Список сокращений
ЦН — центральная нейроцитома
МРТ — магнитно-резонансная томография
БРВ — безрецидивная выживаемость
ЦНС — центральная нервная система
ВЧГ — внутричерепная гипертензия
РХ — радиохирургия
Центральные нейроцитомы (ЦН) являются доброкачественными опухолями центральной нервной системы (ЦНС) со свойствами как глиальной, так и нейрональной дифференцировки, которые развиваются из субэпендимальной пластинки [1]. Эти новообразования встречаются редко, менее чем в 1% от всех опухолей ЦНС у взрослых [2]. К настоящему времени в литературе описано около 500 наблюдений пациентов с ЦН головного мозга. Эти опухоли могут достигать гигантских размеров, заполнять желудочковую систему и распространяться на окружающие структуры мозга (рис. 1).
Рис. 1. Различные виды центральных нейроцитом головного мозга.
Распространение опухоли по боковым желудочкам головного мозга. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением.
Современное лечение ЦН головного мозга включает в себя максимальную резекцию опухоли и восстановление нормальной ликвородинамики [3]. Сложность хирургического лечения связана с большой распространенностью этих опухолей по желудочковой системе, их обильным кровоснабжением и инфильтрацией здорового мозгового вещества [4—7]. Достаточно часто хирургическое лечение не приводит к радикальному удалению этих опухолей. При прогрессии опухоли долгое время повторное удаление считалось методом выбора. В последнее десятилетие при продолженном росте ЦН чаще используются различные режимы стереотаксического облучения, благодаря чему удается достигнуть локального контроля роста опухоли в 85—90% случаев при сроках наблюдения до 10 лет после облучения [8—14].
В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» с 1992 по 2020 г. включительно прооперированы более 250 пациентов с ЦН. Предыдущий опыт опубликован в 2006 и 2019 гг., проанализированы результаты лечения 84 и 115 пациентов с нейроцитомами, у которых изучались ранние результаты хирургического лечения [15, 16]. Согласно полученным данным, к 2006 г. тотальное удаление осуществлено у 13% больных, субтотальное — у 58%, частичное — у 29%. После удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде у большинства больных наблюдалось ухудшение состояния с преходящим нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики. По данным работы, опубликованной в 2019 г., отмечено улучшение результатов хирургического лечения: из 115 пациентов тотальное удаление достигнуто у 41 (36%), субтотальная резекция — у 37 (32%) и частичное удаление — у 37 (32%) [16]. Среди осложнений в обеих сериях чаще всего выявлялись кровоизлияния в остатки опухоли с образованием гематом в ложе удаленной опухоли и нарушения ликвородинамики: по данным исследования 2006 г., кровоизлияние в ложе, при котором потребовалась ревизия, зарегистрировано у 20% пациентов, а нарушение ликвородинамики — в 40% случаев; по данным исследования 2019 г., гематома, при которой потребовалась ревизия, диагностирована в 15% случаев, а нарушение ликвородинамики по окклюзионному типу — у 20% пациентов. Нарастание очаговой симптоматики за эти периоды уменьшилось с 21 до 15%, послеоперационная летальность — с 10 до 2,4%. На основании данных исследований выявлена тенденция к более ранней диагностике этих опухолей и улучшению результатов лечения как в радикальности удаления, так и в неврологическом состоянии пациентов.
На основании анализа результатов исследований сформулированы задачи, требующие дальнейшего изучения: поскольку нейроцитомы — опухоли принципиально тотально неудаляемые, то хотелось бы уточнить частоту клинических рецидивов, необходимость повторных операций и их эффективность, оценить роль лучевой терапии в лечении рецидивов.
Цель исследования — оценить безрецидивную выживаемость (БРВ) пациентов с ЦН головного мозга, провести анализ факторов, которые могут влиять на БРВ, определить эффективность различных методов лечения при прогрессии опухоли и развитии поздних осложнений.
Материал и методы
С 2008 по 2017 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» прооперированы 115 больных с ЦН. У 84 из них удалось собрать катамнестические данные. Срок катамнеза составил от 2 до 10 лет (в среднем 6 лет) после удаления опухоли. В программе MedCalc (Версия 14.8.1) оценивались показатели БРВ и анализировались факторы, которые могли влиять на эти показатели.
Результаты
В большинстве случаев за период наблюдения отмечался регресс неврологической симптоматики, развившейся после операции (табл. 1). Восстановление неврологических нарушений длилось в отдельных случаях до 1 года после операции. В среднем симптоматика регрессировала в течение 6 мес после операции.
Таблица. 1. Неврологическая симптоматика у пациентов с нейроцитомами головного мозга после удаления опухоли и в отдаленном периоде
| Клиническая симптоматика (n=84) | После операции, n | Полный или частичный регресс симптоматики в отдаленном периоде, n |
| Нарушение памяти | 42 | 36 |
| Психические нарушения (в том числе мутизм) | 14 | 11 |
| Пирамидная симптоматика | 15 | 10 |
| Сенсомоторная афазия | 8 | 6 |
Примечание. n — число больных.
У 26 (30,19%) пациентов отмечен продолженный рост опухоли в сроки 12—96 мес после операции: у 19 больных — после неполного удаления, у 7 — после тотального удаления по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда на контрольных послеоперационных магнитно-резонансных томограммах остатки опухоли не выявлены. Двухлетняя БРВ составила 94%, 5-летняя БРВ — 83% (рис. 2).
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость пациентов с нейроцитомами после хирургического лечения.
При анализе факторов, влияющих на развитие продолженного роста опухоли, выявлено, что основное значение имеют радикальность удаления и индекс пролиферативной активности опухоли Ki-67, определяемый иммуногистохимическим методом. Так, 5-летняя БРВ составила 90% после тотального удаления и 65% после субтотального удаления опухоли, а 5-летняя БРВ при Ki-67 <5% составила 86% и при Ki-67 равном 5% и более — 40% (рис. 3).
Рис. 3. Безрецидивная выживаемость пациентов с нейроцитомами в зависимости от индекса пролиферативной активности опухоли (Ki-67,%).
У пациентов после тотального удаления (по данным МРТ) в 5 из 7 рецидивов Ki-67 составлял >5%. При Ki-67 >5% продолженный рост отмечался уже через 1 год после удаления, в то время как при Ki-67 <5% этот срок составил 2 года, а первый случай рецидива отмечен только через 5 лет после удаления опухоли.
Из 26 больных с прогрессией опухоли 10 оставлены под динамическим наблюдением в связи с тем, что увеличение остатков опухоли было незначительным (диаметр составил несколько мм), Ki-67 был <5% и не отмечалось клинического ухудшения состояния пациентов. При последующих МРТ за время наблюдения дальнейший рост опухоли не наблюдался. Средний срок прогрессии у пациентов этой группы составил 60 мес.
Повторное хирургическое лечение
В 7 случаях проведено повторное удаление опухоли. Показаниями к повторному хирургическому лечению явились продолженный рост опухоли (по данным МРТ) с развитием масс-эффекта, нарушением ликвородинамики и наличие очаговой неврологической симптоматики (рис. 4, 5).
Рис. 4. Пример продолженного роста нейроцитомы.
а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием: нейроцитома боковых желудочков до хирургического лечения; б — магнитно-резонансная томограмма в режиме T1 с контрастированием через 6 мес после удаления нейроцитомы (Ki-67>5%); в — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием через 3 года после удаления нейроцитомы: продолженный рост опухоли; г — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием в 1-е сутки после повторной операции удаления опухоли.
Рис. 5. Пример продолженного роста нейроцитомы.
а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием: нейроцитома боковых желудочков; б — магнитно-резонансная томограмма через 1 год после хирургического лечения: выявляются послеоперационные изменения; в — магнитно-резонансная томограмма через 7 лет после удаления нейроцитомы: выявляется продолженный рост опухоли; г — магнитно-резонансная томограмма (контрольное исследование) после повторного хирургического лечения: выявляются небольшие остатки опухоли.
При повторных операциях во всех случаях использовался ранее выполненный транскортикальный или транскаллезный доступ. При рецидивах плотность опухоли практически не менялась, что позволяло удалять ее с помощью обычного или ультразвукового отсоса. В отличие от первичного удаления при продолженном росте опухолей их удаление сопровождалось менее выраженным кровотечением. Как и при первичной операции, важными этапами повторного удаления были ревизия отверстия Монро и удаление опухоли из III желудочка при ее распространении в последний, а также обнаружение и сохранение стриоталамических вен, которые могли быть включены в опухоль и послеоперационные рубцовые изменения. После удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде у всех больных наблюдалось ухудшение состояния с преходящим нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики. Однако эти нарушения характеризовались быстрым регрессом в течение 7—8 сут после операции, и к моменту выписки состояние всех пациентов восстанавливалось до предоперационного уровня. Осложнений в виде кровоизлияния в остатки опухоли, нарушения ликвородинамики в раннем послеоперационном периоде после повторного удаления ЦН не было.
Стереотаксическое облучение
Стереотаксическое облучение в связи с прогрессией опухоли получили 11 пациентов. Показанием к стереотаксическому облучению ЦН служило выявление при МРТ продолженного роста опухоли боковых желудочков без признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и нарушения ликвородинамики.
Выбор методики облучения и аппарата для облучения зависел от объема опухоли и ее распространенности по желудочковой системе. Применялись следующие методики облучения:
а) радиохирургия (РХ-облучение за 1 фракцию): V=0,5—4,5 см3,средний V=3,0 см3, доза на край 10—16 Гр; Кибер-нож — 2 случая и Гамма-нож — 1 (рис. 6);
Рис. 6. Пример радиохирургического лечения при рецидиве нейроцитомы.
а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием: внутрижелудочковая опухоль, предположительно нейроцитома, >6 см в диаметре; б, в, г — магнитно-резонансные томограммы через 3, 9 и 12 мес после удаления нейроцитомы. На фоне послеоперационных изменений выявляется небольшая остаточная опухоль (б) с последующим ростом (в, г) (план радиохирургического облучения на аппарате Гамма-нож 16 Гр по 50% изодозе); д — магнитно-резонансная томограмма головного мозга через 1 год после облучения: отсутствие продолженного роста опухоли через 12 мес после радиохирургического облучения.
б) гипофракционирование: V опухоли=2,67—11,7 см3, средний V=8,8 см3, режимы фракционирования —: 7 Гр×3 фракции, 5,5 Гр×5 фракций; Кибер-нож — 3 случая (рис. 7);
Рис. 7. План стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования на аппарате Кибер-нож.
К очагам в области боковых желудочков объемами 10,83 см3 (слева) и 2,67 см3 (справа) подведено ионизирующее излучение с суммарной очаговой дозой 27,5 Гр за 5 фракций (по 81% предписанной изодозе).
в) стандартный режим фракционирования: V=12—92 см3, средний V=35 см3 с разовой очаговой дозой 1,8 Гр×30 фракций или 2 Гр×27 фракций: пролечены 5 пациентов на установках Novalis и TrueBeam (рис. 8). Результаты облучения ЦН головного мозга представлены в табл. 2.
Рис. 8. План стереотаксического облучения на аппарате TrueBeam в стандартном режиме фракционирования.
27 фракций×2 Гр до суммарной очаговой дозы 54 Гр.
Таблица. 2. Методики облучения нейроцитом головного мозга на различных аппаратах
| Режимы облучения | Объем опухоли, см3 | Средний объем опухоли, см3 | СОД | Доза на край | Методика | Аппарат | n |
| Радиохирургия | 0,5—4,5 | 0,3 | — | 10—16 Гр | 1 фракция | Кибер-нож | 2 |
| Гамма-нож | 1 | ||||||
| Гипофракционирование | 2,67—11,7 | 8,8 | 21—27,5 | — | 7 Гр×3 фракции, 5,5 Гр×5 фракций | Кибер-нож | 3 |
| Конвенциальная лучевая терапия | 12—92 | 35 | 54 | — | 1,8 Гр×30 фракций или 2 Гр×27 | Novalis | 3 |
| TrueBeam | 2 |
Примечание. СОД — суммарная очаговая доза; n — число больных.
Во всех 11 наблюдениях после стереотаксического облучения (средний срок наблюдения 2,5 года) отмечен удовлетворительный контроль роста опухоли в виде уменьшения объема облученной опухоли в 4 наблюдениях и отсутствия роста опухоли в 7 наблюдениях (рис. 9). За время наблюдения развития постлучевых изменений в прилежащих нормальных тканях не было.
Рис. 9. Контроль роста опухоли.
а — план стереотаксического облучения в стандартном режиме облучения (центральная нейроцитома Grade II) до СОД 57,6 Гр на ЛУЭ Novalis (слева аксиальная проекция, справа фронтальная); б — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием через 12 мес после облучения: отмечается уменьшение размеров опухоли.
Нарушение ликвородинамики после первичного удаления опухолей в отдаленном периоде наблюдения
У 8 пациентов за время наблюдения выявлено клинически значимое нарушение ликвороциркуляции. У 2 больных отмечалось развитие арезорбтивной гидроцефалии. Этим пациентам имплантированы шунтирующие системы через 6 мес и 1 год после удаления опухоли. У 6 пациентов отмечалось развитие своеобразного осложнения после удаления опухолей, распространяющихся в область тела и треугольника бокового желудочка, — «отшнуровывание» нижнего либо заднего рога (либо нижнего и заднего рогов одновременно) через 6 мес, 1 и 1,5 года после удаления опухоли. Для восстановления ликвороциркуляции в этих ситуациях выполнено разъединение сращений в области тела бокового желудочка (рис. 10). У всех пациентов на контрольных МРТ и компьютерных томограммах головного мозга отмечалось восстановление ликвородинамики.
Рис. 10. Нарушение ликвородинамики после удаления нейроцитом.
Магнитно-резонансные томограммы головного мозга: нейроцитома боковых желудочков, до (а) и после (б) удаления; в — магнитно-резонансные томограммы: отшнуровывание заднего рога левого бокового желудочка; г — контрольные магнитно-резонансные томограммы через 6 мес после разъединения спаек в области тела левого бокового желудочка: восстановление ликвородинамики в боковых желудочках.
Начиная с 2018 г. с целью предупреждения возможного разобщения разных отделов желудочковой системы после удаления опухоли мы завершаем операции внутренним стентированием, устанавливая дренажный катетер с таким расчетом, чтобы он объединил передние и задние отделы вентрикулярной системы. В тех случаях, в которых имелся риск разобщения ликвороциркуляции на уровне III желудочка, дренажный катетер из бокового желудочка проводили через межжелудочковое отверстие в сильвиев водопровод. Число таких пациентов к моменту написания статьи превысило 20. Ни в одном из этих наблюдений не возникло разобщения разных отделов желудочков и нарушения ликвороциркуляции (рис. 11).
Рис. 11. Восстановление ликвородинамики с помощью стентирования после удаления опухоли.
а — магнитно-резонансная томограмма: опухоль боковых желудочков до хирургического лечения; б — компьютерные томограммы головного мозга после удаления рецидива нейроцитомы и стентирования левого бокового желудочка.
Обсуждение
ЦН — редкие доброкачественные опухоли со сравнительно благоприятным прогнозом. К настоящему времени в литературе описаны около 500 пациентов с ЦН головного мозга. Основным методом лечения этих опухолей является максимально возможная хирургическая резекция опухоли. Так, в мультицентровом исследовании показано, что прогноз лучше после радикальной резекции по сравнению с субтотальным удалением [17]. Опыт ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» по хирургическому лечению более 250 пациентов с ЦН дает нам основание согласиться с этим мнением. Этот опыт обобщен в двух публикациях — в 2006 г. представлены результаты лечения 84 пациентов с ЦН, прооперированных в период с 1992 по 2002 г., а в 2019 г. — результаты хирургического лечения 115 пациентов за период 2008—2017 гг. [15—16].
Установлено, что из-за характера роста ЦН, широко инфильтрирующих стенки желудочков, тотальное удаление их возможно лишь при небольших ограниченных опухолях [18, 19]. Поэтому при возобновлении роста опухоли правильно говорить не о рецидиве, а о продолженном росте опухоли или клиническом рецидивировании опухоли. При анализе катамнестических данных в настоящем исследовании (в среднем 6 лет) показано, что клинический рецидив опухоли возник у 26 (30%) больных, причем опухоль рецидивировала у 7 из 37 больных, у которых она, по данным МРТ, удалена тотально. Рецидивирование нейроцитом зависит от двух факторов: объема неудаленной части опухоли и индекса пролиферативной активности Ki-67. О значении индекса пролиферативной активности в рецидивировании нейроцитом пишут многие авторы [20—24]. Тем не менее нет однозначных данных о зависимости продолженного роста от какого-либо определенного уровня Ki-67. Анализ полученных нами результатов говорит о том, что рецидивы опухоли происходили заметно чаще в случаях, когда Ki-67 составлял >5%. Так, из 16 случаев, в которых возникла необходимость удаления или облучения опухоли из-за рецидива, у 14 пациентов Ki-67 был >5%. Более того, как мы отмечали ранее, у 5 из 7 больных, у которых рецидив опухоли развился после ее тотального (по данным контрольной МРТ) удаления, Ki-67 также превышал 5%.
Учитывая инфильтративный характер роста нейроцитом, можно считать, что их продолженный рост неизбежен. Разница лишь в том, через какой период времени опухоль достигает такой величины, когда возникает необходимость в ее новом удалении или проведении лучевой терапии. А это, как мы отмечали ранее, зависит от размера оставшейся неудаленной части опухоли и ее биологической активности.
Какова тактика лечения при продолженном росте опухоли? Повторное удаление или лучевая терапия? Наш опыт, как и опыт других хирургов, говорит о том, что при опухолях, достигших значительной величины (см. рис. 3), вызывающих нарушение ликвороциркуляции и нарастание клинической симптоматики, более обосновано повторное хирургическое лечение. В других случаях, а также в случае невозможности при первичной операции достичь полного удаления опухоли, широко и с успехом используется стереотаксическое облучение, позволяющее добиться контроля опухолевого роста более чем в 90% случаев [25, 26].
Повторное удаление опухоли выполнено нами в 7 наблюдениях с использованием такого же хирургического доступа, как и при первичном вмешательстве. Следует отметить, что техническое выполнение повторного удаления опухоли было проще в связи с меньшим размером опухоли (по сравнению с первичным) и меньшей ее кровоточивостью. Углубление симптоматики, связанное с удалением, было менее выраженным по сравнению с первичными операциями, а вновь возникшие нарушения в большинстве случаев полностью или частично регрессировали при катамнестическом наблюдении. Наш опыт стереотаксического облучения нейроцитом сравнительно невелик (см. табл. 2), но он подтверждает мнение большинства авторов об его эффективности [27, 28]. Более подробно остановимся на анализе этих публикаций.
K. Yamanaka и соавт. в 2016 г. представили серию из 36 пациентов с ЦН, которые оперированы с последующим РХ облучением остатков опухоли на Гамма-ноже. Объем опухоли составил 0,07—23,4 см3. Средняя доза на край составила 15 Гр (10—20 Гр). Контроль опухолевого роста составил 94% в течение 5 лет после облучения и 86% за 10-летний период наблюдения. Авторы отмечают минимальное количество осложнений — два случая кровоизлияния и возникновение в одном наблюдении лучевого некроза [28]. E. Monaco и соавт. в 2015 г. установили, что при сроках 5 и 10 лет после облучения контроль опухолевого роста составил 90 и 80% соответственно [29]. J. Kim и соавт. в 2013 г. описали серию из 20 пациентов, 10 из которых получили РХ облучение на Гамма-ноже после удаления опухоли при продолженном росте, а у 10 пациентов РХ была лечением первой линии, без операции. Средний объем мишени составил 10,4 см3, средняя доза на край опухоли — 15,4 Гр (9—20 Гр) [7]. Контроль опухолевого роста составил 89,5 и 83,1% в сроки 5 и 10 лет после облучения. Статистически значимого различия в эффективности контроля опухолевого роста в этих группах авторы не обнаружили и пришли к выводу, что в отсутствие гидроцефалии и признаков ВЧГ стереотаксическое облучение может быть методом выбора в лечении пациентов с ЦН головного мозга. Самая большая серия больных с ЦН (42 наблюдения), которые получили РХ облучение, представлена B. Karlsson и соавт. в 2012 г. [30]. Авторы показали высокую эффективность РХ облучения в отношении контроля опухолевого роста — 91 и 81% при сроках наблюдения 5 и 10 лет после облучения. В 45% случаев авторы отметили псевдопрогрессию в виде временного увеличения объема опухоли в ранние сроки после облучения, что связано с постлучевыми изменениями в опухоли.
Эффективность стереотаксического облучения, по данным разных авторов, представлена в табл. 3 [7, 12, 27—34]. Приведенные данные литературы говорят о несомненной эффективности лучевой терапии в лечении ЦН при минимальном количестве осложнений. Единичные лучевые реакции в виде локального отека сопровождаются минимальными клиническими проявлениями и быстро регрессируют на фоне консервативной терапии. Противопоказанием к проведению лучевого лечения является окклюзионная гидроцефалия или риск ее появления на фоне лучевой терапии. При наличии гидроцефалии она должна быть разрешена с помощью прямого хирургического вмешательства или шунтирующей операции перед лучевым лечением. Увеличение объема опухоли за счет постлучевых изменений в срок 6—12 мес после облучения, возникающее в единичных наблюдениях, как правило, обратимое без дополнительных терапевтических мероприятий.
Таблица. 3. Результаты стереотаксического облучения центральных нейроцитом в режиме радиохирургии, по данным литературы [7, 12, 27—34]
| Автор | n | Аппарат | Объем опухоли (мл) | Средняя доза (Гр) | Срок после облучения (мес) | Контроль опухолевого роста (%) | Осложнения |
| K. Yamanaka и соавт., 2016 [28] | 36 | Гамма-нож | 4,9 | 15,0 | 54,5 | 94 | Кровоизлияние — 2, лучевой некроз — 1 |
| E. Monaco и соавт., 2015 [29] | 8 | Гамма-нож | 5,5 | 14,6 | 63,3 | 100 | — |
| J. Kim и соавт., 2013 [7] | 20 | Гамма-нож | 11,0 | 15,4 | 103 | 85 | Отек — 1 |
| B. Karlsson и соавт., 2012 [30] | 42 | Гамма-нож | 12,0 | 13,0 | 73 | 95 | — |
| A. Genc и соавт., 2011 [27] | 22 | Гамма-нож | 13,4 | 16,4 | 36 | 95 | Кровоизлияние — 1 |
| C. Yen и соавт., 2007 [31] | 7 | Гамма-нож | 6,0 | 16,0 | 60 | 100 | Алопеция, отек, некроз — 1 |
| J. Martín и соавт., 2003 [32] | 4 | Novalis | 3,2 | 16,5 | 33 | 100 | — |
| R. Anderson и соавт., 2001 [12] | 4 | Гамма-нож | 7,0 | 17,0 | 17 | 100 | — |
| A. Bertalanffy и соавт., 2001 [33] | 3 | Гамма-нож | 3,9 | 12,8 | 60 | 100 | — |
| S. Cobery и соавт., 2001 [34] | 4 | Гамма-нож | 14,8 | 10,5 | 44 | 100 | — |
Стереотаксическая лучевая терапия в различных режимах за счет высокой конформности и селективности проводимого лечения позволяет прецизионно облучать опухоли практически любого объема и локализации в отсутствие ВЧГ, с минимальной токсичностью. Выбор методики облучения в каждом конкретном случае (РХ/гипо- или стандартное фракционирование) определяется размером и характером роста новообразования.
Заключение
Хирургическое удаление центральных нейроцитом позволяет добиваться длительного безрецидивного периода (по нашим данным, у 70% больных при сроке наблюдения в среднем 6 лет). Основная причина рецидивирования опухоли — ее неполное удаление и высокая пролиферативная активность (Ki-67 >5%). При прогрессии опухоли, которая сопровождается нарушением ликвородинамики, целесообразно проводить повторное удаление нейроцитомы. При выявлении продолженного роста нейроцитом и в отсутствие признаков повышенного внутричерепного давления применение стереотаксического облучения в различных режимах фракционирования, выбор которых зависит от размеров опухоли, позволяет эффективно и безопасно контролировать рост опухоли.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Коновалов А.Н., Маряшев С.А., Пицхелаури Д.И., Голанов А.В., Пронин И.Н.
Сбор и обработка материала — Маряшев С.А., Далечина А.В., Антипина Н.А.
Написание текста — Маряшев С.А., Коновалов А.Н., Рыжова М.В., Пронин И.Н.
Редактирование — Коновалов А.Н., Маряшев С.А., Пицхелаури Д.И., Голанов А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья посвящена особенностям лечения относительно редких доброкачественных опухолей головного мозга — центральных нейроцитом (ЦН). Работа является продолжением статьи, опубликованной в 2019 г., которая посвящена ближайшим результатам хирургического лечения. В данной работе обсуждаются результаты лечения, особенности рецидивирования и тактики лечения в отдаленном периоде наблюдения. У 84 больных оценены продолжительность общей и безрецидивной выживаемости, представлена оптимальная тактика лечения в случае прогрессии опухоли. Несомненным достоинством статьи является репрезентативный и богато иллюстрированный материал с длительным периодом наблюдения. Авторами проведен статистический анализ, направленный на выяснение причин рецидивирования — ими оказались нерадикальное удаление опухоли и высокий индекс пролиферативной активности. Становится понятным, что, несмотря на радикальное удаление этих опухолей по данным интраоперационной оценки и самых современных МРТ после операции, они могут рецидивировать, и в большей степени это связано с биологическими особенностями опухолей. Авторами показано, что современные методы стереотаксического облучения являются методом выбора при рецидивах в отсутствие признаков ВЧГ и позволяют получить высокий контроль опухолевого роста при минимальных осложнениях. Безусловно, при наличии нарушения ликвороциркуляции при прогрессии опухоли требуется повторное хирургическое вмешательство, которое должно сопровождаться, помимо удаления опухоли, еще и внутренним стентированием в случаях, когда может сохраняться вероятность нарушения ликвороциркуляции. Авторы показали, что методика стентирования является безопасной и оптимальной для профилактики нарастания гидроцефалии. У авторов имеется большой опыт повторных операций. Они показали, что повторные операции технически протекают проще и не сопровождаются таким большим количеством осложнений, как после первого вмешательства. Представленный опыт показывает, что есть несомненный прогресс в лечении пациентов с ЦН, но одной из нерешенных остается проблема нейропсихологической реабилитации этих пациентов: несмотря на молодой возраст и пластичность мозга, психические и когнитивные нарушения могут оставаться на всю жизнь. В связи с этим следует напомнить, что самый правильный путь для улучшения результатов лечения пациентов — ранняя диагностика и лечение ЦН.
Ш.Х. Гизатуллин (Москва)
Комментарий
Центральные нейроцитомы (ЦН) головного мозга являются редкими заболеваниями ЦНС, тем большая ответственность ложится на плечи нейрохирурга, которому приходится сталкиваться с этой патологией. Основным методом лечения этих опухолей является хирургическое удаление. Считается, что это радикально неоперабельные опухоли (более чем в 50%) и, несмотря на их относительно доброкачественный характер, после хирургического лечения, даже после псевдорадикального удаления, пациентам требуется наблюдение, а в отдельных случаях — повторное хирургическое или лучевое лечение.
В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» накоплен уникальный опыт лечения пациентов с ЦН, превышающий 250 наблюдений за последние 25 лет. Настоящая работа является продолжением серии публикаций, представленных в 2006 и 2019 гг. и посвященных хирургическому лечению ЦН головного мозга, ранним осложнениям и методам их профилактики. В данной статье авторами анализируются отдаленные результаты лечения. На основании репрезентативного материала показаны динамика неврологического статуса, общая и безрецидивная выживаемость, поздние осложнения и методы их профилактики. По морфологическим характеристикам ЦН имеют свои особенности в части пролиферативной активности, количества митозов, пролиферации эндотелия сосудов, иммуногистохимических характеристик. Авторы анализируют факторы, которые влияют на безрецидивную выживаемость, и, прежде всего, к ним относятся морфологические особенности этих опухолей. Обоснованно выделена группа пациентов с неполным удалением и высоким индексом пролиферативной активности Ki-67, которым требуется комбинированное лечение, поэтому после хирургического удаления и при наличии рентгенологически определяемых остатков необходима лучевая терапия. В связи с развитием современных технологий стереотаксического облучения их применение становится методом выбора при прогрессии ЦН. Убедительно показано, что традиционное хирургическое лечение при продолженном росте остается необходимым при наличии нарушения ликвородинамики, тем более, что, как отмечают сами авторы, во многих случаях повторное удаление происходит намного проще и не сопровождается большим количеством осложнений. Методики стереотаксического облучения показали свою высокую эффективность в отношении контроля роста опухоли и безопасности. Отмечается минимальное количество осложнений стереотаксического облучения рецидивных и резидуальных ЦН. В будущем при ранней диагностике этих опухолей, пока они не достигают больших размеров и не развиваются нарушения ликвородинамики, стереотаксическое облучение может стать методом выбора лечения. Сравнительный анализ результатов работы с зарубежными публикациями показывает комплексный подход авторов в оценке катамнеза. Профилактическое стентирование компартментов желудочковой системы, предлагаемое авторами, позволяет предупредить развитие окклюзионной гидроцефалии даже при прогрессии опухоли. С научной и практической точек зрения, учитывая объем материала, изучение катамнеза, работа, безусловно, имеет большое теоретическое и прикладное значение для нейрохирургов и профильных специалистов.
Д.В. Свистов (Санкт-Петербург)