На протяжении нескольких десятилетий хирургия основания черепа бурно развивается. Это связано с внедрением новых хирургических и анестезиологических технологий. Появление вначале микрохирургической техники, а затем разработка и развитие принципов минимально инвазивной хирургии, применение эндоскопических доступов, эндоскопической ассистенции, методик интраоперационного контроля, таких как нейронавигация, создание широкого спектра микро- и эндохирургических инструментов наряду с распространением кровесберегающих технологий сделали сложные хирургические вмешательства на основании черепа менее травматичными, более безопасными, снизились послеоперационная смертность и частота хирургических осложнений [1]. Особое место в краниобазальной хирургии заняли эндоскопические эндоназальные доступы, которые стали основными в хирургии срединных образований основания черепа, особенно с экстракраниальным распространением. При этом эндоназальные доступы имеют ряд серьезных недостатков, в том числе более высокую частоту ликвореи по сравнению с открытыми вмешательствами, узкий хирургический коридор, ограничивающий маневренность инструментов, ограниченные возможности гемостаза, особенно при повреждении внутренней сонной артерии, грубое нарушение нормальной анатомии полости носа за счет резекции перегородки и средних носовых раковин и, как следствие, снижение качества жизни пациентов за счет широкой резекции интраназальных структур и длительной регенерации слизистой оболочки [2—6].

С другой стороны, одним из ключевых преимуществ эндоскопических эндоназальных доступов является отсутствие тракции мозга благодаря подходу со стороны экстракраниальных структур [4, 7—9]. Этот же принцип соблюдался в процессе развития нового направления минимально травматичной хирургии основания черепа — трансорбитальных эндоскопических доступов, которые активно внедряются в хирургическую практику в течение последнего десятилетия. Это направление предполагает использование глазницы как хирургического коридора для подхода к передним и средним отделам основания черепа за счет создания пространства между надкостницей глазницы и ее стенками, тракции содержимого глазницы, резекции костных структур, отделяющих ее от полости черепа и экономных местных разрезов, приводящих к хорошему косметическому результату. Наиболее существенными достоинствами трансорбитальных доступов являются их разнообразие и возможность подхода как к срединным, так и латеральным структурам основания черепа, причем и наружного, и внутреннего. В частности, идеологи трансорбитальной нейроэндоскопической хирургии K. Moe и соавт. [1] предложили ряд доступов, включая прекарункулярный, пресептальный, через нижнее веко, через складку верхнего века, латеральный ретрокантальный, и опубликовали клинические результаты их применения. Было доказано, что использование глазницы в качестве хирургического коридора при подходе к основанию черепа безопасно для органа зрения и его вспомогательного аппарата. Такое разнообразие доступов создает условия для комфортного выполнения операций с участием 2 или 3 хирургов.

В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 2017 г. началась разработка этой темы в направлении микроанатомических исследований и накопления клинического опыта при новообразованиях основания черепа, в том числе краниофациальной локализации.

Цель данной работы — анализ первых результатов применения трансорбитальных эндоскопических доступов для биопсии и удаления новообразований основания черепа.

Для определения морфометрических показателей эндоскопических трансорбитальных доступов были проведены измерения на 5 сухих препаратах черепа умерших взрослых людей без какой-либо патологии головы. При помощи штангенциркуля измерялись расстояния между входными точками доступов и ключевыми анатомическими ориентирами в зоне хирургического интереса. При верхнелатеральном доступе определялось расстояние от места прикрепления латеральной связки век до переднего края нижней глазничной щели, медиального и латерального краев верхней глазничной щели, переднего края круглого отверстия, овального отверстия, остистого отверстия и внутренней сонной артерии в рваном отверстии. При ретрокарункулярном доступе измерялись расстояния от переднего слезного гребня до переднего и заднего решетчатых отверстий, медиальных и латеральных краев зрительного канала как со стороны глазницы, так и со стороны полости черепа.

В 2017—2018 гг. в НМИЦ нейрохирургии прооперированы 12 пациентов (10 женщин и 2 мужчины в возрасте 24—78 лет) с новообразованиями основания черепа с использованием трансорбитальных эндоскопических доступов (табл. 1).

Эндоскопические манипуляции осуществлялись под контролем ригидных эндоскопов диаметром 4 мм с углом обзора 0 и 45°, эндовидеокамер Image1 Full HD, LED и источника света; они проводились с помощью специализированных инструментов и высокоскоростного бора для эндоскопической хирургии полости носа, околоносовых пазух и основания черепа; фото- и видеодокументация производились с помощью устройства фото- и видеозахвата AIDA DVD-M (все аппараты производства «Karl Storz GmbH & Co. KG», Туттлинген, Германия).

Операции выполнялись в условиях общей анестезии (эндотрахеальный + внутривенный наркоз), в состав операционной бригады входили 2 хирурга для работы в 4 руки. Ассистент держал ретрактор для смещения тканей глазницы и эндоскоп, а основной хирург двумя инструментами осуществлял манипуляции в ране. На рис. 1 показана

Для выполнения верхнелатерального доступа после дополнительной местной инфильтрационной анестезии мягких тканей раствором лидокаина 2% производили разрез кожи по складке ниже брови в проекции наружных 2/3 верхнего края глазницы (рис. 2, а).

При ретрокарункулярном доступе прошивали верхнее и нижнее веко чуть кнаружи от слезных точек и caruncula lacrimalis. Нити растягивали на зажимах, затем вертикально рассекали конъюнктиву кзади от caruncula lacrimalis (см. рис. 2, б). Острым путем рассекали клетчатку глазницы в направлении ее медиальной стенки и, достигнув ее, устанавливали ретрактор и продолжали манипуляции в пространстве между надкостницей глазницы и медиальной стенкой под контролем эндоскопа. При необходимости коагулировали и пересекали решетчатые артерии и резецировали медиальную стенку глазницы (см. рис. 3, б). По завершении операции накладывали непрерывный шов на конъюнктиву нерассасывающимся материалом 6−0 с выведением концов нити через кожу и фиксировали их пластырем. Техника выполнения латерального ретрокантального доступа была аналогичной той, которая описана в работе K. Moe и соавт. [1].

В конце операции выполняли временную тарзоррафию и накладывали давящую повязку на глаз на 4 или 5 дней. Швы снимали на 6-е или 7-е сутки после операции.

При верхнелатеральном доступе за проксимальную точку доступа было принято место фиксации латеральной связки век. Ширина доступа соответствовала расстояниям от круглого отверстия до латерального края верхней глазничной щели и переднего края нижней глазничной щели, а высота — соответственно расстоянию между передним краем нижней глазничной щели и латеральным краем верхней глазничной щели.

При ретрокарункулярном доступе за проксимальную точку доступа был принят передний слезный гребень. Ширина доступа была равна расстоянию от слезно-решетчатого шва до медиального края внутричерепной апертуры зрительного канала, а высота — от лобно-решетчатого шва до решетчато-верхнечелюстного шва.

Основные исследуемые анатомические ориентиры представлены на рис. 4.

Краткие сводные данные о результатах лечения приведены в табл. 1.

У всех 6 пациентов, которым выполнялась биопсия, гистологическое исследование было информативным. В 3 наблюдениях биопсия краниоорбитального новообразования выявила псевдотумор, в 2 — доброкачественную менингиому WHO Grade I, в 1 — метастаз почечно-клеточного рака. Пациенты с псевдотумором были направлены в ревматологическое учреждение для дальнейшего консервативного лечения, пациентам с менингиомами и метастазом рака было запланировано стереотаксическое лучевое лечение. Одной пациентке с псевдотумором ввиду выраженного экзофтальма в дополнение к биопсии была выполнена латеральная декомпрессия глазницы из верхнелатерального доступа, а также эндоскопическая эндоназальная медиальная декомпрессия, что привело к регрессу экзофтальма.

Из 6 пациентов, у которых планировалось удаление опухоли, цель операции была достигнута у 5. Исключением стала пациентка № 6 с менингиомой крыльев клиновидной кости. Ввиду инфильтративного роста опухоли, определение ее границ и оценка радикальности удаления при трансорбитальном доступе были затруднены, а при контрольной КТ были обнаружены остатки, потребовавшие удаления с использованием птерионального доступа. Опухоль обширно инфильтрировала костные структуры основания черепа и прорастала мозговую ткань, поэтому итоговая радикальность хирургического удаления соответствовала типу 2 по Симпсону. В наблюдениях № 3, 5 и 8 было произведено неполное удаление опухолей с целью устранения масс-эффекта перед предстоящей стереотаксической лучевой терапией в связи с вовлечением в опухоль критических нейроваскулярных структур. В наблюдении № 11 трансорбитальный доступ был использован для дренирования мукоцеле в комбинации с эндоскопическим эндоназальным доступом.

Все пациенты, кроме пациента № 6, были выписаны в срок, не превышающий 7 дней после операции (пациентка № 6 была оперирована повторно и выписана на 7-е сутки после второй операции), в удовлетворительном или относительно удовлетворительном состоянии (индекс Карновского на момент выписки был не ниже 70).

Хирургические осложнения были представлены неврологическим дефицитом со стороны черепных нервов и отмечались в 2 случаях (после верхнелатерального трансорбитального доступа). У пациента № 5 сразу после операции развились ипсилатеральный птоз верхнего века и выраженное ограничение движения глазного яблока во всех направлениях с последующим полным регрессом птоза и частичным регрессом офтальмопареза. При контрольном осмотре была выявлена тяжелая дисфункция глазного и отводящего нервов и нейротрофическая кератопатия, потребовавшая назначения кератопротекторов. Нарастание дефицита со стороны V и VI нервов было обусловлено их поражением злокачественной инфильтративно растущей опухолью.

У пациентки № 4 после биопсии опухоли средней черепной ямки развилось преходящее нарушение чувствительности в зоне иннервации надглазничного нерва.

Во всех наблюдениях в течение первых 7—14 сут отмечались геморрагическая имбибиция и отек мягких тканей периорбитальной области, которые полностью регрессировали и не были расценены как осложнение.

Ранних и отсроченных геморрагических, ишемических, инфекционно-воспалительных, раневых осложнений, а также послеоперационной ликвореи и дисфункции слезоотводящего аппарата не зафиксировано ни у одного пациента.

Косметические последствия трансорбитальных операций зависели от использованного доступа. У 2 пациентов, оперированных с использованием ретрокарункулярного доступа, наблюдался хороший косметический результат. У пациента № 11 после выполнения латерального ретрокантального доступа выявлялась небольшая асимметрия глазных щелей за счет некоторого сужения на стороне операции. Из 8 пациентов, оперированных с помощью верхнелатерального доступа, хороший косметический результат был отмечен у 7 (рис. 5),

Пациентка, 78 лет, обратилась в связи с жалобами на головную боль, снижение памяти, ухудшение зрения на правый глаз, дрожание в правой руке, шаткость. На представленных МРТ определялась опухоль средней черепной ямки с эндо-, супра- и параселлярным ростом. Учитывая пожилой возраст пациентки и сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь III степени, недостаточность кровообращения 2А, болезнь Паркинсона), рассматривали возможность лучевого лечения, однако для принятия решения о выборе метода лечения требовалась гистологическая верификация. Детальное МРТ-обследование в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко не давало однозначного ответа, было очевидно, что речь идет о внемозговой опухоли. Проводился дифференциальный диагноз между менингиомой и краниофарингиомой. Обращало на себя внимание включение в структуру опухоли всего терминального сегмента внутренней сонной артерии вместе с бифуркацией и А1- и М1-сегментами передней и средней мозговых артерий, что исключало возможность уменьшения объема опухоли хирургическим путем (рис. 6, а,

Пациентка, 69 лет, поступила с жалобами на снижение зрения на левый глаз, опущение левого верхнего века, головные боли. При обследовании выявлена опухоль средней черепной ямки слева, занимавшая кавернозный синус и формирующая узел, компримировавший височную долю без перитуморозного отека (рис. 8, а).

Пациент, 24 лет, обратился с жалобами на слепоту левого глаза, его выстояние и ограничение движений. МРТ выявила большую распространенную опухоль средней черепной ямки с прорастанием в заднюю черепную ямку и ростом в глазницу с частичной деструкцией большого крыла клиновидной кости (рис. 9, а).

Пациентка, 64 лет, поступила с жалобами на выстояние левого глазного яблока и утрату обоняния, которые развивались постепенно в течение длительного времени. По данным МРТ, определялась распространенная краниофациальная опухоль с формированием гиперостоза основания черепа, интракраниального узла, узла в верхнемедиальных отделах левой глазницы и обширным ростом в полость носа и околоносовые пазухи с двух сторон (риc. 10, а). Объективно выявлялись левосторонний экзофтальм 7 мм, легкое ограничение движений левого глаза кнаружи. Сначала было выполнено эндоскопическое эндоназальное удаление экстракраниальной порции опухоли из полости носа и решетчатых лабиринтов (см. рис. 10, б),

Развитие малотравматичных технологий стало одним из приоритетных направлений в хирургии основания черепа. Эндоскопические доступы и доступы с эндоскопической ассистенцией значительно снизили частоту осложнений, которые возникали при осуществлении операции открытым способом, а в некоторых случаях показали эффективность, сравнимую с открытыми. Несмотря на то что у эндоскопических доступов есть некоторые преимущества по сравнению с традиционными открытыми доступами, трансназальные эндоскопические доступы имеют крутую кривую обучаемости, а также обладают рядом ограничений, такими как узкий хирургический коридор и нестерильность операционного поля. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет достигнуть 20% площади передних отделов основания черепа в зоне, расположенной между глазницами. Остальные 80% всей протяженности передних отделов основания черепа недоступны для трансназальных манипуляций за счет наличия критических нейроваскулярных структур (глазница, зрительный нерв и верхняя глазничная щель) [10] и могут быть достигнуты только при их пересечении [1]. Таким образом, трансорбитальный доступ к областям основания черепа, расположенным латеральнее от этих структур, может быть более безопасной альтернативой трансназальному подходу. Эту группу доступов назвали TONES (TransOrbital NeuroEndoscopic Surgery — трансорбитальная нейроэндоскопическая хирургия). Она включает прекарункулярный доступ, пресептальный доступ через нижнее веко, доступ через складку верхнего века и латеральный ретрокантальный доступ, которые используются для доступа к медиальному, нижнему, верхнему и латеральному квадрантам орбиты соответственно.

Хирургический коридор при трансорбитальных доступах шире и удобнее для манипуляций, чем при трансназальных доступах. Он предоставляет возможность для более удобных и эффективных манипуляций несколькими инструментами при командной работе хирургов. Это достижимо не только благодаря более широкому пространству и возможности применения мультипортовой техники операций, но и за счет менее жестких границ доступов. Как отметили J. Almeida и соавт. [10], трансорбитальные доступы, будучи экстрадуральными, обладают преимуществами при удалении новообразований с минимальным интрадуральным распространением либо расположенных в латеральных отделах основания черепа, которые недоступны для эндоскопического эндоназального подхода.

Прекарункулярный доступ обеспечивает подход к кавернозному синусу и кавернозному отделу внутренней сонной артерии, зрительному нерву, передней черепной ямке, решетчатому лабиринту, латеральным отделам полости носа [1, 11]. Подход к зоне хирургического интереса осуществляют в пространстве между надкостницей глазницы и ее медиальной стенкой, для этого решетчатые артерии коагулируют и пересекают. Содержимое глазницы смещают шпателем не более чем на 1 см кнаружи, каждые 15—20 мин ослабляя давление во избежание тракционных осложнений [11, 12].

Доступ через складку верхнего века используется для коррекции переломов верхней стенки глазницы, лечения патологии лобной пазухи (включая переломы задней стенки, сопровождающиеся ликвореей) и передней черепной ямки. Разрез осуществляется по складке верхнего века примерно на 6—8 мм выше ресничного края, затем рассекают волокна круговой мышцы глаза и кожно-мышечный лоскут откидывают кверху, продолжая диссекцию в пресептальном слое до верхнего края глазницы, после чего манипуляции выполняются между надкостницей глазницы и ее верхней стенкой. Доступ к средней черепной ямке осуществляется через большое крыло клиновидной кости путем его резекции между верхней и нижней глазничными щелями, а к передней черепной ямке — через малое крыло клиновидной кости и глазничный отросток лобной кости. I. Dallan и соавт. [13] считают, что этот доступ малоприменим для образований, распространяющихся кзади и латерально в направлении чешуи височной кости и височной ямки. Эти авторы опубликовали результаты хирургического лечения 14 пациентов с краниоорбитальными менингиомами, успешно удаленными при помощи эндоскопического трансорбитального доступа через верхнее веко без серьезных осложнений. J. Almeida и соавт. [10] представили 2 наблюдения удаления гиперостотических краниоорбитальных менингиом с использованием этого доступа. Основной целью операции было устранение экзофтальма путем резекции гиперостоза крыльев клиновидной кости. Наиболее крупная серия наблюдений была опубликована D. Kong и соавт. [14]: 18 пациентов с краниоорбитальными опухолями, оперированных через верхнее веко, среди которых у 12 были мени?