Мигрень относится к частой форме первичной головной боли (ГБ), распространенность которой колеблется от 7,9% во Франции до 25,2% в Индии [1]. Проведенное в России в 35 городах и 9 сельских районах популяционное исследование показало, что в выборке из 2725 взрослых 1273 (62,9%) сообщили о ГБ, «не связанной с гриппом, похмельем, простудой, травмой головы», возникшей хотя бы 1 раз в течение года. Распространенность мигрени была высокой и составила 20,3% (9,5% случаев достоверной и 10,8% — возможной мигрени) [2]. При этом 213 (10,5% популяции) участников исследования сообщили о длительности мигренозной ГБ на протяжении 15 дней/мес и более. Среди опрошенных с ГБ 51,2% имели хотя бы один эпизод обращения к врачу по этому поводу, 29,6% обращались к врачу общей практики (ВОП), 19,2% — к неврологу и только 2,3% — к специалисту по ГБ. В более позднем исследовании, проведенном в Екатеринбурге, в популяции из 3124 пациентов оценивали распространенность ГБ среди разных социальных групп, используя 3-е издание бета-версии Международной классификации головных болей (МКГБ-3) [3]. Распространенность мигрени составила 15,9% (от 4,8 до 34,7% среди лиц разного пола и социальных групп).

Одним из главных выводов эпидемиологических исследований является низкий процент обращения к врачам пациентов с мигренью. По данным проведенного в 2008 г. интернет-опроса (703 респондента из различных регионов России), 52,2% отмечали постоянную или периодическую ГБ, существенно влияющую на качество жизни, при этом лишь ¹/₂ обращались или собирались обратиться к врачу. Причинами необращения к врачу были недоверие врачам (81,6%), недоступность специалистов по ГБ (отсутствие специалистов, необходимость ожидания или оплаты консультации — 59,7%), отсутствие необходимости в консультации (47,4%) [4]. В дистанционном опросе приняли участие 1598 респондентов, из которых 1490 испытывали ГБ. У 937 были выявлены симптомы мигрени, однако диагноз мигрени установлен у 542 (58,4%) респондентов, при том, что 63% консультированы врачом [5].

Наряду с высокой распространенностью мигрень характеризуется существенным индивидуальным бременем, которое определяется различными показателями физического, социального и профессионального функционирования пациентов [6]. В исследовании Eurolightstudy показано, что почти ¹/₅ мужчин и >¹/₄ женщин с мигренью теряют в год >10% продуктивных дней [7]. Бремя мигрени не ограничивается тяжестью собственно иктальных проявлений, а сказывается также на жизни пациентов вне приступов ГБ. Несмотря на достижения в области лечения мигрени, проблема снижения бремени заболевания остается нерешенной. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости анализа существующих паттернов диагностики и лечения пациентов с мигренью с целью разработки оптимальных стратегий их ведения. В Российской Федерации (РФ) имеются лишь единичные исследования обращаемости и качества оказания медицинской помощи пациентам с ГБ. Имеющиеся ограниченные данные демонстрируют, что в РФ наблюдается низкая обращаемость к врачу пациентов с ГБ. В популяционном исследовании (n=3124), проведенном с помощью личного собеседования, показана высокая распространенность первичных ГБ (67%) [8]. Среди этих пациентов 13—35% обращались хотя бы 1 раз к врачу по поводу ГБ, лишь 0,4% получали профилактическую терапию (ПТ).

Важной проблемой неоптимального ведения пациентов является низкое качество диагностики даже в случае обращения к специалистам. По данным опроса 208 неврологов поликлиник и стационаров, количество обращений составило 66,7±34,2 пациентов/мес [4]. В диагностике формы ГБ 30% врачей не всегда используют критерии МКГБ, а 7% — не пользуются вообще. Направляют от 40 до 70% своих пациентов на дополнительные обследования и консультации ¹/₂ опрошенных неврологов. Большинство врачей широко применяют для диагностики ГБ консультацию окулиста (89%), нейровизуализацию (КТ, МРТ) (78%), лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) (70%), рентгенографию черепа (37%) и шейного отдела позвоночника (11%), исследование гемостаза (5%), консультацию оториноларинголога (7%), стоматолога (4%), нейрохирурга (4%), 74% специалистов используют ЭЭГ, 78% — УЗДГ. Опрос показал, что ПТ рекомендуют пациентам с мигренью систематически 70% неврологов, периодически 26%, не назначают его вообще 4%. В качестве профилактических средств чаще всего назначаются антидепрессанты (74%) и бета-блокаторы (63%); противоэпилептические препараты (ПЭП) назначаются реже (26%). Вазоактивные и ноотропные препараты применялись в 22% случаев, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — в 19%. В качестве препаратов для купирования приступов мигрени чаще всего пациенты используют НПВП (57,9%) и комбинированные анальгетики (32,1%), хотя бы при отдельных приступах 28,1% принимают триптаны. В Екатеринбурге оценивали качество оказания медицинской помощи среди представителей разных социальных групп (n=3124) [9]. В этой популяции только 23% пациентов с ГБ обращались к врачу и лишь у 12% был правильно установлен диагноз мигрени. ПТ назначалась только 0,4% пациентов с мигренью [9]. Эти данные в совокупности отражают существующие в РФ тенденции, во-первых, низкую обращаемость, во-вторых, низкий уровень диагностики, в том числе у неврологов. В-третьих, наблюдается практически полное отсутствие назначения ПТ ВОП. Имеющиеся сведения о качестве медицинской помощи, которую получают пациенты с мигренью, основаны на малых выборках исследуемых и не позволяют составить полное представление о паттернах диагностики и лечения мигрени в реальной клинической практике.

Цель исследования — анализ данных реальной клинической практики относительно паттернов диагностики и лечения пациентов с мигренью в РФ.

Материал и методы

Дизайн — ретроспективное, наблюдательное, неинтервенционное исследование данных реальной клинической практики на основе деперсонализированных¹ электронных медицинских карт (ЭМК) пациентов в сетях частных клиник Москвы и Санкт-Петербурга (общая численность населения — около 17 млн человек), работающих по системе оплаты ДМС и ОМС. Исследование проведено с января 2013 г. по декабрь 2018 г.

За период наблюдения общее число обратившихся в клиники пациентов составило 1,15 млн (57% — в Санкт-Петербурге и 43% — в Москве) в возрасте 18—65 лет. Число пациентов с диагнозом класса «G» по данным ЭМК составило 110 000, с мигренью (G43) — 6 651. В данное исследование были включены только пациенты, в ЭМК которых был зафиксирован диагноз «мигрень». Пациенты, у которых не было установлено такого диагноза, не включены в данное исследование. Адекватность диагностики мигрени оценивалась на основании использования следующих рубрик МКБ-10: G43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9.

Доля пациентов с диагнозом «G43 Мигрень» от общего числа пациентов составила от 0,2 до 4,2% в разных клиниках (в среднем 0,6%), а доля пациентов с мигренью от пациентов с диагнозом рубрики «G» — 6%. В 54% случаев диагноз был установлен неврологом, в 35% — ВОП, в 11% — другими специалистами. Эпизодическая мигрень имелась у 79% пациентов, хроническая — у 21%, мигрень с аурой — у 13%; 1,5% пациентов вызывали СМП по поводу приступов ГБ, 4% — проходили стационарное лечение, 5% — нуждались в освобождении от работы (в среднем на 6 дней). Для диагностики мигрени 46% пациентов была назначена МРТ, 14% — рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, 8% — ЭЭГ, 3% — УЗИ магистральных артерий головы (табл. 1).

Таблица 1. Дополнительные методы обследования пациентов с мигренью, используемые разными специалистами (n/%)

Результаты

Среди пациентов с мигренью было 78% (n=5150) женщин и 22% (n=1494) мужчин. Установлено, что 15% пациентов моложе 20 лет, 12% — старше 50 лет, 73% — в возрасте от 21 года до 50 лет. Таким образом, 68% пациентов составляли женщины 21—59 лет. Наиболее частыми клиническими проявлениями мигрени были пульсирующая ГБ (37%), давящая ГБ (25%), тошнота/рвота (55%), боль в шее (33%), фото-/фонофобия (19%). О наличии, по крайней мере, одного триггерного фактора, из которых наиболее частым (44%) было психоэмоциональное напряжение, сообщили 94% пациентов. Данные о длительности заболевания были отмечены в ЭМК у 816 (18%) пациентов. У 52% пациентов длительность заболевания >3 лет. Длительные приступы мигрени (от нескольких часов до 4 дней в месяц) отмечали 78% пациентов; 64% пациентов страдали частыми приступами (от 2 до 9 эпизодов ГБ в месяц).

Анализ сопутствующей патологии проводился по следующим группам заболеваний: психическая патология, болезни костно-мышечной системы, сердечно-сосудистые заболевания, аллергические, нейроэндокринные расстройства и др. Среди пациентов с наличием хотя бы 1 диагноза сопутствующего заболевания 32% имели 1 заболевание, 17% — 2, а 51% — 3 и более. Наиболее частыми оказались патология костно-мышечной системы (40,4%), аллергические (29,4%), респираторные (26,7%), сердечно-сосудистые (26,2%) заболевания.

Несмотря на большое количество направлений на исследования, большинство пациентов либо не выполняют рекомендованные исследования, либо не предоставляют эти данные врачу при последующих визитах (рис. 1). Среди выполненных обследований морфологические особенности выявлены по данным МРТ у 32% пациентов, рентгенологических исследований — у 6%, ЭЭГ — у 31%, УЗИ — у 16%.

Рис. 1. Доля выявленных отклонений по результатам инструментальных исследований у пациентов с мигренью.

У пациентов, предоставивших данные дополнительных методов обследования, проанализированы наиболее частые описания выявленных изменений (табл. 2).

Таблица 2. Примеры формулировки заключений инструментальных исследований

Анализ предоставленных заключений показал, что описанные в них особенности не приводили к пересмотру исходного диагноза мигрени. В отдельных случаях они служили поводом к формулировке сопутствующих диагнозов, среди которых наиболее частыми были «остеохондроз шейного отдела позвоночника», «нестабильность шейных позвонков», «вегетативно-сосудистая дистония», «дисциркуляторная энцефалопатия», «вертебробазилярная недостаточность» и др., которые не являются поводом к пересмотру диагноза мигрени и не являются основанием для диагностики вторичных форм ГБ. Эти данные показывают, что приоритетным в диагностике мигрени является клинический подход.

Проведен анализ направлений на дополнительные методы исследований неврологами, ВОП и врачами других специальностей и количества выявленных при этом изменений (см. табл. 1). Доля пациентов, которые получили направления на дополнительное обследование, оказалась высока у врачей всех специальностей, при этом доля пациентов от количества диагностированных случаев была сопоставимой с вышеописанными изменениями, наименее часто они выявлялись при УЗИ.

У пациентов с верифицированным диагнозом мигрени проводился анализ паттернов лечения. Информация о назначении лекарств для купирования приступа головной боли была доступна в 70% случаев (n=6650). В 70% случаев были назначены препараты, рекомендованные для лечения острого приступа мигрени (в 34% случаев — триптаны). Для купирования приступа мигрени редко использовались конкретные препараты (34%), часто назначались неспецифические средства для острых состояний (53%) и препараты, не рекомендованные для купирования приступа мигрени (13%) (табл. 3) [10].

Таблица 3. Назначения препаратов для купирования приступа мигрени

Примечание. К нерекомендованным средствам были отнесены комбинированные анальгетики, содержащие кодеин, короткодействующие барбитураты, метамизол, антигистаминные, транквилизаторы, а также НПВП, не доказавшие эффективность при мигрени. Одному пациенту могли быть назначены несколько препаратов.

Исходя лишь из одного показателя частоты эпизодов ГБ (4 приступа мигрени в месяц и более) показания для назначения профилактической терапии имели 53% пациентов, при этом анализ данных ЭМК показал, что лишь 12% пациентов получали рекомендованные лекарственные средства профилактики (бета-адреноблокаторы, ПЭП, антидепрессанты, сартаны, ботулинический токсин типа А) [10], из всех пациентов с диагностированной мигренью адекватную терапию получают 23% (табл. 4).

Таблица 4. Число пациентов, которым назначалась ПТ приступов мигрени (n/%)

Примечание. Адекватность назначения лекарственных средств оценивалась на основании существующих рекомендаций по ПТ мигрени [9]. Одному пациенту могли быть назначены несколько препаратов.

В 77% случаев пациентам назначались препараты, не рекомендованные для лечения мигрени. Среди пациентов, получающих рекомендованные препараты, многие одновременно получали средства с недоказанной эффективностью при мигрени (табл. 5).

Таблица 5. Назначения ПТ мигрени согласно рекомендациям и не по рекомендациям врачами разных специальностей n/(%)

Анализ показал, что только в 24% ПТ назначалась в соответствии с существующими рекомендациями [10]. При этом существенных различий в паттернах назначений ПТ между неврологами и ВОП не наблюдалось. Наблюдалась сходная частота назначений неврологами и ВОП бета-адреноблокаторов, ПЭП и антидепрессантов.

Среди пациентов, которым назначалась рекомендуемая ПТ, выявлен большой процент больных, которым назначались различные комбинации средств. Так, среди больных, которым назначались бета-адреноблокаторы, только в 54% случаев они использовались в качестве монотерапии, у 32% назначалось дополнительно еще одно средство, а у 14% — два препарата и более. У 35% пациентов, которым назначались ПЭП, они комбинировались с одним и у 29% — с двумя лекарственными средствами и более. Среди получавших антидепрессанты одновременное назначение двух и более двух препаратов отмечалось у 29 и 22% соответственно. Только ботулинотерапия применялась в 21% случаев (рис. 2).

Рис. 2. Паттерны ПТ у пациентов с мигренью (n=1458).

В течение периода наблюдения отмечался различный характер ведения пациентов и значительной доле больных назначалась смена препарата. Переключение внутри/между подгруппами лекарственных средств или назначение комбинированного лечения осуществляется у 29% пациентов, которым назначалась ПТ (рис. 3). При смене стратегии лечения наиболее частыми были случаи переключения ПТ среди лиц, которым изначально назначалась ботулинотерапия (79%). Среди лиц, которые принимали бета-адреноблокаторы, ПЭП и антидепрессанты, наблюдалось сопоставимое количество случаев переключения на другой класс лекарственных средств (39, 34 и 34% соответственно) и существенно реже отмечалось переключение внутри класса лекарственных препаратов (19, 26 и 21% соответственно) (см. рис. 3).

Рис. 3. Паттерны смены стратегии ПТ (n=423).

Переключения внутри подгруппы препаратов было более характерным для ПЭП и антидепрессантов. Переключения между подгруппами препаратов часто происходили в пользу ботулотоксина. Среди причин переключения наиболее часто отмечалось отсутствие эффекта (51%), побочные эффекты (33%), ухудшение состояния (16%).

Помимо медикаментозной терапии, немедикаментозное лечение было назначено в 47% случаев, из них массаж в 66% случаев, лечебная физкультура в 49%, бассейн в 43%, психотерапия в 18% (рис. 4). В качестве профилактики получали только немедикаментозное лечение 23% пациентов с мигренью. Таким образом, доля назначений физической активности и психотерапии составила 50% от общего количества назначений нефармакологической профилактики.

Рис. 4. Доля пациентов с мигренью, которым назначались немедикаментозные методы лечения (n=3108).

После постановки диагноза «G43 Мигрень» анализировалась частота обращений по поводу ГБ в течение 1-го года. За повторной консультацией однократно обратились 55% пациентов, 22% посетили врача дважды, 3 дополнительных визита понадобилось 10%, и 13% посещали врача от 4 до 6 раз в год. В течение 1 года наблюдения отмечался различный характер посещаемости пациентов в зависимости от назначенной терапии для профилактики мигрени. Так, в группе пациентов, получавших корректную профилактику согласно руководствам (бета-блокаторы, ПЭП, ботулинотерапия, сартаны, антидепрессанты), 9 (12%) не посещали врача после первого приема. Среди пациентов, получавших препараты с недоказанной эффективностью, 36% не возвращались к врачу после установления диагноза. Тем не менее посещаемость на длительное время была низкой в обеих группах. Шесть визитов к врачу и более за 1 год по поводу мигрени совершили 12% пациентов в группе с корректной профилактикой и 6% — в группе получавших препараты с недоказанной эффективностью для профилактики мигрени. Эти закономерности отражены в динамике количества визитов к врачам в течение 1 года (рис. 5).

Рис. 5. Динамика числа визитов в зависимости от ПТ.

Среди пациентов, которым назначена ПТ, следует отметить низкую приверженность к соблюдению графика визитов, что, скорее всего, связано с низкой приверженностью к ПТ в целом. Среди пациентов, которым назначается неадекватная ПТ, приверженность была вдвое ниже, чем у больных, получающих адекватное лечение.

Обсуждение

Представлены результаты первого масштабного исследования в реальной клинической практике в РФ. Предыдущие исследования на небольших выборках пациентов показали, что одним из основных барьеров к оптимальному ведению пациентов с ГБ является недостаточно рациональное использование имеющихся ресурсов медицинской помощи: высокая утилизация дополнительных методов исследования, низкий уровень применения МКГБ, частое выставление неоправданных диагнозов и неоптимальное использование возможностей терапии [3, 4, 8, 9].

Нами проведен анализ электронной базы данных сетей 5 крупных частных клиник Москвы и Санкт-Петербурга за период 5 лет. Анализ данных ЭМК представляет собой специфический сбор доступной информации, который является объективным и лишен субъективных оценок и интерпретаций. Использованный дизайн предполагал независимый анализ схожих по структуре и организации медицинских учреждений, в которых пациенты регистрируются строго в форме ЭМК. В нашем исследовании за период 5 лет среди 1,15 млн обратившихся в клиники пациентов по данным ЭМК диагноз «G43 Мигрень» был выставлен 6650 больным (в среднем — 0,6%, от 0,2 до 4,2% в разных клиниках), что существенно ниже, чем в других исследованиях. Так, в схожем с нашим дизайном ретроспективном исследовании данных регистра в Финляндии за 5 лет в рамках обычной клинической практики частной медицинской помощи проанализированы данные ЭМК 369 383 больных, среди которых у 7,4% женщин и 2,1% мужчин был выставлен диагноз «мигрень» (всего — у4,8%) [11].

Одним из препятствий к оптимальному оказанию помощи пациентам остается проблема диагностики первичных ГБ. Несмотря на существующие рекомендации использовать нейровизуализацию по строгим показаниям, ее применение остается высоким. В США исследование, основанное на опросе пациентов с мигренью, показало, что в целом около 39% получают направление на обследование [12]. Нейровизуализация в отсутствие «красных флагов» назначается в 14,3% случаев посещений пациентов с первичным диагнозом мигрени и 5,4% — последующих визитов к врачам. При этом наличие «красных флагов» не ассоциировалось с увеличением использования нейровизуализации, что говорит об иных причинах направлений на обследование. В нашем исследовании 54% пациентов для постановки диагноза «G43 Мигрень» получили направление на инструментальное обследование, ¹/₂ пациентов была выполнена МРТ. Среди них морфологические изменения описывались в 32% случаев и носили в основном «неспецифический» характер, что не приводило к пересмотру диагноза мигрени. Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника выполнена 39% пациентов, ЭЭГ— 5%, УЗИ МАГ— 5%, КТ— 5%, что в целом составило 3596 пациентов. Роль ЭЭГ в диагностике мигрени за редким исключением невелика [13]. Тем не менее пациентам с подозрением на мигрень продолжают назначать ЭЭГ исследование, хотя точные объемы его применения в реальной клинической практике не изучены. В нашем исследовании ЭЭГ исследование выполнено 5% пациентов с мигренью и ни в одном случае не было выявлено характерных для эпилепсии изменений. Таким образом, не удивительно крайне низкое число (0,6%) пациентов с диагнозом «мигрень» среди проанализированных нами данных ЭМК. Важным выводом нашего исследования явился схожий характер оказания медицинской помощи неврологами и ВОП, что говорит об оправданности ведения большинства больных с мигренью ВОП [14].

В 70% случаев ЭМК содержала информацию о назначении лекарственных средств для купирования приступов мигрени, из которых лекарственные средства, рекомендованные для купирования приступов мигрени, были назначены 77% пациентов (триптаны — в 32% случаев). Анализ лечения, назначенного пациентам для купирования приступа, выявил тенденцию к частому назначению неспецифической терапии (53%) и низкому применению специфической терапии (34%), а также к частому использованию лекарственных средств, не рекомендованных для купирования приступов мигрени (13%) [10]. Комбинированные анальгетики с кодеином, барбитуратами короткого действия, метамизолом, антигистаминными средствами, анксиолитиками и НПВС без доказанной эффективности при мигрени были сочтены не рекомендованными для купирования приступов мигрени.

В ретроспективном исследовании с аналогичным дизайном, оценивающем данные регистра в Финляндии, ПТ была назначена 13% пациентов с мигренью, и только симптоматическое лечение было назначено 37%, в то время как в ЭМК у 51% пациентов данных о назначениях не было [11]. Подобная частота назначения ПТ выявлена и в нашем исследовании: если у 53% пациентов были показания к ПТ, то она была назначена только 23% из них. Этот процент значительно ниже, чем в исследовании H. Takaki и соавт. [12], в котором доля больных с мигренью в амбулаторной практике, которым была назначена ПТ, составила 36%. Авторы отметили частое употребление антигипертензивных препаратов и антидепрессантов. Указанные препараты в ходе нашего исследования назначались чаще других: антидепрессанты (9%), бета-блокаторы (8%), ПЭП (5%); ботулотоксин получали только 1%, а сартаны — 0,1% пациентов, получавших ПТ. При этом 77% получали средства, не обладающие доказанной эффективностью при мигрени. В нашем исследовании частота назначений ноотропной и сосудистой терапии может быть обусловлена высокой частотой сопутствующих нарушений со стороны ЦНС (25,9%), респираторных (26,7%) и сердечно-сосудистых (26,2%) заболеваний. При этом от 14 до 36% пациентов были назначены 2 препарата и более одновременно. В датском исследовании [11] лишь 0,6% пациентов имели 3 назначения профилактических средств и более. Наиболее часто используемыми препаратами были кандесартан (27,4%), амитриптилин (2,1%), бета-адреноблокаторы (27,4%), ботокс (0,3%).

В Дании проведено исследование начальных схем лечения мигрени [12]. Были использованы базы данных о здоровье взрослых пациентов с мигренью в 2005—2013 гг. Мигрень выявлялась на основании анализа данных выписанных рецептов на триптаны, эрготамин, пизотифен или флунаризин. Среди 97 431 пациентов с мигренью симптоматическая терапия назначалась 88,2%, профилактическое лечение — только 7%, чаще с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, диабет) [13].

Несоблюдение профилактического лечения было обычным явлением: в течение 1-го года 35% лиц полностью прекратили терапию, 50% — прекратили и возобновили лечение, а 15% — меняли лекарственное средство. Количество переключений в течение года после инициальной ПТ составило 11,8% с бета-блокаторов и 13,7% — с антидепрессантов на другие классы лекарственных средств [13]. В нашем исследовании получены сопоставимые результаты. Среди пациентов, получавших ПТ, переключение внутри/между подгруппами лекарственных средств или назначение комбинированного лечения осуществлялось у 29%. У пациентов, получавших бета-адреноблокаторы, ПЭП и антидепрессанты наблюдалось сопоставимое количество случаев переключения на другой класс лекарственных средств (39, 34 и 34% соответственно) и существенно реже отмечалось переключение внутри класса лекарственных препаратов (19, 26 и 21% соответственно).

Схожие данные паттернов лечения среди пациентов с мигренью получены и в других исследованиях. В Швеции перекрестное исследование данных из фармацевтического реестра показало, что из 4759 пациентов с диагнозом мигрени и высокой частотой приступов (по самоотчетам) и использующих триптаны для неотложной терапии только 4% получали профилактические препараты [14]. Z. Hepp и соавт. [15] выявили, что среди пациентов с хронической мигренью поддерживают ПТ в течение 6 мес только 25%, а через 12 мес только 14%, а переключение профилактических средств и повторное инициирование терапии являются широко распространенным явлением, что наблюдалось и в нашем исследовании.

По данным исследования Eurolightstudy, среди 9247 участников из 10 европейских стран у 3466 (37,6%) выявлена мигрень, из них 33,8% с частыми приступами (>5 дней головной боли в 1 мес), что предполагало высокую вероятность назначения ПТ [16]. Анализ результатов опроса выявил, что меньшинство больных с мигренью обращались к ВОП (9,5—18,0%) или неврологам (3,1—15,0%). Еще меньшая доля пациентов получали адекватное лечение: триптаны (3,4—11,0%), ПТ (1,6—6,4%). Продемонстрировано существенное различие паттернов лечения между врачами разных специальностей — специалисты назначали триптаны 51,3% пациентов, тогда как ВОП — 35,9% [16]. ПТ чаще назначали специалисты (26,0%), чем ВОП (14,1%). В нашем исследовании между тем не выявлено существенных различий паттернов ведения пациентов между неврологами и ВОП (23% назначений сделано неврологами и 31% — ВОП). В нашем исследовании 32% пациентов для купирования приступов мигрени врачи назначали триптаны, что существенно выше, чем в некоторых других исследованиях. Так, в большом (n=10 000) популяционном исследовании в Германии показано, что только 8% пациентов с мигренью использовали триптаны и только 2,3% получали профилактическое лечение [17]. В такой же популяционной выборке из 10 000 человек во Франции 60% из 1179 пациентов с мигренью не знали о диагнозе, только 20% использовали триптаны и 2,3% — получали профилактическое лечение [18]. В Италии исследование 2675 пациентов в 10 центрах головной боли показало, что только 17,2% использовали триптаны и только 4,8% — специфическую ПТ [19].

Сильной стороной нашего исследования является, прежде всего, большой размер выборки. За 5 лет (с января 2013 г. по декабрь 2018 г.) проведен анализ электронной базы данных сетей 5 крупных частных клиник Москвы и Санкт-Петербурга. По данным ЭМК 1,15 млн человек, выявлено 6650 случаев с диагнозом «G43 Мигрень». Сплошной последовательный дизайн исследования позволяет, таким образом, полагать, что полученные результаты отражают реальную клиническую практику оказания медицинской помощи пациентам с мигренью. Ограничением исследования было отсутствие группы контроля, что не позволило сопоставлять частоту коморбидных заболеваний среди пациентов с мигренью. Нами не анализировались данные по дням нетрудоспособности у пациентов с мигренью, что связано с тем, что в нашей стране не предполагается предоставление оплаченных дней нетрудоспособности по поводу мигрени. Также не проводился анализ эффективности терапии. Можно только косвенно судить о неудовлетворенности результатами лечения по высокой частоте переключений в разных подгруппах как у неврологов, так и у врачей других специальностей. Также была высока частота перенаправления пациентов к другим специалистам после инициального визита.

Выявленные в нашем исследовании данные о неудовлетворительном уровне диагностики и неоптимальном качестве лечения пациентов с мигренью связаны с существующими проблемами низкой осведомленности врачей разных специальностей о принципах ведения этих больных [23]. Вышеперечисленные проблемы, по-видимому, носят общемедицинский характер, и такие тенденции с небольшими отличиями встречаются в любой медицинской практике. Так, данные наиболее масштабных исследований, выполненных в разных странах, демонстрируют низкий уровень выявления мигрени среди пациентов, обращающихся за консультацией по поводу ГБ, избыточное назначение диагностических процедур и низкий уровень назначения ПТ.

Исследования проводились при поддержке ООО «Новартис фарма».

The research was carried out with the support of Novartis pharma

¹ П. 9 ч. 1 ст. 6 Федерального закона No152-ФЗ допускает обработку персональных данных в статистических или иных исследовательских целях при условии обязательного обезличивания персональных данных. По смыслу Федерального закона No323-ФЗ исключение индицирующих данных заболевшего из сведений, составляющих врачебную тайну, автоматически делает такие данные обезличенными медицинскими данными пациентов, которые могут подвергаться обработке в статистических или иных исследовательских целях, при условии невозможности их деобезличивания.