В эффективности консервативного лечения пациентов с нетравматическими внутримозговыми гематомами (НВМГ) на сегодняшний день сомнений нет [1]. Роль раннего хирургического вмешательства (до 24 ч с момента манифестации заболевания) у большинства пациентов с НВМГ до сих пор остается спорной [2—4].
За последние 30 лет проведено несколько проспективных рандомизированных контролируемых исследований для сравнения эффективности хирургического и консервативного лечения НВМГ [5—7]. Одно из важнейших — The International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH) 2005 г., которое продолжено в 2013 г. — STICH II. В этих многоцентровых международных исследованиях не получены убедительные доказательства выдвинутой гипотезы о том, что раннее хирургическое лечение улучшает исходы у данной категории пациентов [8—10].
Использование декомпрессивной краниэктомии описано у пациентов с внутримозговыми гематомами, однако нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ее эффективность с консервативным лечением и с другими методами оперативного лечения [11].
Актуальным вопросом является применение малоинвазивных методов в лечении пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями. Так, в ряде рандомизированных исследований показана эффективность малоинвазивного, в том числе эндоскопического, удаления внутримозговых гематом по сравнению с костно-пластической трепанацией [12—16]. Однако опубликованные в 2019 г. результаты крупного рандомизированного исследования MISTIE III не показали статистически значимого улучшения исходов у пациентов с НВМГ после минимально инвазивной аспирации гематомы с использованием локального фибринолиза [17].
Вопрос об оптимальных сроках проведения оперативного вмешательства при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии также остается открытым [9, 18].
В связи с разнородностью описанных данных о преимуществе оперативного лечения перед консервативным, а также изменчивостью научной парадигмы, весьма характерной для практической медицины, мы выдвинули гипотезу о том, что ранняя операция по сравнению с первоначальным консервативным лечением может улучшить исход у пациентов с НВМГ.
Цель исследования — оценить эффективность ранней операции в лечении пациентов с НВМГ по сравнению с первоначальной консервативной терапией.
Материал и методы
Дизайн исследования: ретроспективное сравнительное одноцентровое клиническое исследование эффективности раннего (до 24 ч с момента развития клинической симптоматики) хирургического лечения НВМГ.
Проведен анализ медицинских карт пациентов с НВМГ (n=1541), находившихся на лечении в трех специализированных неврологических отделениях УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска, за период с сентября 2015 г. по декабрь 2018 г. Критериям включения в исследование соответствовали 115 (7,5%) пациентов.
Критерии включения: супратенториальная локализация НВМГ (путаменальная или лобарная); уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) 8 и более баллов на момент установления диагноза и выбора тактики ведения пациента; объем внутримозговой гематомы более 30 см3. В соответствии с действующим в Республике Беларусь клиническим протоколом [19] у больных, отвечавших этим критериям, имелись показания к хирургическому вмешательству по поводу НВМГ. Объем гематомы принимали равным половине произведения максимальных размеров в трех плоскостях на основании данных компьютерной томографии (КТ) головного мозга [2, 20].
Критерии исключения: уровень сознания 7 баллов и менее по ШКГ; внутримозговые гематомы вследствие разрыва аневризмы или сосудистой мальформации, кровоизлияния в опухоль; гемотампонада желудочковой системы, острая окклюзионная гидроцефалия; кровоизлияние в мозговой ствол и мозжечок; гематомы объемом менее 30 см3; сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.
Из 115 пациентов 59 выполнено хирургическое вмешательство (основная группа), затем они получали консервативную терапию. В 56 случаях пациенты и/или их законные представители отказались от предложенного оперативного вмешательства и в дальнейшем получали только консервативную терапию (группа сравнения).
При поступлении пациентам проведена КТ головного мозга, при подозрении на разрыв аневризмы или сосудистой мальформации выполнена КТ-ангиография. Предоперационную подготовку осуществляли в отделении нейрореанимации. Консервативную терапию выполняли по общепринятым схемам с целью коррекции витальных функций и стабилизации уровня артериального давления [19—22]. Проводили предоперационное планирование вида оперативного вмешательства, коррективы вносили по ходу операции. При выраженном отеке, дислокации (по данным КТ) или пролабировании мозга (интраоперационно) выполняли декомпрессию. Для удаления путаменальных гематом применяли височный транскортикальный доступ. При лобарных гематомах выбирали кратчайший доступ к гематоме через минимально необходимую кортикотомию. Для эндоскопической аспирации НВМГ использовали оборудование фирмы Karl Storz (Германия). Как правило, эндоскопическое опорожнение НВМГ применяли у пациентов с уровнем сознания выше 11 баллов по ШКГ, учитывалось наличие у оперирующего хирурга соответствующего опыта.
Профилактика рецидивов интраоперационно проводилась с использованием общепринятых методов гемостаза (гемостатические материалы, электрокоагуляция), после операции пациента переводили в отделение реанимации на продленной искусственной вентиляции легких, в том числе для коррекции гемодинамических нарушений.
Контрольную КТ головного мозга выполняли на следующие сутки после операции, оценивали объем остаточного кровоизлияния, дислокацию, размеры желудочков головного мозга. Во всех случаях в зоне хирургического вмешательства присутствовало содержимое геморрагической плотности, однако рецидивом считали послеоперационную гематому объемом более 40 см3. Решение о повторной операции в этом случае принимали с учетом динамики клинической картины. Из 59 оперированных пациентов рецидив установлен у 12 (20,3%) пациентов. Из них повторно оперированы 5 пациентов. У 3 пациентов клинически наблюдалась положительная динамика, далее они лечились консервативно, 4 пациента на момент принятия решения о повторной операции находились в крайне тяжелом состоянии с выраженными гемодинамическими нарушениями, при которых требовалась вазопрессорная поддержка, в связи с чем повторную операцию им не проводили.
В группе с хирургическим лечением применяли один из трех видов оперативного вмешательства: 1) костно-пластическую трепанацию черепа с удалением внутримозговой гематомы — 32 (54%) пациентам; 2) декомпрессивную трепанацию черепа с удалением внутримозговой гематомы — 11 (19%) пациентам; 3) эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие — 16 (27%) пациентам. Во всех случаях целью операции было опорожнение НВМГ и декомпрессия структур головного мозга.
Через 6 мес после лечения проведен сбор катамнестических данных (анкетирование посредством телефонного интервью) для оценки функционального исхода. Оценку состояния пациентов проводили по 8-балльной (расширенной) шкале исходов Глазго (рШИГ). Все пациенты, у которых наступил летальный исход, умерли в стационаре от причин, связанных с НВМГ. Пациентов, умерших от других причин, не связанных с НВМГ, не было, в том числе при 6-месячном наблюдении после выписки из стационара. Возраст пациентов в группе хирургического лечения составил 61 (53; 66) год, в группе консервативного лечения — 66 (57; 79) лет. Соотношение числа мужчин и женщин в сравниваемых группах статистически значимо не различалось.
В основной группе пациентов с уровнем сознания 13 и 14 баллов по ШКГ на момент поступления было больше, чем в группе сравнения, на 14% и 9% соответственно. При этом доля пациентов с уровнем сознания 8, 9 и 10 баллов была больше в группе с консервативным лечением (рис. 1). Однако данные различия статистически незначимы (χ2=8,2; p>0,05).
Рис. 1. Доля больных с различным уровнем сознания по шкале комы Глазго на момент выбора тактики лечения.
Нейровизуализационные особенности пациентов с НВМГ в сравниваемых группах представлены в табл. 1.
Таблица 1. Нейровизуализационная характеристика пациентов с нетравматическими внутримозговыми гематомами в сравниваемых группах
| Признак | Группы | Статистическая значимость различий | |
| хирургическое лечение (n=59) | консервативное лечение (n=56) | ||
| Объем кровоизлияния Me (25%; 75%), см3 | 58 (44; 80) | 49 (40; 70) | U=1427 p=0,2 |
| Прорыв крови в желудочковую систему, n (%) | 26 (44) | 30 (54) | χ2=1,03 p=0,308 |
| Дислокация, Me (25%; 75%), мм | 7 (3; 10) | 6 (3,5; 9) | U=1535,5 p=0,5 |
| Сторона поражения, n (%) | χ2=12,528 p=0,27 | ||
| Правое полушарие | 39 (61) | 25 (45) | |
| Левое полушарие | 20 (49) | 31 (55) | |
| Локализация кровоизлияния, n (%) | χ2=0,78 p=0,37 | ||
| Путаменальные | 31 (52) | 34 (61) | |
| Лобарные | 28 (48) | 22 (39) | |
Основными прогностически значимыми факторами, влияющими на исход заболевания у пациентов с НВМГ, являются: возраст, объем гематомы, уровень сознания по ШКГ на момент поступления. Для количественного определения вероятности благоприятного (неблагоприятного) прогноза вычисляют интегральный показатель К по следующей формуле [8—10]:
К=10×ШКГ–возраст–0,64×объем
Чем больше значение показателя, тем благоприятнее прогноз. В группе с хирургическим лечением среднее значение К составило 17,9, в группе сравнения — 7,9. Однако данные различия не являются статистически значимыми (U=1415,0; p>0,05).
В качестве первичной конечной точки принят функциональный исход через 6 мес, определенный с помощью рШИГ, в качестве вторичной конечной точки — показатели выживаемости пациентов сравниваемых групп.
Результаты
Оценка функциональных исходов после лечения у пациентов сравниваемых групп через 6 мес представлена в табл. 2.
Таблица 2. Клинические исходы у пациентов сравниваемых групп через 6 мес после кровоизлияния
| Исход | рШИГ, баллы | Группы | |
| хирургическое лечение (n=59) | консервативное лечение (n=56) | ||
| Смерть, n (%) | 1 | 33 (56) | 37 (66) |
| Вегетативное состояние, n (%) | 2 | 0 (0) | 1 (2) |
| Глубокая инвалидизация, n (%) | 3 | 0 (0) | 2 (3) |
| 4 | 8 (13) | 1 (2) | |
| Умеренная инвалидизация, n (%) | 5 | 11 (19) | 8 (14) |
| 6 | 6 (10) | 5 (9) | |
| Хорошее восстановление, n (%) | 7 | 0 (0) | 1 (2) |
| 8 | 1 (2) | 1 (2) | |
Примечание. рШИГ — расширенная шкала исходов Глазго.
Следует отметить, что в группе с хирургическим лечением доля умерших пациентов несколько меньше по сравнению с группой сравнения — соответственно 56% и 66%. При этом в группе с хирургическим лечением больше доля пациентов с глубокой инвалидизацией, чем в группе сравнения, — соответственно 13% и 5%. Доля пациентов с умеренной инвалидизацией — 29% и 23%, с хорошим восстановлением — 2% и 4% в группах с хирургическим и консервативным лечением соответственно. Различия статистически незначимы (χ2=10,1663; p>0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Частота выявления исходов у пациентов исследуемых групп.
Для сравнения функции выживания использована модель множественных оценок Каплана—Мейера (рис. 3).
Рис. 3. Общая выживаемость пациентов сравниваемых групп.
Медиана выживаемости пациентов группы хирургического лечения — 71 (16; 180) день. Медиана выживаемости пациентов группы консервативного лечения — 11 (7; 180) дней. Различия статистически значимы (Log-rank WW= –9,072; p=0,002).
Кумулятивная доля выживших пациентов, которым выполнена ранняя хирургическая эвакуация НВМГ, при наблюдении в течение 6 мес составила 45,97±0,85% (ДИ 95% 37,4—54,6%), при консервативном лечении — 34,00±0,84% (ДИ 95% 27,3—40,7%). Различия статистически незначимы (p>0,05).
В качестве клинических примеров эволюции НВМГ на фоне консервативного и хирургического лечения представляем данные пациентов с наиболее благоприятным течением заболевания. Через 6 мес они могли самостоятельно передвигаться и обслуживать себя (рШИГ 6—8 баллов). В каждой группе было равное число таких пациентов. В табл. 3 приведены клинико-демографические и нейровизуализационные данные пациентов с благоприятным исходом.
Таблица 3. Характеристика пациентов с благоприятным исходом (6—8 баллов по расширенной шкале исходов Глазго)
| № | Возраст, годы | Объем гематомы, см3 | ШКГ, баллы | К | |
| при поступлении | при выписке | ||||
| Консервативное лечение | |||||
| 1 | 86 | 92 | 13 | 13 | –14,88 |
| 2 | 48 | 40,5 | 10 | 14 | 26,08 |
| 3 | 48 | 55 | 12 | 14 | 36,8 |
| 4 | 55 | 50 | 14 | 14 | 53 |
| 5 | 57 | 35 | 14 | 15 | 60,6 |
| 6 | 35 | 47 | 12 | 15 | 54,92 |
| 7 | 57 | 60 | 14 | 15 | 44,6 |
| Хирургическое лечение | |||||
| 8 | 60 | 80 | 13 | 15 | 18,8 |
| 9 | 37 | 48 | 13 | 15 | 62,28 |
| 10 | 63 | 53 | 12 | 15 | 23,08 |
| 11 | 42 | 44 | 14 | 14 | 69,84 |
| 12 | 65 | 46 | 11 | 15 | 15,56 |
| 13 | 79 | 68 | 14 | 15 | 17,48 |
| 14 | 61 | 38 | 14 | 15 | 54,68 |
Примечание. № — номер пациента; ШКГ — шкала комы Глазго.
В 2 случаях выполнено эндоскопическое удаление гематомы, в одном случае — декомпрессивная трепанация с последующей пластикой дефекта черепа, в 4 случаях — костно-пластическая трепанация.
На рис. 4 и 5 представлены КТ пациентов обеих групп с благоприятным исходом на момент поступления и контрольные КТ в различные сроки (указаны в стрелках).
Рис. 4. Компьютерные томограммы головного мозга пациентов, получавших консервативное лечение (благоприятный исход).
Верхний ряд — компьютерные томограммы на момент поступления, нижний ряд — контрольные компьютерные томограммы. Срезы аксиальные, сечение через наибольший размер гематомы. Число под снимком соответствует порядковому номеру пациента в табл. 3. У пациента №2 компьютерные томограммы при поступлении не сохранились.
Рис. 5. Компьютерные томограммы головного мозга пациентов, которым проведено хирургическое лечение (благоприятный исход).
Верхний ряд — компьютерные томограммы на момент поступления, нижний ряд — контрольные компьютерные томограммы. Пациент №8 реоперирован по причине рецидива гематомы. У пациентов №13, 14 объем гематомы после операции уменьшился, клинически положительная динамика, реоперации не было.
Обсуждение
В настоящем исследовании проверена гипотеза о том, что раннее хирургическое лечение улучшает исходы у пациентов с уровнем сознания 8 баллов и выше по ШКГ с наиболее благоприятными для хирургического доступа гематомами: путаменальными и лобарными объемом свыше 30 см3, в том числе с прорывом крови в желудочковую систему, но без ее тампонады и окклюзионной гидроцефалии. Группы сопоставимы по основным клинико-демографическим и нейровизуализационным признакам.
В группе оперированных использованы различные виды вмешательства. Вид оперативного вмешательства определяли на основании таких факторов, как объем гематомы, ее локализация, состояние пациента и динамика симптомов, а также интраоперационное состояние мозга. Сравнение эффективности различных видов операции не было целью настоящего исследования. Следует подчеркнуть, что во всех случаях задачей операции (открытой и эндоскопической) было опорожнение НВМГ и декомпрессия структур головного мозга. На наш взгляд, инвазивность операционных технологий (и микрохирургической, и эндоскопической) сопоставима и их травмирующее воздействие несоизмеримо меньше, чем сопутствующих НВМГ повреждений головного мозга.
Для оценки результатов лечения пациентов с НВМГ мы применили анализ показателя выживаемости, который, как правило, у больных с НВМГ не используется, но широко применяется у больных с опухолями мозга. Этот показатель в основной группе пациентов оказался статистически значимо выше, чем в группе сравнения: 50% пациентов в группе хирургического лечения умерли в течение 71 дня (для сравнения: в течение 11 дней в группе с консервативным лечением). Однако во всех случаях пациенты до летального исхода находились в тяжелом состоянии и в большинстве случаев — на искусственной вентиляции легких.
Более информативный показатель выживаемости у данной категории пациентов — кумулятивная доля выживших через 6 мес. Данный показатель выше в группе оперированных, чем в группе сравнения, — 45,97% и 34,00% соответственно, но эти различия оказались статистически незначимыми.
Важнейшим показателем эффективности лечения НВМГ является функциональный исход и качество жизни пациента с оценкой как минимум через 6 мес от манифестации заболевания. Именно этот показатель выбран в качестве первичной конечной точки. Как показал анализ полученных результатов, статистически значимых различий в функциональных исходах при хирургическом лечении и консервативной терапии не было. Эти результаты не противоречат данным, полученным в мультицентровом рандомизированном исследовании STICH II, в котором проверялась гипотеза о том, что раннее хирургическое лечение улучшает исходы у пациентов с уровнем сознания 8 баллов и выше по ШКГ с гематомами поверхностной локализации объемом от 10 до 100 см3 без прорыва крови в желудочковую систему. Авторы исследования STICH II не нашли убедительных доказательств выдвинутой ими гипотезы о том, что раннее хирургическое лечение улучшает исходы у данной категории пациентов [9].
Мы привели в качестве клинических примеров данные пациентов с наиболее благоприятным течением заболевания, что позволяет предположить правильность выбранной тактики лечения в этих случаях. Общее у этих пациентов то, что при поступлении они находились в сознании и у них имелась внутримозговая гематома более 40 мл. Представляется интересным тот факт, что у пациентов с благоприятным исходом наблюдается существенный разброс значений интегрального показателя К (от –14,88 до 69,84), который рассчитывается с учетом основных прогностических факторов (оценка по ШКГ при поступлении, возраст, объем гематомы). Однако для представления статистически значимого объяснения этого факта требуется продолжение исследования с целью набора пациентов до репрезентативной группы. Приведенные иллюстрации дают представление о том, что возможно уменьшение объема НВМГ на фоне проводимого консервативного лечения с удовлетворительным функциональным исходом через 6 мес. Безусловно, при хирургическом вмешательстве объем гематомы уменьшается быстрее.
В рамках обсуждения полученных результатов необходимо отметить, что НВМГ — это многогранная проблема, исход различных хронических заболеваний, которыми человек страдал продолжительное время, и неудивительно, что нет одного эффективного способа ее решения. Аргумент в пользу раннего хирургического уменьшения объема гематомы основывается на концепции снижения внутричерепного давления, уменьшения масс-эффекта и снижения концентрации токсических компонентов распада элементов крови, приводящих к прогрессированию локальной ишемии. Однако масс-эффект гематомы в большинстве случаев не является определяющим прогноз фактором. Критическим фактором является повреждение структур головного мозга при кровоизлиянии, и повлиять на этот фактор не представляется возможным [10]. По этой причине терапевтический потенциал инвазивного уменьшения объема гематомы крайне низок при сохранении сопутствующих операции нежелательных эффектов. Токсические компоненты распада элементов крови не образуются в раннем периоде кровоизлияния и экстренной эвакуации не требуют. По этим причинам мы наблюдаем низкую эффективность раннего хирургического лечения НВМГ.
Таким образом, в проблеме определения показаний к операции и соответствующем отборе пациентов актуален не просто отбор пациентов с целью улучшения послеоперационных показателей, а выделение категории пациентов, у которых раннее инвазивное уменьшение объема внутримозговой гематомы будет иметь преимущество перед консервативными методами лечения, в процессе применения которых гематома резорбируется постепенно.
На сегодняшний день, даже опираясь на проведенные научные работы с хорошим уровнем доказательности, трудно дать однозначные рекомендации по хирургическому лечению НВМГ. Понимание благоприятного и неблагоприятного исхода может меняться с течением времени в зависимости от социальной среды, уровня образования, психологических особенностей пациента и его родственников и, что важно, появления новых методов реабилитации.
Проблема крупных рандомизированных исследований в экстренной хирургии помимо сложности проведения рандомизации заключается и в том, что оперативное вмешательство может быть полезно для одного пациента, но бесполезно или вредно для другого в пределах одной группы, по этой причине конечный результат при усреднении не показывает существенных различий. На этом фоне персонифицированный подход к лечению НВМГ, основанный на клинических особенностях пациента с учетом его социального окружения и с использованием коллективного опыта сотрудников специализированных отделений, в перспективе видится наиболее оптимальным.
Мы отдаем себе отчет в том, что результаты приведенного исследования в полной мере обобщать нельзя. Исследование ретроспективное, в него не включены пациенты, которым по причине первоначального отказа законных представителей отсрочено оперативное лечение (более чем на 24 ч от начала заболевания). В дальнейшем эти пациенты прооперированы ввиду резкого ухудшения состояния по жизненным показаниям, но в соответствии с критериями включения в исследовании не участвовали. Это могло некоторым образом повлиять на конечные результаты.
Выводы
Ранняя хирургическая эвакуация нетравматической внутримозговой гематомы у больных с лобарными и путаменальными гематомами объемом более 30 мл при состоянии сознания 8 баллов и более по шкале комы Глазго сопровождается снижением летальности в раннем послеоперационном периоде. Статистически значимые различия в функциональных исходах и показателях выживаемости через 6 мес при хирургическом лечении по сравнению с консервативной терапией не выявлены.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Боровский А.А., Федулов А.С.
Сбор и обработка материала — Давидян А.В., Боровский А.А., Веевник Д.П., Шамкалович А.В.
Статистический анализ данных — Давидян А.В., Боровский А.А.
Написание текста — Боровский А.А., Федулов А.С., Давидян А.В., Шамкалович А.В.
Редактирование — Боровский А.А., Федулов А.С., Шамкалович А.В., Веевник Д.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Комментарий
Поводом для проведения представленного исследования послужило то, что, как справедливо отмечают авторы, несмотря на многочисленные, в том числе многоцентровые, международные рандомизированные исследования, результаты лечения спонтанных внутримозговых гематом (ВМГ) до настоящего времени нельзя назвать удовлетворительными и многие положения остаются спорными. В первую очередь это касается вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции. В мировой практике сформулированы определенные общие принципы лечения спонтанных ВМГ, которые позволяют избежать грубых ошибок при выборе тактики ведения больного. Однако опыт показывает, что помимо основных факторов, на которых основываются эти принципы, существенное значение в отношении исхода имеют многочисленные дополнительные факторы, касающиеся как самого больного (сопутствующая патология), так и характера оперативного вмешательства, использования дополнительных хирургических манипуляций, качества лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
В работе сделана попытка анализа исходов в «узкой» группе больных, когда основными критериями отбора для операции служили: уровень сознания 8 баллов и более по шкале комы Глазго; не более 24 ч после кровоизлияния; лобарная или путаменальная локализация гематомы. Отказ родственников от операции позволил создать практически идентичную группу сравнения, что приблизило формирование групп к условиям рандомизации. Однако и при таких условиях остается важный фактор, границы которого достаточно широки: критерием включения был объем гематомы 30 мл и более. Между тем хорошо известно, что гематома 30 мл и даже 40 мл не угрожает жизни, в то время как при большем объеме шансы на выживание стремительно уменьшаются. В этом смысле нельзя согласиться с высказыванием авторов о том, что «масс-эффект гематомы в большинстве случаев не является определяющим прогноз фактором», а «терапевтический потенциал инвазивного уменьшения объема гематомы крайне низок». Возможно, именно фактор объема и привел к лучшей выживаемости оперированных больных. Таким образом, может быть продолжено исследование в безусловно правильно выбранном авторами направлении по стратификации больных и персонифицированному подходу к лечению. Важной составляющей работы служит оценка функциональных исходов больных в сроки не ранее 6 мес после кровоизлияния, так как качество жизни больного, перенесшего инсульт, не менее важно, чем сохранение самой жизни. К сожалению, такая оценка в отечественных работах встречается редко. Для функциональной оценки авторы применили редко используемую модифицированную шкалу исходов Глазго. Возможно, для этих целей больше подходит шкала исходов Ренкина, которая широко используется в нейрохирургии и неврологии. При оценке по модифицированной шкале исходов Глазго вновь получены более высокие показатели выживаемости в хирургической группе, хотя различия статистически незначимы. Отличия функциональных исходов не найдены. Этот факт также требует дальнейшего анализа с попыткой выявления факторов, влияющих на функциональный исход. Статья заслуживает большого внимания и свидетельствует о необходимости продолжения исследований в избранном направлении.
О.Б. Белоусова (Москва)