Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Наумов А.В.

Ховасова Н.О.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Мороз В.И.

ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Ткачева О.Н.

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

Место хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата в терапии боли при остеоартрите

Авторы:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 5840

Загрузок: 127


Как цитировать:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н. Место хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата в терапии боли при остеоартрите. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):112‑117.
Khovasova NO, Moroz VI, Tkacheva ON, The place of chondroitin sulfate and glucosamine sulfate in osteoarthritis pain therapy: a practical view from evidence-based medicine. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2019;119(9):112‑117. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091112

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенной скелетно-мышечной болезнью и основной причиной хронической боли, снижения мобильности и в конечном итоге автономности у лиц старше 60 лет [1]. Данными обстоятельствами обусловлена растущая социальная нагрузка рассматриваемой патологии в гериатрической практике. Ряд авторитетных научных обществ постоянно публикуют рекомендации по терапии ОА, большинство из которых посвящены ОА крупных суставов нижних конечностей (коленные и тазобедренные суставы), что отражает медицинское и экономическое влияние ОА коленного и тазобедренного сустава на стареющее население [2].

Кроме того, частая коморбидность ОА и наиболее важных социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологическая патология, старческая астения) [3] значительно суживает круг рекомендованных средств терапии в связи с высоким риском развития нежелательных явлений (НЯ). В первую очередь речь идет о нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП). Так, в последних рекомендациях Международного общества по изучению остеоартроза (OARSI, 2019) нехирургическое лечение ОА коленного, тазобедренного суставов и полиостеоартрита [4] НПВП не рекомендовано пациентам с риском гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых осложнений, а также пациентам со старческой астенией.

Все принципы терапии ОА основаны на комплексных программах, включающих немедикаментозные и медикаментозные методы, однако выбор медикаментозных средств остается достаточно дискутабельным вопросом, отражающимся в разных рекомендациях с существенными отличиями [5].

Общими рекомендациями для купирования боли в суставах при ОА вне зависимости от географии и специализации научных обществ являются местные и системные формы НПВП, местные формы капсаицина, внутрисуставное введение стероидов, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты [5]. Данный перечень лекарственных средств доказал свою эффективность в отношении купирования боли при ОА и соответствует уровню доказательности и рекомендательности IA.

Широкие обсуждения ведутся в отношении приоритетности назначений симптоматических медленнодействующих средств, имеющиеся расхождения в клинических рекомендациях в основном отражают неоднородность участвующих групп экспертов или географические различия в наличии фармацевтических субстанций указанной группы средств [6].

Хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин сульфат (ГС) проявляют выраженные противовоспалительные свойства, сравнимые с эффектами НПВП. Патогенетическое обоснование использования ХС и ГС при ОА заключается в противовоспалительном эффекте, связанном с подавлением каскада асептического воспаления вследствие активации ядерного фактора транскрипции κВ, в том числе экспрессии матричных металлопротеиназ, интерлейкина (ИЛ)-1β и ИЛ-8, циклооксигеназы-2, фактора некроза опухоли (ФНО)-α. Кроме того, являясь гликозаминогликанами, ХС и ГС ингибируют свободные радикалы, способные вызывать разрушение хряща и коллагена, угнетают активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, участвуют в синтезе гликозаминогликанов и увеличивают продукцию внутрисуставной жидкости; к тому же глюкозамин является предшественником гликозаминогликанов и играет важную роль в синтетических процессах. Как показано в целом ряде экспериментальных исследований, данные эффекты способствуют замедлению прогрессирования дегенеративных процессов и восстановлению структуры хрящевой ткани [7].

Однако доказательства безопасности и эффективности, по-видимому, предоставлены для рецептурных составов ХС и микрокристаллического ГС (мГС), которые не могут быть экстраполированы на дженерики, нутрицевтики или безрецептурные продукты [8].

Это подтверждают данные недавно опубликованного метаанализа исследований, в которых суммарно участвовал 3791 человек в возрасте от 58,2 до 67,3 года с ОА коленных и/или тазобедренных суставов. Из них 1886 человек получали пероральный ХС в суточной дозе от 800 мг и более, 1905 получали плацебо. Большинство пациентов принимали фармацевтический ХС в течение от 13 до 104 нед. Часть пациентов дополнительно принимали НПВП по требованию. Одним из главных выводов метаанализа стало то, что влияние ХС на боль и функциональное состояние различается в зависимости от бренда. Значительное влияние на уменьшение боли было продемонстрировано в исследованиях, проведенных с фармацевтическим ХС (SMD –0,25; 95% ДИ: –0,34, –0,16) в отличие от ХС других производителей (ES: –0,08; 95% ДИ: –0,19, 0,02) [9]. Это объясняет позицию Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) назначать только запатентованные фармацевтические препараты ГС и ХС для достижения клинического эффекта у пациентов с ОА [5, 10].

При этом необходимо отметить, что эффект обезболивания был больше, если пациенты не принимали НПВП (ES: –0,75; 95% ДИ: –1,22, –0,28), по сравнению с сопутствующим приемом НПВП (ES: –0,53; 95% ДИ: –0,91, –0,15). С другой стороны, результаты исследования CONCEPT показали, что прием как ХС 800 мг/сут, так и целекоксиба 200 мг/сут значительно уменьшает боль (по ВАШ) по сравнению с плацебо (p=0,001 для ХС и p=0,009 для целекоксиба), при этом без существенной разницы между собой (p=0,446) [11].

Данные другого метаанализа также продемонстрировали более значимое влияние фармацевтического ХС (ES: –0,82; 95% ДИ: –1,31, –0,33) по сравнению с препаратами других производителей на функциональный статус, оцененный по индексу Леккена [12].

Полученные данные могут быть объяснены тем, что фармацевтический ХС обладает высокой степенью очистки и проходит стандартизацию в отличие от нефармацевтических препаратов [10, 13].

Важно помнить, что эффект ХС сохраняется на протяжении 4—12 мес лечения, но не более. Так, в исследовании, проведенном А. Kahan и соавт., показано, что уменьшение боли (по ВАШ) у лиц, получающих ХС и плацебо, было значимым между исходным уровнем и уровнем, измеренным на 39-й неделе (p<0,001) [14]. Поэтому важно назначать курсовое применение препарата 1—2 раза в год. К тому же регулярная терапия ХС (как минимум в течение 2 лет) обеспечивает замедление уменьшения толщины суставного хряща у пациентов с ОА коленного сустава [15]. Рекомендуемые суточные дозы ХС колеблются от 800 до 2000 мг, однако тенденция к лучшему эффекту наблюдается при использовании дозы от 1000 до 2000 мг [16].

В исследовании B. Zegels и соавт. была показана эквивалентность в отношении уменьшения боли приема однократной суточной дозы (1200 мг) по сравнению с трехразовой дозой (по 400 мг) без различий между этими двумя режимами [17].

Таким образом, результаты исследований подтверждают рекомендацию рассматривать фармацевтический ХС как первую линию в лечении О.А. Однако нет никаких доказательств того, что данные результаты могут быть экстраполированы на препараты, содержащие нутрицевтический ХС [18].

В связи с этим сегодня необходимо учитывать, к какой субстанции (фармацевтического или нутрицевтического уровня) относятся ХС и его бренд [9].

Большая часть ХС выпускается в виде форм для перорального применения, биодоступность которых, по данным клинических исследований, составляет 13—38% из-за разрушения молекул ХС в желудочно-кишечном тракте [19]. Внутримышечное (в/м) введение препарата позволяет увеличить биодоступность ХС, что может не только повышать эффективность терапии, но и приводить к более быстрому развитию симптоматического эффекта. В настоящее время в России применяется препарат Хондрогард, раствор для в/м и внутрисуставного (в/с) введения, содержащий фармацевтическую субстанцию ХС.

В 2017 г. под эгидой Научно-исследовательского института ревматологии (НИИР) им. В.А. Насоновой было проведено открытое рандомизированное многоцентровое (6 центров в Российской Федерации) исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность этого препарата у пациентов с ОА коленных суставов при различных способах введения. К моменту окончания лечения более значимое снижение выраженности болевого синдрома отмечено в группе комбинированного лечения (в/с введение + последующее в/м введение). В результате проведенного исследования установлено, что при любом способе введения препарат быстро и эффективно уменьшает боль и скованность, улучшает функциональное состояние суставов и при этом является безопасным. Успешное применение Хондрогарда подтверждено также снижением потребности в использовании НПВП, что является положительным моментом при лечении ОА, поскольку способствует уменьшению риска развития НЯ [20].

Оценка итогов терапии пациентов с ОА коленных суставов в сочетании со спондилоартритами различными формами ХС и ГС, а также лазерным излучением в другом исследовании убедительно продемонстрировала преимущество парентеральных форм ХС и мГС. Это преимущество проявлялось в более быстром и выраженном обезболивающем эффекте, восстановлении функциональных способностей суставов и отсутствии побочных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Комбинация местного воздействия лазерного излучения низкой интенсивности с введением парентеральных форм ХС (Хондрогард) и мГС (Сустагард Артро) значительно потенцировала и ускоряла все перечисленные эффекты испытуемых препаратов. Применение только пероральных форм (комбинации ХС и ГС) характеризовалось очень медленным наступлением клинического улучшения, нередко сопровождалось обострением коморбидной патологии органов пищеварения и у 27% больных было неэффективно [21].

Особый интерес представляет возможность использования мГС в качестве адъювантного средства с НПВП с целью уменьшения доз и сроков назначения последних для сокращения риска НЯ.

Кроме того, результаты исследования указывают на синергизм действия ГС и НПВП при ОА и других заболеваниях суставов [22]. Молекулярные механизмы синергизма ГС и НПВП в терапии патологии суставов являются основой для разработки новых перспективных протоколов лечения с одновременным использованием этих препаратов.

Хемореактомные оценки противовоспалительных эффектов ГС и НПВП на клетках в культуре по отношению к различным цитокинам показали, что ГС и НПВП проявляли сравнимые эффекты в отношении ингибирования α- и β-рецепторов ИЛ-8. НПВП существенно дополняли эффекты ГС при ингибировании экспрессии/секреции ИЛ-5 (ГС — 0%, НПВП — 68—72%; см. рисунок),

Ингибирование молекулами ГС и НПВП эффектов различных ИЛ (результаты хемореактомного анализа) [22].
ИЛ-6 (ГС — 15%, НПВП — 30—89%), ИЛ-1β (ГС — IC50 >5000 нМ, НПВП — IC50 = 36—141 нМ).

Таким образом, результаты дифференциального хемореактомного анализа показывают, что фармакологические эффекты ГС и НПВП могут существенно дополнять друг друга. НПВП в сочетании с ГС продемонстрировали синергичное влияние на основные маркеры воспаления. Этот результат указывает на целесообразность применения ГС в комплексе с изученными НПВП. Перспективным направлением в терапии патологии суставов является совместное использование ГС (Сустагард Артро) и НПВП.

Большое значение имеет реальный клинический результат в соответствии с уровнем безопасности. Поэтому изучение эффективности ХС и ГС с точки зрения безопасности и других фармакологических эффектов на течение коморбидных состояний представляет отдельный исследовательский интерес.

В одной из последних статей P. Melgar-Lesmes и соавт. [23] продемонстрировали, что культуры коронарных эндотелиальных клеток и моноцитов в присутствии ХС секретируют меньше провоспалительных цитокинов (р<0,01), что значимо сокращает атерогенез. Данный результат является значимым положительным эффектом для коморбидных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ингибирование молекулой мГС процессов О-ацетилглюкозаминирования объясняет патогенетическое влияние мГС на подавление воспаления в тканях сустава у больных сахарным диабетом 2-го типа. Инсулинорезистентность приводит к повышенным уровням O-ацетилглюкозаминирования, которое осуществляется ферментом О-глюкозаминтрансферазой. Избыточное O-ацетилглюкозаминирование белков протеома ассоциировано с развитием различных хронических патологий, в том числе сахарного диабета 2-го типа, ОА, кардиомиопатии, нефропатии, ретинопатии и нейропатии. Это связано с тем, что уровни N-ацетилглюкозамина в гликозилированных сывороточных белках являются неспецифической мерой воспаления. Поэтому ингибирование фермента O-GlcNAc transferase — фермента из группы трансферраз (OGT) — молекулой мГС может способствовать профилактике осложнений сахарного диабета 2-го типа. В ряде экспериментальных работ была показана возможность существования у молекулы мГС противодиабетических эффектов. Клинические исследования показали, что мГС не оказывает отрицательного влияния на показатели инсулинорезистентности ни у здоровых добровольцев, ни у пациентов со сформировавшейся резистентностью к инсулину или с сахарным диабетом 2-го типа [24].

Хемореактомный анализ молекулы показал, что ГС и самостоятельно, и в сочетании с НПВП проявляет следующие биологически активные свойства:

1. Ингибирует белки метаболизма простагландинов и лейкотриенов.

2. Ингибирует провоспалительный эффект транскрипционного фактора NF-kB, участвующего в осуществлении действия ФНО-α.

3. Снижает экспрессию провоспалительных цитокинов в культуре клеток.

4. Ингибирует различные матриксные металлопротеиназы.

5. Обладает вазодинамическими и антидиабетическими эффектами в отношении культуры клеток.

Эти эффекты важны для профилактики и терапии опухолевых заболеваний. Наряду с противоболевым и противовоспалительным у ХС и ГС выявлены иммуномодулирующий, антипролиферативный и другие эффекты. Противоопухолевое действие ХС/ГС распространяется на различные типы опухолей (глиома, рак толстой кишки, легких, молочной железы, яичников, предстательной железы, почек, мочевого пузыря и др.). И ХС, и ГС взаимодействуют с рецептором CD44, способствуя снижению хронического воспаления, торможению пролиферации и стимулированию апоптоза опухолевых клеток.

Кроме того, молекула ГС ингибирует метаболизм тимидина в опухолевых клетках, модулирует процессы гликозилирования белков, тормозит цикл клеточного деления, ингибирует протеасомы, вызывает аутофагическую гибель опухолевых клеток посредством стимуляции стресса в эндоплазматическом ретикулуме, инактивирует рецептор андрогенов, что также способствует специфической противоопухолевой активности.

Молекулы ХС стимулируют апоптоз опухолевых клеток, подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и активность матриксных металлопротеиназ, ингибируют активность каскада Wnt/бета-катенин. Способствуя инкапсуляции опухолевых образований, молекулы ХС тормозят процесс метастазирования. Имеющиеся данные крупномасштабных клинических исследований указывают на перспективность использования ХС/ГС для долговременной профилактики опухолевых заболеваний [25].

Ингибирование ХС и ГС воспалительного сигнального пути ФНО-α/NF-κB уменьшает дистрофические изменения в хрящах [26] и мышцах (посредством ингибирования NF-kB в миофибриллах). Это замедляет апоптоз клеток хрящевой ткани, способствуя сохранению объема хряща [27], и улучшает дифференцировку миоцитов, способствуя увеличению массы и силы мышц [28]. Влияние сульфатированных полисахаридных молекул на миогенную дифференцировку обсуждается с конца прошлого века. Однако лишь исследования последних лет позволили установить, что молекулы ХС и ГС ускоряют и улучшают качество регенеративных процессов в тканях мышц и связок [29].

В клиническом исследовании пероральный прием ГС в дозе 1500 мг/сут в течение 12 нед вместе с физическими тренировками не только уменьшал болевой синдром у женщин с ОА коленного сустава, но и приводил к увеличению мышечной силы. Отмечено увеличение максимальной работы концентрических мышц на 0,24 Дж/кг по сравнению с плацебо (95% ДИ 0,06—0,42; р=0,01) [30].

В анализе G. Pocobelli и соавт. было показано снижение общей летальности, в том числе и кардиоваскулярной, у лиц, длительно принимающих ГС [31]. Более поздние исследования [32] объяснили этот эффект позитивным действием ГС на эндотелиальную функцию.

Кроме того, установлены антитромботические эффекты мГС. Для профилактики тромбообразования при кардиоваскулярных нарушениях во многих случаях используется ацетилсалициловая кислота. В то же время ГС, назначаемый для лечения ОА, обладает самостоятельной антитромботической активностью, обусловленной, в частности, инактивацией сигнальных путей NF-kB в тромбоцитах.

В одном из исследований представлены результаты количественной оценки антитромботического действия ГС и ряда НПВП (ацетилсалициловая кислота, декскетопрофен, диклофенак, мелоксикам), полученные посредством хемореактомного анализа. Хотя антитромботические эффекты ГС в среднем в 1,5—3 раза слабее, чем эффекты исследованных НПВП, назначение ГС в комбинации с НПВП может способствовать усилению его антитромботического действия. Подбор минимальной достаточной дозы того или иного НПВП позволяет снизить риск возникновения сердечно-сосудистых событий при длительной фармакотерапии сочетанной патологии [33].

Результаты проведенного хемотранскриптомного анализа молекулы ГС (являющейся действующим началом препарата Сустагард Артро из субстанции компании «Биоиберика С.А.У.», Испания) в отношении экспрессии генов в фибробластах человека (линия FIBRNPC) указали на несколько важных особенностей транскриптомного действия изучаемой молекулы. ГС достоверно снижал экспрессию провоспалительных генов, способствовал переходу клетки в состояние энергосбережения за счет снижения экспрессии генов, участвующих в клеточном делении (митозе), что удлиняло жизненный цикл фибробластов. Также Г.С. повышал экспрессию генов, вовлеченных в восстановление хряща и кости, и способствовал преимущественному повышению транскрипции групп генов, вовлеченных в кардиопротекцию (134 гена), нейропротекцию (110 генов), детоксикацию (91 ген) и поддержание антивирусного и антибактериального иммунитета (58 генов) [34].

Это дает дополнительную опцию терапии ГС у коморбидных больных. Длительное применение препарата объясняет полиморфизм эффекта, связанного с анальгетическим потенциалом, болезньмодифицирующим эффектом и снижением кардиоваскулярных и прочих летальных рисков.

Таким образом, полимодальность эффектов ХС и ГС у пациентов с сочетанием ОА и иных социально значимых заболеваний предполагает дополнительные преимущества терапии фармацевтическими субстанциями хондроитина и глюкозамина при болезнях, связанных с атеросклерозом, сахарном диабете 2-го типа, саркопении, онкологических заболеваниях и старении в целом. Это позволяет рекомендовать использование данных средств в комплексной терапии ОА, рассчитывая в долгосрочной перспективе на симптом- и болезньмодифицирующий эффекты в отношении ОА и положительное влияние на течение коморбидных заболеваний пациента.

К настоящему времени накоплен большой исследовательский материал, как клинический, так и фундаментальный, в отношении парентеральных форм фармацевтических субстанций ХС и ГС (Хондрогард и Сустагард Артро соответственно), позволяющий рекомендовать повторные курсы терапии данными препаратами большинству пациентов с ОА, особенно в случаях, при которых применение НПВП противопоказано (наличие гастроинтестинального и/или кардиоваскулярного риска, старческая астения).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Наумов Антон Вячеславович — e-mail: nanton78@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6253-621Х

Ховасова Наталья Олеговна — https://orcid.org/0000-0002-3066-4866

Мороз Виктория Ивановна — https://orcid.org/0000-0001-6040-1090

Ткачева Ольга Николаевна — https://orcid.org/0000-0002-4193-688X

Как цитировать:

Наумов А.В., Ховасова Н.О., Мороз В.И., Ткачева О.Н. Место хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата в терапии боли при остеоартрите. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):-117. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091

Автор, ответственный за переписку: Наумов Антон Вячеславович — e-mail: nanton78@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.