У пациентов с нейропатией лицевого нерва (НЛН) начиная с 3-го месяца от дебюта симптомов на пораженной стороне могут развиваться вторичные двигательные расстройства (осложнения), такие как повышение тонуса мышц и синкинезии [1]. Осложнения при НЛН с течением времени склонны к усугублению, являются наиболее сложными в контроле и коррекции [2]. Клинические рекомендации по диагностике и лечению НЛН рекомендуют проведение физической реабилитации (ФР) пациентам с тяжелой степенью поражения нерва и в остром периоде, но не рассматривают проблему лечения осложнений [3]. Основной методикой лечения синкинезий при НЛН систематические обзоры признают нейромышечное переобучение, но отсутствуют описание методики, показания и противопоказания к назначению [4, 5].
Распространенным методом лечения синкинезий является ботулинотерапия. Несмотря на то что по данной теме проведены многочисленные исследования и изданы практические руководства [6, 7], протоколы инъекций ботулинического токсина типа A (БТА) не утверждены. Проведенный ранее опрос неврологов продемонстрировал проблему — до 60% врачей рассматривают применение ботулинотерапии в клинической практике лечения НЛН, при этом выявлена большая вариабельность мнений по поводу показаний к ее назначению [8].
Применение ботулинотерапии позволяет эффективно корригировать гипертонус и синкинезии пораженной стороны лица за счет эффекта релаксации [9, 10], но нежелательным эффектом является усиление слабости паретичных мышц, что объясняет необходимость инъекций БТА в обе стороны [6, 7]. Возникает вопрос возможности достижения эффекта снижения тонуса мышц и их гиперактивности посредством ФР.
Цель исследования — сравнить эффективность ФР и ботулинотерапии в лечении вторичных двигательных расстройств у пациентов с НЛН.
Материал и методы
В исследование были включены 76 пациентов (70 женщин и 6 мужчин в возрасте 38 [31; 46] лет) с идиопатической НЛН (G51.0), другими поражениями лицевого нерва (G51.8) и поражением лицевого нерва неуточненным (G51.9). Срок обращения за медицинской помощью составил 717 [256; 1638] дней.
При первичном осмотре в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского невролог проводил оценку неврологического статуса, в том числе детальное исследование двигательной функции лицевого нерва. Клиническая диагностика двигательного паттерна включала определение силы мимических мышц (пошаговое тестирование каждой мышцы), их тонуса на ипсилатеральной и контралатеральной стороне лица (в том числе посредством пальпации), наличия смещения средней линии, выявление синкинезий. Акцент делали на выявление осложнений — гипертонуса мышц пораженной стороны лица и синкинезий. Также осмотр включал оценку по трем шкалам — House-Brackmann, Facial Nerve Grading System 2.0, Sunnybrook [11—13].
Всем больным на первичном приеме был назначен стандартный комплекс ФР для самостоятельных занятий дома, включающий техники улучшения кровоснабжения мышц и активацию их движений [1]. На первичном приеме каждый пациент прошел обучение техникам ФР по разработанной ранее методологии [14]. Рекомендовали воздержаться от грубого массажа, активной мимики и активных упражнений ФР в максимальной амплитуде движения, прикладывания тепла, электростимуляции [4]. Стандартный комплекс ФР включал точечный самомассаж симметрично с двух сторон; активную ЛФК с дозированными симметричными сокращениями мышц (подстраивание интактной стороны лица к пораженной) с использованием биологической обратной связи (зеркало) с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик сокращения. Частота выполнения стандартного комплекса составляла 2 раза в день (утром и вечером), длительность — 10—15 мин.
Были выделены 2 клинические группы больных в зависимости от метода лечения БТА и ЛФК. Группы были неравномерны, однако мощность выборки позволила провести статистическую обработку. Пациенты группы БТА (n=34; 44,7%) в дополнение к стандартному комплексу ФР получали инъекции БТА (Incobotulinumtoxin A) в обе стороны лица по схеме практического руководства [7]. Пациенты группы ЛФК (n=42; 55,3%) в дополнение к стандартному комплексу ФР применяли специальные техники ФР на обе половины лица, направленные на их расслабление и растяжение. Каждый пациент проходил обучение техникам самостоятельных занятий дома. Частота выполнения упражнений составляла не менее 2 раз в день, могла достигать 8 раз в день в зависимости от потребности пациента (ощущение напряжения мышц) и его мотивации к занятиям.
Исходы лечения НЛН оценивали через 6 мес от момента обращения, их определяли как полное восстановление функции, частичное восстановление (улучшение), отсутствие динамики (в том числе направление на оперативное лечение). В случаях частичного восстановления оценивали качество динамики: только уменьшение осложнений или уменьшение осложнений с нарастанием силы мышц.
Исследование было одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», протокол исследования №8-21 от 22.09.21.
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.00. Описательная статистика приведена в виде: абсолютных (n) и относительных (%) величин, медиан (Me), нижних [Q25] и верхних [Q75] квартилей. Проверку данных на нормальность распределения проводили по критерию Шапиро—Уилка. Для сравнения двух групп были применены непараметрические критерии сравнения Манна—Уитни (U) и χ2. За уровень значимости статистических различий принимали p≤0,05.
Результаты
Группы БТА и ЛФК были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии и сроку обращения от дебюта симптомов (см. таблицу). Однако степень тяжести НЛН до лечения оказалась изначально выше в группе БТА. Анамнестически у пациентов уточняли срок появления движений от дебюта симптомов (медиана оставила 1,5—2 мес), а также срок появления осложнений гипертонуса мышц пораженной стороны лица (4 мес) и синкинезий (4,5—5 мес), статистически достоверных различий в группах БТА и ЛФК не было выявлено.
Характеристика групп наблюдения и исходы лечения (n=76)
| Показатель | Метод лечения | Критерии U и χ2; p | |
| ЛФК (n=42) | БТА (n=34) | ||
| Возраст, Me [Q25; Q75], годы | 36,5 [28,8; 43,3] | 38 [34; 48,8] | U=885; p=0,167 |
| Пол, n (%) | |||
| женщины | 39 (92,9) | 31 (91,2) | χ2=0,073; p=0,787 |
| мужчины | 3 (7,1) | 3 (8,8) | |
| Этиология, n (%) | |||
| G51.0 | 31 (73,8) | 19 (55,9) | χ2=2,683; p=0,102 |
| G51.8-9 | 11 (26,2) | 15 (44,1) | |
| Срок обращения | |||
| обращение на сроке, Me [Q25; Q75], дни | 879,5 [253,8; 1877,3] | 677,5 [300; 1291] | U=720,5; p=0,782 |
| Тяжесть НЛН, n (%) | |||
| прозоплегия | 0 | 0 | — |
| прозопарез | 42 (100) | 34 (100) | — |
| Шкалы, Me [Q25; Q75], баллы | |||
| House-Brackmann | 3 [3; 4] | 4 [3; 4] | U=926; p=0,051 |
| Facial Nerve Grading System 2.0 | 12,5 [9,8; 14] | 14 [11; 15] | U=947; p=0,042 |
| Sunnybrook | 47,5 [39; 68,5] | 39 [33,5; 61,5] | U=534,5; p=0,031 |
| гипертонус мышц здоровой стороны, n (%) | 0 | 7 (20,6) | χ2=9,952; p=0,002 |
| гипертонус мышц пораженной стороны, n (%) | 40 (95,2) | 34 (100) | χ2=1,663; p=0,197 |
| синкинезии, n (%) | 39 (92,9) | 34 (100) | χ2=2,528; p=0,112 |
| смещение средней линии лица, n (%) | 2 (4,8) | 6 (17,6) | χ2=3,312; p=0,069 |
| снижение тонуса мышц пораженной стороны, n (%) | 3 (7,1) | 4 (11,8) | χ2=0,48; p=0,488 |
| Анамнез | |||
| первые движения, Me [Q25; Q75], мес | 1,5 [0,5; 3] | 2 [1; 3] | U=790; p=0,665 |
| гипертонус пораженной стороны, Me [Q25; Q75], мес | 4 [3; 6] | 4 [3; 6] | U=787; p=0,688 |
| синкинезии на пораженной стороне, Me [Q25; Q75], мес | 4,5 [3; 6] | 5 [3,3; 6] | U=789,5; p=0,670 |
| Результаты лечения, n (%) | |||
| полное восстановление | 3 (7,1) | 1 (2,9) | χ2=0,665; p=0,415 |
| улучшение | 39 (92,9) | 33 (97,1) | |
| Критерии улучшения, n (%) | |||
| уменьшение осложнений | 0 | 25 (73,5) | χ2=45,505; p<0,001 |
| уменьшение осложнений, нарастание силы | 39 (92,9) | 8 (23,5) | |
У всех пациентов с гипертонусом мышц пораженной стороны наблюдали ограничение объема активных движений, что изначально связывали с недостаточной силой мышц.
В группах БТА и ЛФК у пациентов в основном наблюдали частичное восстановление функции нерва и только в единичных случаях (n=4) — полное, без статистически достоверных различий в группах (χ2=0,655; p=0,415). В целом оба метода показали свою эффективность.
В группе БТА положительная динамика у всех пациентов выражалась в значительном уменьшении выраженности осложнений — гипертонуса и синкинезий, которое в 1/4 (n=8) случаев сопровождалось нарастанием силы мышц пораженной стороны. Наблюдали стойкий клинический эффект в течение 4 мес, что было особенно важно у пациентов с умеренными и выраженными осложнениями.
В группе ЛФК положительный эффект наблюдали преимущественно у пациентов с легким повышением тонуса и синкинезиями с 1—2 мышечных групп, но снижение гипертонуса (n=39) было сопряжено с нарастанием силы мышц (χ2=45,505; p<0,001). Поскольку в группе ЛФК пациенты не всегда были удовлетворены результатом лечения, впоследствии им также были выполнены инъекции БТА, с положительной динамикой.
Обсуждение
У пациентов с НЛН тактику лечения и прогноз на восстановление функции определяет не только и не столько сила мышц, сколько развивающиеся осложнения [1].
У большинства пациентов с НЛН наблюдают нарастание силы мышц пораженной стороны. В случаях, когда в течение первых 3 мес полное восстановление не наступает, независимо от проводимого метода лечения, у пациентов вместе с нарастанием силы мышц в 2/3 случаев на пораженной стороне развиваются осложнения — гипертонус мышц и синкинезии разной степени выраженности. Так, у пациентов с НЛН после 3 мес от дебюта симптомов наблюдают стойкие патологические двигательные паттерны [1].
У всех обратившихся больных с жалобами на асимметрию лица и недостаточным восстановлением после НЛН при осмотре наблюдали ограничение объема активных движений, что изначально связывали со снижением силы мышц. По данным нашего исследования, осложнения НЛН, такие как синкинезия и гипертонус мышц, препятствуют восстановлению силы. При использовании специальных техник ФР, направленных на их расслабление и растяжение, не только снижается тонус мышц, но и повышается сила. Однако посредством ЛФК выраженность осложнений уменьшается недостаточно. Лучший эффект ФР наблюдали у пациентов с легким повышением тонуса и начальными проявлениями синкинезий.
Современным эффективным способом коррекции мышечного тонуса и синкинезий является ботулинотерапия [5—7, 9, 10]. Релаксация мышц посредством инъекций БТА приводит к значительному уменьшению выраженности синкинезий, но при этом развивается слабость мышц, которая может сохраняться до 3—4 мес. При выполнении инъекций необходимо помнить, что эффект контролируемый, поскольку дозозависимый.
Часть пациентов остались не удовлетворены результатами лечения, их направили на консультацию к челюстно-лицевому хирургу для рассмотрения возможности хирургической коррекции — селективной нейротомии [15].
Проведена оптимизации способа коррекции гипертонуса и синкинезий при НЛН. Необходимо отметить, что коррекцию осложнений всегда выполняли на фоне стандартного комплекса ЛФК. Каждый пациент на первичном приеме невролога проходил восстановительное обучение [14]. Врач давал рекомендации избегать грубых упражнений (активная ЛФК в максимальной амплитуде движения), использовать техники, направленные на улучшение кровоснабжения мышц, пассивную ЛФК [4, 5]. На поздних сроках НЛН пациенты обращались со сформировавшимся двигательным паттерном, который препятствовал проведению дальнейшей реабилитации. При коррекции гипертонуса на фоне выполнения стандартного комплекса наблюдалось улучшение, вплоть до полного восстановления функции нерва. Однако в случаях сформировавшегося патологического паттерна в виде умеренных или выраженных осложнений методы ЛФК являлись менее эффективными в сравнении с БТА. Специальные техники ЛФК можно было предложить в качестве превентивных мер или при легкой выраженности расстройств.
Как только у пациента с НЛН начинается восстановление силы мышц на пораженной стороне и появляются первые симптомы их гипертонуса, необходимо сразу назначать специальные техники ФР, направленные на расслабление и растяжение мышц. ЛФК позволяет корректировать осложнения легкой степени, при этом не снижает силу мышц (наоборот, способствует ее повышению). При умеренных и выраженных осложнениях необходимо незамедлительно прибегать к ботулинотерапии. Таким образом, показания к ботулинотерапии при НЛН зависят от срока заболевания, выраженности пареза, наличия осложнений и их тяжести.
Заключение
ФР и ботулинотерапия являются эффективными методами лечения вторичных двигательных расстройств у пациентов с НЛН.
ЛФК, направленная на расслабление и растяжение мышц, способствует не только уменьшению выраженности осложнений, но и нарастанию силы мышц, однако применима с целью профилактики или при коррекции гипертонуса и синкинезий легкой степени.
Ботулинотерапия позволяет добиться значимого стойкого клинического эффекта в коррекции умеренных и выраженных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.