По данным исследования глобального бремени болезней, травм и факторов риска, к 2021 г. во всем мире инсульт остается второй причиной смертности и третьей — при объединении смертельных исходов и случаев инвалидизации выживших пациентов, согласно метрике DALY [1]. За последнее десятилетие ежегодное количество инсультов и смертей в результате этого заболевания существенно возросло, особенно среди людей старше 70 лет. В России ежегодно выявляют до полумиллиона новых случаев инсультов, среди которых ²/₃ приходится на ишемический инсульт (ИИ). Более ¹/₂ пациентов умирают в течение первых 5 лет, и лишь 10% возвращаются к нормальной жизни и трудовой деятельности. Несмотря на достигнутое снижение смертности от ИИ в Российской Федерации, данный показатель составляет 123 случая на 100 тыс. населения, что значительно выше, чем в ряде других стран [1]. Частота повторного развития церебральных катастроф у пациентов, перенесших ИИ, колеблется от 10 до 25% [2]. Риск развития повторного заболевания у этих пациентов более чем в 10 раз выше по сравнению с пациентами без ИИ в анамнезе [3]. Самым быстрорастущим фактором риска инсульта в период с 1990 г. был высокий индекс массы тела, что, несомненно, требует срочного внедрения эффективных стратегий профилактики.

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий (ССС) в целом и ИИ в частности базируется на своевременном выявлении и коррекции факторов риска, включая оздоровление образа жизни, отказ от курения, соблюдение диеты и др., проведении современной медикаментозной терапии и оперативного лечения (по показаниям). Атеросклероз экстра- и интракраниальных кровоснабжающих мозг артерий является одним из ведущих факторов риска, ассоциированным с развитием ИИ различных патогенетических вариантов. Коррекция нарушений липидного обмена по своей значимости может быть одной из наиболее эффективных мер при как первичной, так и вторичной профилактике ИИ.

С учетом обозначенной важности лечения дислипидемии в структуре вторичной профилактики ИИ следует указать проблемные аспекты данного вопроса для неврологического сообщества. Во-первых, основные принципы коррекции дислипидемий изложены в клинических рекомендациях, авторами которых являются ведущие кардиологи страны, углубленно занимающиеся проблемами липидологии, в основном при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Разделы данных рекомендаций, касающиеся особенностей коррекции нарушения липидного обмена у пациентов с ИИ, изложены весьма кратко и не раскрывают в полной мере ряд практических аспектов реализации данного терапевтического вмешательства, например сроков начала гиполипидемической терапии — в острой, подострой стадии ИИ или после перенесенного ИИ [4]. Во-вторых, количество рандомизированных исследований по оценке клинической эффективности коррекции дислипидемий у пациентов с ИИ несопоставимо меньше по сравнению с группами пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). В-третьих, в реальной клинической практике существует относительно низкая приверженность врачей-неврологов выполнению ряда мероприятий по коррекции дислипидемий, начиная от выбора оптимальной интенсивности гиполипидемической терапии до признания уровня целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) в качестве оптимальной тактики ведения пациента.

Холестерин липопротеидов низкой плотности — основная мишень терапии

ХС ЛНП рассматривается как наиболее значимый лабораторный показатель, по которому проводится оценка эффективности проводимой терапии. Именно снижение концентрации ХС ЛНП ассоциировано с наибольшим снижением риска развития ССС [5]. Данное утверждение актуально и для пациентов с перенесенным ИИ. В исследовании SPARCL было показано, что снижение уровня ХС ЛНП на каждый 1 ммоль/л, достигаемое на фоне высокоинтенсивной терапии статинами, позволяет снижать риск повторного ИИ, ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин на 12% [6]. Таким образом, за снижением уровня ХС ЛНП стоит не просто «улучшение профиля» липидограммы, а реальное снижение риска развития ССС.

Целевое значение ХС ЛНП. Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития ССС при снижении ХС ЛНП менее чем на 1,4%, что позволило сформулировать формулу «чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск ССС» [5, 7, 8]. Дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST: у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения способствовал снижению риска развития повторных кардиоваскулярных событий на 22% [9].

Медикаментозная коррекция. Высокоинтенсивная терапия статинами является основной для коррекции гиперхолестеринемии у пациентов с различными ССЗ [10, 11]. Это утверждение актуально и для пациентов, перенесших ИИ [6]. Более того, субанализ исследования SPARCL показал дополнительные преимущества терапии статинами у отдельных подгрупп — пациентов со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий (снижение риска повторного ИИ на 33%) и пациентов, у которых достигалось снижение уровня ХС ЛНП ≥50% от исходного (снижение риска фатального и нефатального повторного ИИ на 31%) [12]. Вместе с тем достижение целевых значений ХС ЛНП при монотерапии статинами наблюдается далеко не всегда у пациентов как с ССЗ в целом [11], так и с ИИ в частности [9]. В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению больных с нарушениями липидного обмена комбинированная гиполипидемическая терапия должна рассматриваться как следующий после монотерапии статинами шаг по достижению целевых значений ХС ЛНП и снижению риска повторных ССС [11].

Приверженность терапии. По каким-то причинам некоторые неврологи воздерживаются от назначения терапии статинами с учетом имеющегося предположения о повышении риска внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) и снижения когнитивных функций на фоне этой терапии. Ряд проведенных исследований и метаанализов показал, что назначение статинов, включая высокоинтенсивные режимы, не приводит к повышению риска ВЧК [13]. Повышение частоты ВЧК не отмечалось также и при агрессивном снижении уровня ХС ЛНП менее чем на 1,0 ммоль/л при применении комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с крайне высоким риском повторных ССС [14]. Анализ большого массива данных также не доказывает ухудшения когнитивных функций при применении как гидрофильных, так и липофильных статинов [15]. Таким образом, можно полагать, что в настоящее время нет оснований считать, что терапия статинами повышает риск геморрагических осложнений и ухудшает когнитивные функции.

Приверженность пациентов проводимой терапии при вторичной профилактике ИИ ниже, чем у пациентов с другими ССЗ, например с ИМ [16]. Этот факт, с одной стороны, показывает, что проведение просветительской работы среди пациентов с ИИ в отношении значимости гиполипидемической терапии, которая особенно важна при наличии полипрагмазии, недостаточное и в итоге приводит к частой отмене терапии [17]. С другой стороны, большой интерес представляют открывающиеся возможности по использованию у пациентов, перенесших ИИ, новых инновационных липидснижающих препаратов, позволяющих обеспечивать хорошую переносимость, а следовательно, и хорошую приверженность проводимому лечению [18].

Взаимодействие между специалистами. Атеросклероз брахиоцефальных артерий часто сочетается с атеросклеротическим поражением сосудов другой локализации, например коронарных артерий (61%) и артерий нижних конечностей (22%) [19]. Высокая частота ишемической болезни сердца у пациентов с ИИ требует диалога неврологов и кардиологов по определению оптимальной стратегии вторичной профилактики ССС, в том числе по вопросам коррекции дислипидемии. Взаимодействие между специалистами должно осуществляться в том числе при выборе комбинированной липидснижающей терапии, где невролог, как правило, имеет меньший опыт по сравнению с кардиологами. Такое взаимодействие можно осуществлять в рамках взаимных консультаций данных специалистов, а также, например, в условиях кабинетов вторичной профилактики, создаваемых в первичном звене здравоохранения.

Доступность лекарственного обеспечения. В соответствии с приказом Минздрава России, начиная с 2020 г. пациенты после перенесенного острого коронарного события (инфаркт миокарда), острого нарушения мозгового кровообращения, коронарного шунтирования, чрескожного коронарного вмешательства и радиочастотной абляции получают бесплатное лекарственное обеспечение, в том числе для коррекции гиперхолестеринемии [20]. Бесплатное обеспечение в течение 2 лет коснется 890 тыс. пациентов. Данная мера направлена на улучшение их прогноза.

Заключение

В настоящее время коррекция дислипидемии должна рассматриваться как один из наиболее важных аспектов первичной и вторичной профилактики ИИ. Нерешенными вопросами профилактики прогрессирования атеросклероза и тем самым улучшения прогноза заболевания у больных с ИИ являются несвоевременное выявление нарушений липидного обмена и неоптимальное лечение дислипидемии.

Рабочая группа считает, что выбор целевого уровня ХС ЛНП для отдельных групп пациентов, в частности для больных с ИИ, открыт для обсуждения с учетом все более подтверждаемой связи между снижением ХС ЛНП и снижением риска ССЗ. Участники рабочей группы высказали мнение, учитывая имеющиеся данные исследований по этому вопросу, что целевое значение концентрации ХС ЛНП в сыворотке крови для пациентов, перенесших ИИ, и пациентов с другими ССЗ должно быть единым и составлять менее 1,4 ммоль/л.

В клинической практике, начиная с периода стационарного лечения больных с ИИ, должна быть реализована преемственность в алгоритме их дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Приверженность пациента проводимому лечению и приверженность врача соблюдению клинических рекомендаций, базирующиеся на информированности о важности назначаемой врачом гиполипидемической терапии (со стороны пациента) и знании о целевых значениях ХС ЛНП и эффективности доступных терапевтических воздействий (со стороны врача), является залогом успешной реализации имеющихся на сегодняшний день алгоритмов лечения.

Повышению эффективности всех мероприятий — от коррекции образа жизни и назначения оптимальной терапии, включая липидснижающую, до своевременного выполнения оперативного/эндоваскулярного лечения при стенозирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий, направленных на профилактику тяжелых ССЗ, будет способствовать разработка клинических рекомендаций совместными усилиями неврологов и кардиологов, а также специалистами смежных специальностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.