренью без ауры во время приступа без приема обезболивающего и в межприступном периоде [6]. Во время приступа было отмечено снижение результатов по всем тестам когнитивных функций, включая скорость чтения, вербальное обучение, кратковременную память и отложенное воспроизведение (с семантическими подсказками и без них). При этом различия в когнитивном функционировании не были связаны с возрастом, полом, уровнем грамотности, тревогой и интенсивностью боли. Эти К.Н. могут быть отражением обратимой дисфункции головного мозга во время приступа мигрени и быть связанными непосредственно с механизмами мигренозного приступа или процессами обработки острой боли.

В обзоре R. Gil-Gouveia и J. Martins приведен подробный анализ исследований, демонстрирующих наличие выраженных КН во время приступов мигрени [7]. Жалобы на КН часто встречаются уже в продромальной фазе приступа, в этот период пациенты часто отмечают сложности в сфере речи и чтения. Для продромальной фазы приступа характерны усталость/астения (32—33% пациентов), нарушения концентрации внимания (30%) и раздражительность (24—25%). КН также часто сопутствуют болевой фазе приступа. Во время мигренозной боли пациенты отмечают невозможность думать и концентрировать внимание (до 71% пациентов), выполнять ежедневные дела, например покупку продуктов питания (до 83%), работать и заботиться о детях (60%). Эти симптомы значительно нарушают трудоспособность пациентов [8]. В постдромальном периоде мигрени самочувствие пациентов также серьезно страдает, и они предъявляют жалобы на чувство усталости (70% пациентов), нарушения настроения (42%) и трудности концентрации внимания (40%).

В то же время существуют отдельные работы, которые указывают на то, что распространенность КН нарастает по мере повышения частоты головной боли. Так, L. Huang и соавт. и A. Costa и соавт. отметили корреляцию выраженности КН с частотой головной боли [9, 10].

Таким образом, в клинической практике у пациентов с ХМ широко распространены жалобы на различные КН, в первую очередь на нарушения памяти, концентрации внимания, трудности планирования и снижение скорости обработки информации.

КН крайне мало изучены при мигрени, а данные об их влиянии на качество жизни пациентов практически отсутствуют. Все проведенные исследования касаются в первую очередь ЭМ, причем большинство из них отражает когнитивные изменения во время приступа. Когнитивные расстройства при ХМ практически не изучены. Целью нашей работы стало изучение распространенности объективных КН у пациентов с ЭМ в межприступном периоде и пациентов с ХМ.

В исследовании участвовали 64 пациента с ХМ и 42 пациента с редкой ЭМ (менее 4 дней головной боли в 1 мес) в возрасте 18—59 лет. Все пациенты были включены в исследование в Клинике головной боли и вегетативных расстройств академика Александра Вейна. Диагноз Х.М. и ЭМ устанавливали в соответствии с Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3-бета) [11]. Пациентов с ХМ обследовали в период отсутствия или наименьшей возможной боли для минимизации влияния боли на показатели когнитивных тестов (интенсивность боли во время обследования составила 0—4 балла по 10-балльной визуальной аналоговой шкале, средняя интенсивность боли составила 2,1 балла). Пациенты, которые впервые приходили на консультацию к неврологу во время сильной головной боли, могли быть включены во время последующих консультаций при условии минимальной или отсутствующей головной боли. Пациентов с ЭМ обследовали не ранее чем через 2 дня после окончания приступа мигрени, так как во время приступа мигрени и в постдромальном периоде выраженность КН максимальна [7]. Критериями невключения являлись возраст моложе 18 и старше 59 лет, наличие психических заболеваний и депрессивного эпизода тяжелой степени, употребление препаратов бензодиазепинового ряда, антидепрессантов и топирамата, способных повлиять на когнитивные функции (прием этих препаратов должен быть прекращен не менее чем за 2 нед до включения в исследование).

Всем пациентам с ХМ и ЭМ проведено клиническое неврологическое обследование для исключения вторичной природы головной боли. Уровень тревоги и депрессии оценивали при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Когнитивные функции оценивали при помощи Монреальской шкалы (MoCA), теста замены цифр символами (DSST) и теста Рея на слухоречевое заучивание (RAVLT). Тест DSST позволяет оценить скорость обработки информации, концентрацию и поддержание внимания, исполнительную функцию и рабочую память. Легенда содержит 9 пар цифра—символ. Далее следует последовательность цифр, под каждой из которых испытуемый должен вписать соответствующий символ в течение 90 с. Оценивают общее количество правильных пар.

Тест RAVLT широко используется для оценки вербальной памяти и обучаемости. Участнику предоставляют список из 15 не связанных между собой слов. Испытуемый должен повторить слова, которые удалось запомнить, и сделать пять попыток воспроизвести представленный список. Оценивают 2 показателя: общее запоминание (Total Learning, сумма всех запомненных слов в первых пяти попытках) и обучаемость (Learning Rate, разница между пятой и первой попытками).

Данные анализировали в программе Statistica 10 («StatSoft»). Демографические данные пациентов и клинические характеристики анализировали с использованием теста Стьюдента для независимых выборок. Результаты представлены в виде среднего ± стандартного отклонения. Показатели тестов когнитивных функций анализировали при помощи непараметричеcкого теста Манна—Уитни. Корреляционные взаимосвязи оценивали при помощи корреляционного анализа Спирмена. Для сравнения частот использовали точный тест Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Группы ХМ и ЭМ были сопоставимы между собой по демографическим и основным клиническим характеристикам (см. таблицу).

У пациентов с ХМ выявлен более высокий уровень тревоги и депрессии, однако в абсолютных значениях он соответствовал субклиническим значениям по шкале HADS, а уровень тревоги у пациентов с ЭМ и уровень депрессии в обеих группах — отсутствию нарушений.

При объективном обследовании когнитивных функций в группе ХМ было выявлено снижение результатов по тесту DSST (см. рисунок).

По шкале MoCA у пациентов с ХМ выявлен более низкий результат по сравнению с пациентами с Э.М. При этом медиана данного показателя составила 27 баллов в группе ХМ и 28 баллов в группе ЭМ, что соответствует нормальным значениям. Однако у 38% пациентов с ХМ результат по шкале MoCA не достигал значения в 26 баллов (нижняя граница нормы) даже в период минимальной и отсутствующей боли. Низкий результат по шкале MoCA был получен лишь у 14% пациентов с ЭМ (р=0,014).

Корреляционный анализ показал наличие значимой отрицательной корреляции частоты головной боли с показателем теста DSST (r= –0,29) и МоСА (r= –0,48) при p<0,05 для обоих показателей. Уровень тревоги и депрессии не коррелировал ни с одним из показателей тестов когнитивных функций.

КН являются наиболее малоизученными симптомами мигрени. Лишь на протяжении последних лет стали появляться описания различных когнитивных проблем, с которыми сталкиваются пациенты во время приступа. Наличие мигрени ограничивает способность пациентов выполнять сложную мыслительную работу, затрудняет принятие решений и выполнение нетривиальных или сложных рабочих задач, причем КН во время приступа мигрени вызывают особые затруднения у пациентов [13]. Пациенты также совершают большее число ошибок в процессе чтения, письма, общения и выполнения арифметических действий, а скорость мышления значительно снижена. При этом выраженность КН максимальна во время боли и в постдромальной фазе приступа мигрени.

В последние годы появились работы, в которых показано, что по мере повышения частоты приступов мигрени распространенность и выраженность КН нарастают. В нашей предыдущей работе впервые показано, что при ХМ распространенность КН крайне высока даже в период минимальной возможной для пациента или отсутствующей боли [14]. Это означает, что при ХМ КН, появляющиеся во время приступа, сохраняются и после его окончания. Возможно, что КН при ХМ не только являются отражением эмоциональных расстройств, часто сопутствующих ХМ, но также вызваны процессами, лежащими в основе хронической боли, в том числе центральной сенситизацией. Так, в нашем исследовании уровень тревоги и депрессии не коррелировал с показателями когнитивных тестов. Сохранение К.Н. как постоянного симптома при ХМ может стать одной из причин выраженного нарушения трудоспособности у этой группы пациентов, помимо постоянной боли, недостаточного ответа на анальгетики и широкой распространенности депрессии.

Ежегодно у 3,1% пациентов с ЭМ частота головной боли увеличивается и развивается Х.М. Одной из причин хронизации мигрени является неадекватное обезболивание. Так, было показано, что у пациентов с максимальной эффективностью обезболивания приступов вероятность прогрессирования заболевания составила лишь 1,9% [15]. При этом при умеренной эффективности обезболивания приступов головной боли этот показатель составляет 2,7%, а в случае неадекватного обезболивания вероятность хронизации повышается до 6,8%. Таким образом, в случае неэффективного обезболивания приступов мигрени вероятность дальнейшего учащения приступов и перехода головной боли в хроническую форму возрастает более чем в 2 раза. Это означает, что и распространенность КН также будет возрастать. Как показано в нашей работе, на этапе ХМ выраженные КН, по данным тестов DSST и MoCA, выявляются у 36—38% пациентов.

Агонисты 5HT1-рецепторов — триптаны — являются на данный момент наиболее эффективными обезболивающими средствами. Воздействуя на 5НТ1-рецепторы, суматриптан блокирует выделение болевых нейропептидов, избирательно суживает расширенные во время приступа сосуды твердой мозговой оболочки. В двух проведенных на данный момент исследованиях было показано, что использование суматриптана, приводя к быстрому прекращению боли, значительно улучшает когнитивные функции (время реакции, рабочую память, концентрацию внимания и обработку визуальной и пространственной информации) за короткое время после приема [16, 17].

Первым препаратом из группы триптанов, эффективность и безопасность которого были подтверждены в многочисленных клинических исследованиях, был суматриптан [18]. Одна из наиболее доступных в России и эффективных форм суматриптана — препарат сумамигрен. Эффективность и переносимость препарата сумамигрен в дозе 50 мг были изучены на российской популяции [19]. Достоверное уменьшение головной боли было также продемонстрировано в лечении менструальных приступов мигрени и пароксизмов вестибулярной мигрени [20, 21].

В нашей работе показано, что у пациентов с ХМ присутствуют выраженные КН в период минимальной и даже отсутствующей боли, а их выраженность коррелирует с частотой головной боли. Другие авторы также подтвердили наличие нарушений памяти, а также снижение результатов по MoCA по сравнению со здоровыми испытуемыми при ЭМ в межприступном периоде и нарастание КН по мере хронизации головной боли [9, 10, 22, 23]. Кроме того, как и в нашей работе, не было выявлено корреляции с выраженностью эмоциональных расстройств. По-видимому, дисфункциональные нейропластические и нейрохимические механизмы, лежащие в основе хронизации боли, являются одной из причин сохранения и хронизации КН по мере учащения головной боли. Эта гипотеза подтверждает важность раннего и быстрого обезболивания приступов мигрени, а также большое значение профилактической терапии на этапе ЭМ с частыми приступами. Такие подходы позволят снизить вероятность хронизации мигрени и нарастания распространенности и выраженности КН у данных пациентов.

У пациентов с ЭМ и ХМ наблюдаются объективные К.Н. Распространенность и выраженность КН нарастают по мере увеличения частоты головной боли. Большое значение имеют адекватное и полное обезболивание приступов и своевременное профилактическое лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ninalat@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0001-9600-5540