Инсульт, 80% которого составляют ишемические формы, а 20% приходится на геморрагические, относится к категории болезней с высокой медицинской и социальной значимостью. В США инсульт является пятой из наиболее частых причин смерти и инвалидности [1].

Депрессия наряду с артериальной гипертензией, курением, дислипидемией, диабетом, инсулинорезистентностью, злоупотреблением алкоголем, низкой физической активностью и другими причинами входит в число факторов риска развития инсульта [1]. С другой стороны, депрессия является нередким и весьма нежелательным осложнением инсульта и рассматривается в качестве его наиболее характерного психосоциального последствия.

Постинсультная депрессия известна клиницистам более ста лет, но лишь в 70-е годы прошлого века начались систематические контролируемые исследования данного расстройства [2].

Среди возможных патогенетических механизмов развития депрессии после инсульта рассматриваются воспаление, поражение белого вещества головного мозга, нарушение процессов регуляции тонуса церебральных сосудов, измененная нейропластичность, глутаматергические и другие нейротрансмиттерные нарушения, а также генетические и эпигенетические факторы [2].

В оценке распространенности постинсультной депрессии большинство исследователей сходятся на величине 28—35% [3—7]; иными словами, депрессия развивается примерно у каждого третьего из выживших пациентов или несколько чаще, однако в некоторых странах, в частности в Иране, этот показатель в полтора раза превосходит указанную величину и составляет 47% [8]. Основываясь на обобщенных данных литературы, специалисты Университета Миннесоты (США) приводят широкий диапазон частоты постинсультной депрессии — от 25 до 79% [9, 10].

В общей популяции депрессия у женщин встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин [11, 12], и можно считать закономерным, что сходное гендерное соотношение отмечается и при постинсультной депрессии [13, 14].

Период между острым нарушением мозгового кровообращения и появлением симптомов депрессии, по данным анализа 147 наблюдений, составляет от 2 дней до 7 лет и в среднем равен 6,87 мес [6].

Результаты исследования A. De Ryck и соавт. [15] показали, что депрессия отмечается с приблизительно равной частотой в течение полуторагодового постинсультного периода, и этот показатель составляет 24,5, 27,1, 28,3, 19,8 и 26,3% через 1, 3, 6, 12 и 18 мес после острой мозговой катастрофы соответственно.

Существуют указания на прогностические различия между постинсультными депрессиями с разными сроками их возникновения: депрессия, возникающая в первые дни после инсульта, имеет склонность к спонтанному обратному развитию, тогда как депрессивное состояние, появившееся через 3 мес и позже, склонно к затяжному течению до года и более^​1​᠎ [16].

Показано также, что ремиссия ранней депрессии является предиктором значительного улучшения когнитивных функций и уменьшения неврологического дефекта у пациентов, перенесших инсульт [17].

Затяжное течение депрессии ассоциировано с артериальной гипертензией, поражением лобных долей и базальных ганглиев, травмирующими жизненными событиями и серьезными сопутствующими болезнями внутренних органов [17].

Депрессия ухудшает течение постинсультных расстройств (двигательных, сенсорных, когнитивных и др.), усиливает физическую беспомощность пациентов и снижает качество их жизни, существенно уменьшает эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий и повышает летальность.

Неблагоприятное влияние инсульта и депрессии, как это часто случается в коморбидных парах, носит взаимный и двунаправленный характер: с одной стороны, последствия инсульта — двигательные расстройства и физическая беспомощность — способствуют развитию депрессии, а с другой, депрессия препятствует улучшению состояния пациентов. Можно также утверждать, что депрессия маскирует тяжесть вызванных инсультом неврологических нарушений и служит предиктором неблагоприятного или относительно неблагоприятного прогноза.

Систематический обзор и метаанализ 15 проспективных когортных исследований с включением 250 294 участников, подготовленный W. Cai и соавт. [18], указывают на очевидную ассоциацию между появлением депрессивных симптомов и повышением риска летального исхода инсульта. Опубликованные годом раньше данные проведенного этими же авторами исследования позволяют расценивать депрессию как фактор риска повторного инсульта [19].

Среди факторов риска развития постинсультной депрессии выделяются тяжелое течение инсульта, поражение левого полушария головного мозга, когнитивные расстройства, афазия, апраксия, физическая беспомощность, функциональная зависимость^​2​᠎, а также депрессии в собственной или семейной истории жизни пациента [3, 6, 15].

Представления о связи между поражением левого полушария и повышенным риском развития депрессии опровергаются данными S. Sagnier и соавт. [20], наблюдавших 265 пациентов с инсультом (уточняется, что неврологические нарушения не носили тяжелого характера) и не обнаруживших связи между депрессией и апатией, с одной стороны, и локализацией поражения головного мозга, с другой; при этом авторы делают оговорку, что в отличие от депрессии для постинсультных когнитивных нарушений локализация очага имеет большое значение.

Подобно депрессивным состояниям любого происхождения постинсультная депрессия нередко остается нераспознанной.

Причинами недостаточной диагностики депрессии у пациентов, перенесших инсульт, служат неявный характер аффективных проявлений, трудность отделения психопатологических симптомов от неврологических нарушений, сложности в разграничении признаков депрессии и когнитивного дефицита, а также отсутствие валидных инструментов диагностики и должной квалификации медицинского персонала.

O. Levada и A. Troyan [21] на основе обзора литературы отмечают, что биомаркерами и предикторами депрессии по крайней мере в течение года после инсульта могут служить нейроморфологические (полученные путем нейровизуализации) признаки повреждения структур, участвующих в регуляции настроения, — префронтальной коры, базальных ядер и зрительного бугра — преимущественно левого полушария.

Вероятность развития постинсультной депрессии повышается при малых кровоизлияниях в области моста и полушарий головного мозга в острый период инсульта, а также при тяжелых микрососудистых церебральных нарушениях.

На повышенную вероятность возникновения постинсультной депрессии указывают среди прочего снижение концентрации мозгового нейротрофического фактора (англ.: brain-derived neutotrophic factor, BDNF) повышенное содержание ранних маркеров воспаления (С-реактивный белок, ферритин, неоптерин и глутамат), провоспалительные цитокины, включая фактор некроза опухолей (англ.: tumor necrosis factor — TNF) и интерлейкины — IL-1β, IL-6, IL-18, IFN-γ [21].

В связи с отмеченной выше недостаточной диагностикой постинсультной депрессии необходимое лечение назначается лишь небольшой части нуждающихся в нем пациентов [7, 22].

Своевременно назначенные антидепрессанты устраняют или уменьшают симптомы депрессии, улучшают настроение пациентов, повышают их активность и качество жизни, причем степень регресса депрессивных симптомов коррелирует с продолжительностью применения антидепрессантов [23].

Основываясь на данных метаанализа исследований, проведенных с 1950 по 2006 г., Y. Chen и соавт. [24] сообщили о достоверном снижении риска развития постинсультной депрессии при превентивном назначении антидепрессантов и ставят вопрос о целесообразности (достаточно спорной, по нашему мнению) их профилактического применения во всех случаях и на всех стадиях инсульта, начиная с самой ранней.

Не менее важные эффекты антидепрессантов заключаются в том, что наряду с психотропным влиянием они улучшают физическое состояние и когнитивные функции, способствуют редукции неврологических нарушений, снижают риск повторного инсульта и повышают выживаемость пациентов, причем снижение летальности, по некоторым данным, сохраняется в течение десяти лет после инсульта [2]. По-видимому, улучшение общего прогноза постинсультных нарушений, а не только расстройств настроения, объясняется физиологическими эффектами антидепрессантов, позволяющими этим препаратам облегчать состояние больных с некоторыми болезнями внутренних органов или эндокринными нарушениями даже в отсутствие депрессии.

Несмотря на отмеченные очевидные преимущества фармакологического лечения постинсультной депрессии, до сих пор не сформировано окончательное экспертное суждение об оптимальном выборе антидепрессантов для пациентов, перенесших инсульт, и о рациональной продолжительности терапии [7].

Также не существует единого мнения о целесообразности назначения антидепрессантов при легких формах депрессии, особенно с учетом неясного соотношения преимуществ и терапевтических рисков при назначении этих лекарственных средств пациентам старших возрастных групп.

Поскольку антидепрессантами первой линии благодаря оптимальному соотношению прямых и побочных эффектов в лечении депрессивных состояний любого происхождения (как и расстройств, связанных с тревогой) служат селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [12, 25], закономерно, что эти препараты в первую очередь назначают и пациентам с постинсультной депрессией.

Кохрановский систематический обзор и метаанализ 52 контролируемых исследований эффективности СИОЗС у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом, включавших 4059 наблюдений, показали преимущества этой группы препаратов над компараторами (в качестве последних использовались обычный уход либо плацебо) в отношении функциональной зависимости, физической беспомощности, неврологических нарушений, тревоги и депрессии без существенного негативного влияния на когнитивные функции, двигательный дефект, риск летальных исходов и преждевременное прекращение участия в исследовании.

Показано, что в постинсультном периоде СИОЗС (как и другие антидепрессанты) улучшают отдельные функциональные показатели, в том числе у пациентов без очевидных депрессивных симптомов [7].

В соответствии с многочисленными сообщениями различные СИОЗС демонстрируют эффективность в лечении постинсультной депрессии и сопутствующих расстройств [26—31], однако результаты сравнительных исследований с оценкой преимуществ одних антидепрессантов этой группы над другими носят противоречивый характер, убедительных доказательств очевидного превосходства отдельных препаратов, по нашему мнению, до сих пор не получено.

У пациентов, принимавших СИОЗС, по сравнению с пациентами контрольных групп отмечено незначительное увеличение риска развития судорог, желудочно-кишечных расстройств и кровотечений.

Резюмируя приведенные данные, авторы отмечают методологические различия включенных в метаанализ контролируемых испытаний, препятствующие обобщению их результатов, и подчеркивают, что ответ на вопрос, могут ли СИОЗС использоваться в рутинной практике лечения пациентов, перенесших инсульт, требует проведения дальнейших исследований [32].

Хотя СИОЗС благодаря хорошей переносимости в сочетании с клинической эффективностью обоснованно рассматриваются в качестве препаратов первой линии в лечении любых депрессивных состояний, включая постинсультную депрессию, недостаточно изучены возможные кардиоваскулярные и цереброваскулярные, а также лекарственные взаимодействия и возможная непереносимость отдельными пациентами этих препаратов [33]. Более того, в последние годы обсуждается вопрос о возможной связи приема серотонинергических антидепрессантов и повышенной летальности после инсульта [7].

Сопоставимую с СИОЗС эффективность при постинсультной депрессии (или даже, по данным отдельных сообщений, определенное превосходство над СИОЗС) демонстрирует дулоксетин [34, 35].

Высказывается предположение о потенциальной способности вортиоксетина улучшать состояние пациентов, перенесших инсульт, в том числе благодаря способности улучшать когнитивные функции [7].

По данным метаанализа 12 контролируемых исследований с участием 707 пациентов, наиболее эффективны в лечении постинсультной депрессии (в порядке убывания) ребоксетин, пароксетин, доксепин и дулоксетин, тогда как наилучшей переносимостью отличаются пароксетин, сертралин и нортриптилин [35].

Я.И. Левин [36] сообщает о терапевтической эффективности (в сочетании с хорошей переносимостью) агомелатина при назначении его пациентам с различными неврологическими нарушениями, включая постинсультную депрессию. Автор подчеркивает, что дополнительным преимуществом агомелатина служит его снотворный эффект при бессоннице, сопутствующей депрессии.

Определенную альтернативу антидепрессантам в смягчении симптомов постинсультной депрессии представляет когнитивная и когнитивно-поведенческая терапия [16, 37].

При тяжелых и фармакорезистентных формах постинсультной депрессии некоторыми авторами рекомендована электросудорожная терапия [16].

Среди нефармакологических методов лечения постинсультной депрессии рассматриваются повторная транскраниальная магнитная стимуляция, акупунктура, музыкальная терапия, физические упражнения, световая терапия, мотивационное интервьюирование и роботизированная нейрореабилитация [9, 38—41].

Можно считать консолидированным мнение экспертов о том, что для определения оптимальных, с точки зрения клинической и экономической эффективности, подходов к профилактике и лечению постинсультной депрессии требуется проведение дополнительных контролируемых исследований надлежащего уровня доказательности [2, 7, 35, 42].

Предполагается, что расширение подходов к лечению постинсультной депрессии возможно при выяснении лежащих в ее основе патогенетических механизмов [2].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сиволап Ю.П. — e-mail: yura-sivolap@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4494-149X

Дамулин И.В. — e-mail: damulin@mmascience.ru; https://orcid.org/0000-0003-4826-5537

Как цитировать:

Сиволап Ю.П., Дамулин И.В. Инсульт и депрессия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):143-147. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091143

Автор, ответственный за переписку: Сиволап Юрий Павлович — e-mail: yura-sivolap@yandex.ru