Одной из наиболее острых медико-социальных проблем современного общества является пандемия COVID-19. Сообщения о нейроинвазивности SARS-CoV-2 поднимают вопрос о том, может ли инфекция быть связана с повышенным риском утяжеления или рецидива эпилептических приступов при COVID-19. В настоящее время доказано, что COVID-19 поражает нервную систему [1]. Неврологические проявления не являются лидирующими в клинической картине заболеваний, вызванных коронавирусами, однако неврологические осложнения наблюдались более чем у 30% заболевших [2].

С точки зрения патогенеза, неврологические нарушения при COVID-19 могут быть обусловлены «цитокиновым штормом», гипоксемией, нарушениями гомеостаза (энцефалопатия критических состояний), нейротропностью и нейровирулентностью SARS-CoV-2 (изолированное поражение черепных нервов, очаговые и диффузные поражения ЦНС), а также смешанным воздействием перечисленных факторов [3]. В настоящее время нет данных о повышенной заболеваемости новой коронавирусной инфекцией либо о более тяжелом течении болезни у пациентов с эпилепсией. Однако с учетом высокой распространенности при эпилепсии пациентов старше 60 лет, коморбидых заболеваний, необходимости сохранения постоянного приема противоэпилептических препаратов и наблюдения за больными эпилепсией описывается целый ряд трудностей при ведении этих пациентов в условиях пандемии COVID-19 [4]. COVID-19 у пациентов с эпилепсией может проявляться несколько иначе, чем при типичном течении заболевания [5]. Судорожный синдром является одним из проявлений COVID-19 у 0,8% пациентов, которые поступают в больницу по тяжести заболевания [6].

Не меньше внимания привлекает проблема вакцинации. Вопросы вакцинации при эпилепсии всегда вызывали опасения из-за риска негативного влияния на частоту приступов [7]. Недавно были разработаны вакцины, но опыта их применения пока недостаточно для точного прогноза риска вакцинации при эпилепсии [8]. Вакцины против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, должны соответствовать нескольким требованиям: безопасность, эффективность и качество [9]. Боязнь побочных эффектов вакцины и неуверенность в ее надежности, поскольку это новая вакцина, являются основными причинами нерешительности и отказа в отношении вакцины COVID 19 [10]. Российская вакцина «Спутник V», первая в мире зарегистрированная против коронавируса, является наиболее исследованной вакциной в настоящее время. «Спутник V» относится к наиболее предпочитаемым вакцинам после препарата Pfizer/BioNTech, и Россия пользуется наибольшим доверием как производитель вакцин наряду с США [11]. В приказе МЗ РФ от 3 февраля 2021 г. №47н «О внесении изменения в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям», утвержденный приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. №125н изложены рекомендации, касающаяся вакцинации против новой коронавирусной инфекции. Согласно этому к приоритету 1-го уровня относятся: лица в возрасте 60 лет и старше; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением; граждане, проживающие в городах с численностью населения 1 млн и более. Большинство пациентов с эпилепсией, не страдающие хроническими заболеваниями, не относятся к приоритету 1-го уровня. В такой ситуации решение о вакцинации принимают лечащий врач и пациент. Однако исследований влияния заболевания COVID-19 на динамику эпилептических приступов и переносимости вакцинации пациентами с эпилепсией в настоящее время недостаточно для помощи врачам и пациентам в принятии решений.

Цель исследования — представить сравнительный анализ двух клинических случаев влияния на динамику эпилепсии: заболевания COVID-19 и иммунизации вакциной «Спутник V».

Работа является частью проводимого в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова — филиале НМИЦ им. В.А. Алмазова инициативного исследования «Эпилепсия и COVID-19» с набором пациентов с эпилепсией в две группы: перенесшие COVID-19 и иммунизированные вакциной против COVID-19. Анкетирование пациентов проводится с февраля 2021г. с помощью опросников, состоящих из 4 блоков: демографические данные, анамнез эпилепсии, переносимость болезни/ вакцинации и динамика эпилепсии после болезни/вакцинации. Зарегистрирована пополняемая база данных «Эпилепсия и COVID-19: клинико-эпидемиологические и терапевтические аспекты» (Свидетельство о регистрации базы данных 2021621297, 18.06.21). В настоящий момент проводится статистическая обработка полученных данных в наблюдательном сравнительном открытом когортном исследовании. Все пациенты подписали информированное согласие. Исследование одобрено Этическим комитетом.

Представляем сравнительный анализ двух клинических случаев: рецидива приступов при заболевании COVID-19 у пациента молодого возраста и хорошей переносимости вакцинации пациенткой старшего возраста после хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии с коморбидной эндокринной патологией.

Клинический пример 1.

Пациент К., 32 лет обратился к эпилептологу в марте 2021 г. с жалобами на рецидив эпилептических приступов после 3 лет ремиссии на фоне заболевании COVID-19.

Из анамнеза известно, что наблюдается с диагнозом: «(G40.3). Генерализованная генетическая (идиопатическая) эпилепсия (ИГЭ) с генерализованными судорожными приступами пробуждения. Начало заболевания в 13 лет с ГСП в утреннее время». Был выставлен диагноз: «Однократный эпилептический приступ». Антиэпилептические препараты (АЭП) не получал. Второй ГСП — через 6 мес, в утреннее время. Начат прием бензобарбитала в суточной дозировке 200 мг/с. На фоне лечения отмечались ГСП с частотой 1 раз в 4—6 мес. В 2017 г. бензобарбитал заменен на вальпроевую кислоту. При приеме вальпроевой кислоты в суточной дозировке 1500 мг/с достигнута ремиссия приступов с 2017 г., электроэнцефалографическая ремиссия с 2019 г.

Заболел COVID-19 остро 24.11.2020 с подъема температуры до 37,4°. Температура сохранялась 2 дня, максимальная составила 37,4 ^оC. В клинической картине отмечались слабость в течение 1 недели, аносмия 3 дня; кашля, пневмонии не было. Заболевание подтверждено положительным ПЦР-тестом на коронавирус SARS-CoV-2. Генерализованный тонико-клонический приступ (ГСП) произошел утром через час после пробуждения на 4-й день заболевания COVID-19 на фоне нормальной температуры, сопровождался головной болью, слабостью, сонливостью в постприступном периоде. Через 4 мес после перенесенного заболевания признаков постковидного синдрома не наблюдалось.

Неврологический статус — без очаговых нарушений. Двигательных, чувствительных, координаторных, вегетативных, психических расстройств не выявлено.

Выполнено электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование — 3-часовой видео-ЭЭГ-мониторинг через 2 мес после рецидива (рис. 1). Основная биоритмика соответствует возрасту. Легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с акцентом в передних отделах. Сон модулирован по фазам и стадиям. Во сне и на 3-й минуте гипервентиляции зарегистрированы диффузные билатерально синхронные и умеренно асинхронные разряды комплексов «острая — (пик) медленная волна» с акцентом в передних отделах, чаще D>S.

Рис. 1. Электроэнцефалограмма пациента К. через 2 мес после рецидива.

С учетом рецидива приступов и ухудшения данных ЭЭГ в лечении увеличена дозировка вальпроевой кислоты до 2000 мг/с. Проведенные исследования безопасности (клинический, биохимический анализ крови) патологии не выявили. Длительность наблюдения после рецидива эпилептического приступа около года, контроль приступов сохраняется.

Таким образом, пациент с ИГЭ и ремиссией приступов в течение 3 лет, на фоне легкой формы COVID-19 перенес рецидив ГСП с ухудшением ЭЭГ-показателей, потребовавший коррекции дозировки АЭП с увеличением суточной дозировки вальпроевой кислоты.

Клинический пример 2.

Пациентка Ф., 59 лет, обратилась после вакцинации «Спутник V» для контроля ЭЭГ ремиссии эпилепсии.

Пациентка 29.02.21 закончила второй этап вакцинации против новой коронавирусной инфекции вакциной «Спутник V». Из анамнеза известно, что в октябре 2020 г. в семье был контакт с больным COVID-19: супруг умер от инфекции, пациентка не заболела. ПЦР-тест на коронавирус SARS-CoV-2 был отрицательным.

После первой дозы вакцины отмечалась гриппоподобная симптоматика: температура 37,5 ^оC, озноб, слабость в день прививки с полным восстановлением самочувствия на 2-й день. После второй дозы вакцины гриппоподобная симптоматика отсутствовала: температура не повышалась, пациентка чувствовала себя как обычно.

Из анамнеза известно, что страдает эпилепсией с 53 лет. Наблюдается с диагнозом: «(G40.2): Фокальная структурная эпилепсия, височная, ремиссия 3 года. Сопутствующий диагноз — сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый». В анамнезе приступы без утраты сознания в виде неприятного ощущения за грудиной, распространяющегося в виде волны к голове, длительностью до 1 мин, сопровождающиеся ощущением сердцебиения, побледнением, со слабостью и сонливостью в постприступном периоде. В течение первого года болезни частота приступов наросла до 10 раз в день. Начата терапия АЭП, назначен ламотриджин в суточной дозировке 200 мг, что привело к урежению приступов на 25%. В связи с недостаточной эффективностью произведена замена ламотриджина на лакосамид 600 мг/с с положительным эффектом, однако контроля приступов получено не было. При переходе на политерапию лакосамидом и леветирацетамом контроль приступов не был достигнут. Приступы, несмотря на их фокальный характер без нарушения сознания, значительно ухудшали самочувствие и качество жизни пациентки.

МРТ головного мозга (3 Тл, протокол для эпилепсии) с прицельным исследованием височных долей (рис. 2) обнаружила кортикальную дисплазию в проекции левой височной доли, начальные склеротические изменения головки левого гиппокампа, миндалевидного тела слева, наружную заместительную гидроцефалию. ПЭТ/КТ головного мозга с 18F-дезоксиглюкозой: признаки гипометаболизма в латеральных отделах префронтальной коры обоих полушарий головного мозга, преимущественно в левом полушарии, в парасагиттальных отделах префронтальной коры и в нижних отделах левой теменной доли левого полушария головного мозга. Видео-ЭЭГ-мониторинг: выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, устойчивый очаг интериктальной эпилептической активности в левой височной области с периодическим распространением в левые лобную, центральную и теменную области, зарегистрирован иктальный паттерн в левой височной области.

Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки Ф. МР-картина кортикальной дисплазии в проекции левой височной доли.

Начальные склеротические изменения головки левого гиппокампа, миндалевидного тела слева. Наружная заместительная гидроцефалия. В сравнении с исследованием от 04.08.16 — без динамики.

В связи с выявленным эпилептогенным поражением (фокальной кортикальной дисплазией левой височной доли), соответствующей по своей локализации зоне ирритации и зоне начала приступа, а также сформировавшейся фармакорезистентностью на заседании функциональной эпилептологической группы института принято решение о темпоральной резекции. 13.06.18 было выполнено микрохирургическое удаление эпилептического очага — левосторонняя микрохирирургическая передняя темпоральная резекция, амигдалотомия, передняя гиппокампотомия под электрофизиологическим контролем.

Видео-ЭЭГ-мониторинг на 12-й день после операции показал диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с деформацией основного ритма. В лобно-височной области левого полушария периодически регистрировалась патологическая активность в виде региональных вспышек заостренных потенциалов с включением одиночных острых волн. Данных о наличии типичной эпилептиформной активности получено не было.

Длительность наблюдения после хирургического лечения составила 3 года, после вакцинации — 4 месяца, ремиссия эпилептических приступов сохраняется. Видео-ЭЭГ-мониторинг проведен через 2 мес после вакцинации в мае 2021 г. — без отрицательной динамики (рис. 3).

Рис. 3. Видео-ЭЭГ-мониторинг пациентки Ф. Данных о наличии типичной эпилептиформной активности не получено.

Таким образом, у пациентки с фокальной фармакорезистентной эпилепсией, с ремиссией эпилептических приступов 3 года после хирургического лечения эпилепсии при вакцинации «Спутник V» не отмечалось выраженных побочных явлений и сохранена клинико-ЭЭГ-ремиссия.

Представленные наблюдения продемонстрировали эффект, обратный ожидаемому, при эпилепсии как при вакцинации, так и при заболевании COVID-19. Российская Противоэпилептическая Лига своевременно отреагировала на пандемию, опубликовав в первом номере журнала «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» статью «Эпилепсия и COVID-19. Тактика и лечение. Рекомендации Российской Противоэпилептической Лиги» [12]. Лига предупредила, что усиление эпилептических приступов возможно из-за системного воздействия заболевания, межлекарственного взаимодействия АЭП и препаратов, используемых для лечения COVID-19, а также в связи с риском перебоев с обеспечением АЭП, стресса у пациентов, нарушения комплаентности. В первом случае даже легкое течение COVID-19 спровоцировало рецидив эпилептических приступов. В данных клинических случаях пациент К. получал вальпроевую кислоту, пациентка Ф. — политерапию лакосамид и леветирацетам. В литературе имеются данные, что из АЭП широкого спектра действия исключительно терапия леветирацетамом является наиболее безопасной для пациента с эпилепсией в случае необходимости лечения тяжелой вирусной инфекции, такой как COVID-19 [13]. В настоящее время исследуются препараты других групп, эффективные при обоих заболеваниях — эпилепсии и COVID-19. Исследования выявили у мелатонина способность оказывать противосудорожное, антидепрессивное, антинеопластическое, нейропротекторное, антиоксидантное и гонадотропное действие и обладать некоторой терапевтической активностью при COVID-19 за счет ценного эффекта — способности снижать высвобождение провоспалительных цитокинов, что способствует снижению интенсивности воспаления и «цитокинового шторма» у пациентов с COVID-19 [14]. Практически все пациенты, перенесшие COVID-19, жалуются на выраженную астенизацию, эмоциональную лабильность, а также порой имеют черты астеноневротического, тревожно-фобического расстройств и апатико-абулического синдрома, что требует реабилитационных мероприятий, курсов восстановительной нейротрофической и ноотропной терапии [15]. По прогнозам в отсроченном периоде неврологи столкнутся с когнитивными, психоэмоциональными расстройствами и другими патологиями [16].

При тяжелой форме COVID-19 развиваются микроангиопатия, иммунотромбоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и у 40% пациентов с тяжелой формой COVID-19 наблюдаются нарушения функций ЦНС [16]. Предикторами положительного течения эпилепсии на фоне COVID-19 можно считать молодой возраст пациентов, отсутствие коморбидной соматической патологии, ремиссию эпилептических приступов, применение современных препаратов с отсутствием межлекарственного взаимодействия с антибиотиками и противовирусными средствами, применяемыми при лечении COVID-19 [17]. Однако отсутствие повышенной частоты заболевания COVID-19 среди пациентов с эпилепсией не исключает провокацию рецидивов эпилептических приступов при ремиссии на фоне инфекции.

Альтернативой в такой ситуации является вакцинация. Известно, что вакцины эффективны в создании длительной иммунной защиты для борьбы с инфекционными заболеваниями [9]. Первым шагом к улучшению потребления вакцины пациентами должно быть открытое обсуждение колебаний пациентов и их опекунов по отношению к вакцине от COVID-19, а клиницисты должны быть осведомлены об одобрении вакцины, ее безопасности и эффективности [18]. В ходе клинических испытаний III фазы вакцины «Спутник V» продемонстрировал высокую эффективность, иммуногенность и безопасность. По данным исследований, эффективность вакцины «Спутник V» против COVID-19 составляет 91,6%. Уровень вирус-нейтрализующих антител у добровольцев, вакцинированных «Спутник V», был в 1,3—1,5 раз выше, чем у пациентов, выздоровевших после COVID-19 [19].

Таким образом, исследования динамики эпилепсии на фоне COVID-19, переносимости вакцинации продолжаются во всем мире, накапливается опыт ведения пациентов в условиях пандемии [20].

Заключение

Хорошая переносимость вакцины «Спутник V» у пациентки старшего возраста с ремиссией фармакорезистентной эпилепсии после хирургического лечения, с коморбидными заболеваниями и возможность рецидива приступов после 3-летней ремиссии у пациента молодого возраста с ИГЭ при легком течении COVID-19. Для получения достоверных результатов необходимо продолжение исследований по влиянию заболевания и вакцинации против COVID-19 на динамику эпилепсии с проведением сравнения в большей выборке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.