Список сокращений

АД — артериальное давление

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

АМП — антимикробные препараты

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина

ВЧД — внутричерепное давление

ГН — гломерулонефрит

ГФ — гемофильтрация

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗПТ — заместительная почечная терапия

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИГД — интермиттирующий гемодиализ

КИ-ОПП — контраст-индуцированное острое повреждение почек

МВС — мочевыделительная система

МНО — международное нормализованное отношение

НМГ — низкомолекулярные гепарины

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НФГ — нефракционированный гепарин

ОПП — острое повреждение почек

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТН — острый тубулярный некроз

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ХБП — хроническая болезнь почек

ЦВД — центральное венозное давление

Термины и определения

Острое повреждение почек (ОПП) — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней) развитием дисфункции органа в результате воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов, проявляющийся накоплением азотистых метаболитов в крови, снижением темпа диуреза и нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса. ОПП — понятие, вошедшее в медицинскую практику сравнительно недавно, и повсеместно заменившее известный термин «острая почечная недостаточность» (ОПН).

Хроническая болезнь почек (ХБП) — повреждение почек, при котором его маркеры персистируют в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

1. Краткая информация

Почечная недостаточность может быть хронической, на фоне хронических болезней почек (ХБП), и острой, вследствие острого повреждения почек.

Острое повреждение почек (ОПП) — широко распространенное и опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального.

Частота встречаемости периоперационного острого повреждения почек (ОПП) зависит от характера оперативного вмешательства. Наиболее высока она после протезирования аневризмы аорты — 15—46% [1] и у пациентов, перенесших трансплантацию печени, — 48—94%, и 8—17% из этих больных требуют заместительной почечной терапии (ЗПТ) [2]. В кардиохирургии частота развития ОПП также высока и колеблется от 7,7 до 11,4% [3], потребность в диализной терапии составляет от 1 до 5% [4]. При этом частота ОПП зависит от вида кардиохирургического вмешательства. Для типичного аортокоронарного шунтирования (АКШ) она относительно низкая — около 2,5%, потребность в ЗПТ — около 1%; для операций на клапанах сердца эти показатели составляют 2,8 и 1,7% соответственно; при комбинированных операциях АКШ с протезированием клапанов данные показатели значительно выше — 4,6 и 3,3% соответственно [5]. При некардиохирургических вмешательствах частота развития ОПП существенно ниже — около 0,8% [6, 7], но при этом необходимо помнить, что пациенты этой категории составляют основную массу хирургических больных.

Послеоперационное ОПП является одним из самых серьезных осложнений в хирургии, увеличивая смертность и продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Многочисленные исследования показали, что ОПП ассоциируется с повышением как краткосрочного, так и долгосрочного риска летальности (7-кратное увеличение по сравнению с пациентами без ОПП), а также с риском прогрессирования почечной недостаточности [8, 9]. После кардиохирургических операций летальность у пациентов с ОПП составила 9,5% по сравнению с 0,8% у пациентов без почечной дисфункции [10]. У пациентов некардиохирургического профиля, не имевших исходно почечной дисфункции, развитие ОПП после операции увеличивало 30-дневную, 60-дневную и 1-летнюю смертность, соответственно с 2,7 до 15%, с 5,1 до 17% и с 15 до 31% [11].

Thongprayoon и соавт. [12] в метаанализе 17 когортных исследований (24 158 пациентов) оценили риск развития ОПП у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Общие показатели риска заболеваемости ОПП и тяжелым ОПП (требующим диализа), у этих пациентов составили 6,3 и 0,5% соответственно.

В патогенетическом плане ОПП рассматривается как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных структурных элементов почки и приводящих к дисфункции органа. Этим определяется разнообразие причин снижения клубочковой фильтрации при ОПП.

Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации этого состояния [13]:

1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек);

2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных структурных элементов органа — внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);

3) постренальные (связанные с обструкцией путей оттока мочи).

Преренальное ОПП превалирует над другими вариантами, составляя 55—60%. Представляет функциональный ответ на почечную гипоперфузию и не ассоциируется с первоначальными структурными почечными повреждениями. В связи с этим при своевременном восстановлении нормальной почечной перфузии наблюдается быстрая нормализация почечной функции. В то же время при тяжелой пролонгированной почечной гипоперфузии может развиваться ишемический острый тубулярный некроз (ОТН).

Основные причины преренального ОПП [13]:

— уменьшение внутрисосудистого объема жидкости;

— вазодилатация, сопровождающаяся острым увеличением сосудистой емкости;

— снижение сердечного выброса.

Патологические процессы в почках, приводящие к развитию ОПП, классифицируются в соответствии с морфологическими особенностями. Классически ренальный вариант ОПП разделяют на острые гломерулярные, интерстициальные и тубулярные повреждения.

Основные морфологические варианты ренального ОПП [13]:

— интерстициальный нефрит вследствие инфекции и аллергических реакций;

— острый канальцевый некроз — влияние ишемии, экзо- и эндотоксинов;

— гломерулонефрит и васкулит как проявление иммунных реакций.

Постренальное ОПП является результатом обструкции мочевыделительной системы (МВС), которая может иметь место на уровне мочевого пузыря или уретры (обструкция нижних отделов МВС) или на уровне мочеточников и почек (обструкция верхних отделов МВС). Для развития синдрома ОПП обструкция на уровне верхних отделов МВС должна быть билатеральной; при односторонней обструкции ОПП обычно не развивается при сохранной функции контралатеральной почки [13]. Тем не менее у онкологических больных нередко развивается гиперкалиемическое уремическое ОПП при одностороннем блоке, но выраженность отклонений при этом ниже, чем в случае билатерального блока.

Пациенты с сопутствующей ХБП подвержены риску дальнейшего усугубления почечной недостаточности во время госпитализации и хирургического вмешательства, поскольку хроническая патология почек является существенным фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП) [14—17].

Признаки ХБП отмечаются более чем у ¹/₃ больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет; у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [18].

По данным литературы, летальность пациентов с ХБП после плановых хирургических вмешательств составляет 4%, после экстренных операций — до 47%, осложнения развиваются в 12—64% случаев [19].

Palamuthusingam и соавт. [20] провели метаанализ 49 исследований (41 822 пациента) послеоперационной летальности у пациентов, находящихся на постоянном диализе после плановой операции. У этих пациентов обнаружена значительно большая вероятность послеоперационной летальности по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Избыточный риск варьировал от отношения шансов 10,8 (95% ДИ 7,3—15,9) после ортопедических операций до отношения шансов 4,0 (95% ДИ 3,2—4,9) после сосудистых вмешательств.

В другом метаанализе (14 исследований у 14 427 пациентов) Palamuthusingam и соавт. [21] проанализировали послеоперационные исходы у реципиентов трансплантированной почки, перенесших плановую операцию, не связанную с трансплантацией. Как и ожидалось, у них выявлен повышенный риск послеоперационной летальности по сравнению с пациентами без трансплантации (для кардиохирургии ОР 2,2 (95% ДИ 1,9—2,5), для общей хирургии ОР 2,2 (95% ДИ 1,3—4,0)).

В 2002 г. были впервые предложены временные критерии ОПП, отображающие тяжесть острой почечной дисфункции [22]. Они получили название «критерии RIFLE» (Risk — риск, Injury — повреждение, Failure — недостаточность, Loss — потеря функции и End-stage renal disease — терминальная стадия почечной недостаточности).

Критерии RIFLE диагностики и классификации острого повреждения почек представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии RIFLE-диагностики и классификации острого повреждения почек

Группой экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) в 2012 г. были модифицированы определение, критерии диагностики, стратификации тяжести ОПП и подготовлены подробные клинические кекомендации [23]. Согласно им, ОПП следует определять, как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:

— нарастание креатинина ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или

— нарастание креатинина ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут, или

— объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Стадии ОПП предложено определять по следующим критериям KDIGO [23] (табл. 2).

Таблица 2. Стадии ОПП

Современные критерии ХБП включают [24]:

— выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 мес;

— наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

— снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м², сохраняющееся в течение 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

СКФ — 60—89 мл/мин/1,73 м² расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП и рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Трехмесячное ограничение в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

Стадии ХБП определяются в зависимости от уровня клубочковой фильтрации (СКФ) [24] (табл. 3).

Таблица 3. Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

2. Предоперационная подготовка

У пациентов с ХБП необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса в предоперационном периоде [25, 26]. У большинства пациентов с ХБП наблюдается умеренная задержка натрия и воды, тенденция к гиперкалиемии. Острая гиперкалиемия может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов, например, калийсберегающих диуретиков (спиронолактон), ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина, нестероидных противовоспалительных препаратов и нефротоксичных антибиотиков (аминогликозиды, циклоспорины). Бета-адреноблокаторы существенно не влияют на уровень калия плазмы крови, но замедляют реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Снижение почечной экскреции вызывает также гипермагниемию, что сопровождается мышечной слабостью и потенцированием эффекта недеполяризующих миорелаксантов [27].

Дегидратация усугубляет поражение почек и в случае предшествующего голодания некоторым пациентам показано проведение инфузионной терапии. При расчете потребности в жидкости необходимо рассчитывать ее допустимое суточное количество. Объем инфузионной терапии должен покрывать неощутимые потери и объем мочи пациента. Следует избегать растворов, содержащих калий. Перед проведением очередного сеанса диализа у пациента нередко отмечается гипергидратация и, напротив, если диализ был только что выполнен — гиповолемия.

При подготовке к операции пациента с ХПН необходимо определить его так называемый «сухой вес» [28]. «Сухой вес»— это наименьший вес, переносимый больным без появления таких нежелательных симптомов, как гипотония, мышечные судороги, тошнота, рвота; обычно он оценивается клинически. Правильное определение «сухого веса» имеет очень большое значение для предотвращения интрадиализной гипотонии или, наоборот, перегрузки жидкостью в междиализном периоде. При проведении диализа на место выводимой из организма жидкости в сосудистое русло поступает жидкость, содержащаяся в тканях, количество которой зависит от объема межклеточного пространства. В случаях, когда вес пациента опускается ниже истинного «сухого веса», часто развиваются эпизоды гипотонии.

Инструментальные методы определения «сухого веса» [28]:

— Биоимпедансометрия. Позволяет оценить общий волемический статус, вне- и внутриклеточные водные сектора.

— Диаметр нижней полой вены. Обнаружена зависимость между диаметром нижней полой вены, давлением в правом желудочке и объемом циркулирующей крови. Определение следует проводить через 1—2 ч после сеанса диализа. У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка данная методика недостаточно точна.

Необходимо помнить о том, что «сухой вес» обычно определяют нефрологи на этапе введения пациента в диализный этап его жизни. Это один из параметров индивидуальной программы диализа, требующий времени. В периоперационном периоде на корректное определение «сухого веса», как правило, нет времени. Определенный ранее и известный пациенту «сухой вес» учитывается, но может нуждаться в корректировке в связи с особенностями операции (удаление большого массива тканей, например, ампутация конечности, и т.д.).

У пациентов, находящихся на программном диализе, оптимальное время для планового хирургического вмешательства — следующий день после очередного сеанса диализа [28].

Если диализ выполняется в день операции, то после его окончания необходимо выждать 4—6 ч, что необходимо для уравновешивания водных секторов и устранения остаточной гепаринизации [28]. При необходимости экстренного хирургического вмешательства и, как следствие, сокращения промежутка времени между диализом и оперативным вмешательством, то возможно введение протамина сульфата в расчетной дозировке. У пациента на фоне хирургической патологии могут возникнуть показания к экстренному диализу в предоперационном периоде (т.е. выполнение оперативного вмешательства возможно только после проведения диализа) [28]:

— гиперкалиемия (K+ >6,0 ммоль/л);

— перегрузка жидкостью и отек легких;

— метаболический ацидоз;

— уремическая интоксикация и кома.

Для пациентов с ХБП типична нормохромная нормоцитарная анемия. Снижение почечной продукции эритропоэтина приводит к нарушению трансформации стволовых клеток костного мозга в эритроциты. Кроме этого, уремические токсины сокращают время жизни эритроцитов. Хроническая кровопотеря из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и диализные потери еще более усугубляют эту проблему. Имеет место алиментарный дефицит железа и фолиевой кислоты [29].

При снижении концентрации гемоглобина ниже 110 г/л и гематокрита ниже 33% увеличивается частота послеоперационных осложнений. При подготовке к плановой операции следует откорректировать дозы эритропоэтина и препаратов железа, при необходимости дозу эритропоэтина можно увеличить до 150 ед/кг/нед. При предоперационной подготовке пациентов с гемоглобином ниже 90 г/л к большим операциям, или когда есть вероятность значительной кровопотери, следует провести трансфузию эритроцитов, что лучше всего выполнить во время очередного сеанса диализа.

При рассмотрении возможности регионарных методов анестезии у больных с ХБП необходимо помнить о риске кровотечения, обусловленном дисфункцией тромбоцитов. Оценить состояние системы гемостаза и, соответственно, риск периоперационного кровотечения можно с помощью метода тромбоэластографии [28, 30].

Стандартный набор тестов обычно не показывает каких-либо отклонений (протромбиновое время/МНО, АЧТВ), число тромбоцитов также находится в пределах нормы [31]. Однако активность тромбоцитов под влиянием уремических токсинов обычно нарушена и проявляется снижением их адгезивных и агрегационных свойств вследствие неадекватного высвобождения из сосудистого эндотелия комплекса фактора фон Виллебранда и фактора VIII, который в норме связывается и активирует тромбоциты. Нарушение адгезии тромбоцитов также связано с избыточной продукцией оксида азота [31]. Дисфункция тромбоцитов не может быть устранена при помощи трансфузии тромбоцитарной массы, но степень ее выраженности снижается после проведения диализа. При необходимости быстрого улучшения свертывания крови может потребоваться трансфузия криопреципитата или назначение десмопрессина, который усиливает высвобождение фактора фон Виллебранда.

Рекомендация 1. Перед оперативным вмешательством рекомендуется своевременно выявить наличие факторов риска и состояний, связанных с развитием ОПП [7, 32] (УДД — 3, УУР — А).

Комментарии. Для некардиохирургических пациентов определены факторы риска и ассоциированные состояния развития ОПП (табл. 4).

Таблица 4. Основные факторы риска и ассоциированные состояния при ОПП

Исходя из комбинации обозначенных выше факторов риска и ассоциированных состояний, определяется риск развития ОПП [23] (табл. 5).

Таблица 5. Ориентировочная стратификация риска развития ОПП

В кардиохирургии разработан ряд систем балльной оценки риска возникновения ОПП после операций с применением искусственного кровообращения [33]. Кливлендская система (табл. 6) создана в результате анализа данных 33 217 пациентов. В ней используется 13 предоперационных факторов риска и возможность их оценки от 0 до 17 баллов. В группе низкого риска (0—2 балла) потребность в ЗПТ после операции возникала в 0,4% случаев, в то время как в группе высокого риска (9—13 баллов) этот показатель составил 21,5% [32].

Таблица 6. Система предикторов развития ОПП при кардиохирургических операциях

Для максимально ранней диагностики вероятной ОПП у лиц с факторами риска и ассоциированными состояниями необходим мониторинг как минимум следующих параметров: массы тела, темпа диуреза, креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови; результаты мониторирования должны быть зарегистрированы в медицинской документации и подвергаться постоянному анализу [23].

Характерные лабораторные изменения у пациентов с ХБП и ОПП:

— азотемия (норма мочевины 5,2—8,4 ммоль/л). Следует помнить о том, что повышение уровня мочевины выше референтного интервала может быть обусловлено и внепочечными причинами, например, желудочно-кишечным кровотечением;

— увеличение уровня креатинина (норма креатинина в крови: женщины 53—97 мкмоль/л, мужчины 62—115 мкмоль/л, дети до 1 года 18—35 мкмоль/л, дети от года до 14 лет 27—62 мкмоль/л);

— гиперкалиемия (норма 3,5—5,5 ммоль/л);

— гипонатриемия (норма 136—145 ммоль/л);

— гипермагниемия (1,0—1,15 ммоль/л).

Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования у пациентов с ХБП или риском развития ОПП:

— общий анализ крови + тромбоциты;

— коагулограмма;

— анализ газов и pH крови;

— общий анализ мочи;

— фракция экскреции натрия с мочой;

— УЗИ почек, мочевого пузыря;

— ЭКГ;

— R-графия органов грудной клетки.

Рекомендация 2. У пациентов, соответствующим критериям ОПП или ХБП, до операции рекомендуется рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [34] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. СКФ (англ. — glomerular filtration rate, GFR) считается лучшей мерой оценки функции почек, ее определение необходимо для обозначения стадии ОПП или ХБП, а также для коррекции доз препаратов, используемых в периоперационном периоде, которые элиминируются почечным механизмом. В норме СКФ ≥90 мл/мин. Клинические проявления уремии появляются при снижении СКФ <15 мл/мин.

Для расчета СКФ необходимо знать уровни креатинина в сыворотке крови и в моче, а также почасовой темп диуреза (суточный диурез/24 ч). Существуют также формулы, позволяющие рассчитать «суррогатное» значение СКФ с достаточной для клинических нужд точностью: формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), формула MDRD (Modification Diet in Renal Disease) у взрослых, формула Шварца у детей [23].

Формула Кокрофта—Голта: (1.1):

СКФ=(140–возраст)�масса тела (кг)/ креатинин сыворотки (мкмоль/л)�[1,23 для мужчин],

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Формула MDRD: (1.2):

СКФ (мл/мин)=186�[креатинин сыворотки (мкмоль/л)]– –1,154�[возраст]–0,393�[0,742 для женщин],

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Формула Шварца: (1.3):

СКФ=0,55�рост/креатинин сыворотки (мкмоль/л),

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Рекомендация 3. У пациентов с высоким риском ОПП, но не имеющих на момент осмотра его критериев, рекомендуется определить биохимические маркеры ранней стадии ОПН [35] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарии. К ранним биомаркерам ОПП относятся Cystatin C (цистатин C) и NGAL.

Цистатин C:

— полипептид, ингибитор цистеиновой протеазы;

— стабильно синтезируется клетками с ядрами;

— свободно фильтруется;

— полностью реабсорбируется;

— не подвержен влиянию таких факторов, как пол, вес, мышечная масса.

Цистатин C в сыворотке — маркер изменения СКФ — «быстрый креатинин». Цистатин C в моче — маркер повреждения канальцев.

NGAL — neutrophil gelatinase-associated lipocalin (липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов):

— небольшая белковая молекула весом 25 кД;

— синтезируется клетками, находящимися в состоянии стресса (воспаление, ишемия и т.п.) — в том числе почечным эпителием.

NGAL в моче указывает на активное повреждение почек — «тропонин почки». NGAL в плазме выявляет патофизиологическое состояние, связанное с развитием ОПП — «холестерин ЛПНП» для почек. NGAL является ранним маркером повреждения почек, предшествующим изменению традиционных биохимических показателей (креатинин), его концентрация в течение 2 ч с начала ОПП повышается в сыворотке в 7—16 раз, в моче — в 25—1000 раз [5].

Комментарий. Кроме указанных выше биомаркеров ранней стадии развития ОПП, Gocze и соавт. в одноцентровом проспективном рандомизированном исследовании [36] оценили новые предикторы развития ОПП у пациентов, перенесших плановые большие некардиохирургические оперативные вмешательства. В качестве предикторов риска ОПП в моче определялись два показателя — инсулиноподобный белок, связывающий фактор роста 7 (IGFBP7), и тканевой ингибитор металлопротеиназы-2 (TIMP-2). У пациентов с уровнем IGFBP7 в пределах 0,3—2,0 было обнаружено значительное снижение заболеваемости ОПП (13/48, или 27,1%) в исследуемой группе по сравнению с контрольной (24/50, или 48,0%); p=0,03. Частота развития умеренного и тяжелого ОПП (p=0,04), повышение уровня креатинина более чем на 25% от исходного (p=0,01), продолжительность пребывания в ОАР и общее количество койко-дней (p=0,04) были значительно ниже в исследуемой группе. Внутрибольничная летальность и потребность в ЗПТ в группах статистически не различались.

Рекомендация 4. У пациентов с ХБП перед оперативным вмешательством рекомендуется исследование уровня альбуминурии/протеинурии [37] (УДД — 4, УУР — А).

Комментарии. Данный показатель имеет важное значение для оценки прогноза течения ХБП, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения (табл. 7).

Таблица 7. Индексация ХБП по уровню альбуминурии (протеинурии)

Рекомендация 5. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией в сочетании с незначительной альбуминурией (менее 30 мг/сутки) перед предстоящей операцией рекомендуется поддерживать систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт.ст.; при более высоком уровне альбуминурии или наличии протеинурии — систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт.ст ; и не рекомендуется снижать систолическое АД менее 120 мм рт.ст. [38] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Частота системной гипертензии у пациентов с ХБП достигает 80%. Увеличение объема циркулирующей плазмы, связанное с задержкой натрия и воды, является наиболее частой причиной гипертензии и эффективно поддается диализной терапии [39]. В некоторых случаях для адекватного контроля АД может потребоваться применение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, альфа-блокаторов и вазодилататоров.

У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано [39].

Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

3. Интраоперационное ведение

3.1. Выбор анестезиологического обеспечения

В связи с низкой частотой развития ОПП рекомендуется использовать для анестезиологического пособия ингаляционные анестетики, пропофол, нейроаксиальную анестезию [40—44].

Исторически некоторые галогенсодержащие анестетики считаются нефротоксичными, например, метоксифлуран, но он не используется в настоящее время в рутинной практике [45]. Изофлуран, десфлуран, галотан считаются безопасными для применения при ОПП и ХБП. Использование севофлурана связано с повышенными концентрациями фторида в плазме и с образованием галогеналкена, называемого соединением А, однако препарат широко изучен и считается безопасным: у людей он не проявляет нефротоксичности в связи с низкой активностью β-лиаз [46, 47].

Показано, что при кардиохирургических вмешательствах анестезия с пропофолом связана со снижением частоты и тяжести ОПП [48].

Согласно метаанализу, частота ОПП ниже после нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией [49]. В другом метаанализе показано снижение частоты развития ОПП при сочетании эпидуральной и общей анестезии в кардиохирургии [50]. В когортном исследовании, проведенном D. Nash, R. Mustafa, E. McArthur и соавт. [51], было выявлено, что сочетание общей анестезии с нейроаксиальной сопровождается аналогичной по сравнению только с общей анестезией частотой ОПП.

У пациентов с ХБП требуется коррекция дозы анестезиологических препаратов в зависимости от уровня СКФ [52—56]. Дозы бензодиазепинов и барбитуратов должны быть снижены на 30—50% [53]. Хотя фармакодинамика пропофола при хронической почечной недостаточности не претерпевает изменений, а его метаболиты лишены седативных свойств, изменения объема распределения и исходного психического состояния больных вынуждают снижать индукционную дозу этого анестетика [53].

Большинство жирорастворимых анальгетиков метаболизируются в печени с образованием водорастворимых метаболитов, выводящихся путем почечной экскреции. Активность некоторых из этих метаболитов может значительно превышать активность исходного соединения [54]. При метаболизме морфина образуется морфин-6-глюкуронид, который обладает более мощными анальгетическими свойствами и сильнее подавляет дыхание. В связи со снижением почечного клиренса необходимо увеличить интервал между введениями препаратов [54]. Хотя фентанил преимущественно метаболизируется в печени и, как полагают, не обладает активными метаболитами, его клиренс снижается при тяжелой уремии [54].

Элиминация и активность ингаляционных анестетиков не зависит от функции почек и скорости клубочковой фильтрации [55]. В результате печеночного метаболизма энфлурана и севофлурана теоретически могут образовываться нефротоксичные ионизированные соединения фтора. Использование этих препаратов должно быть кратковременным [55]. Изофлуран менее подвержен метаболизму с образованием ионов фтора. При гипоксии печени метаболизм галотана также ведет к образованию ионов фтора; тем не менее его использование у пациентов с заболеваниями почек не сопровождается какими-либо специфичными осложнениями. По сравнению с прочими ингаляционными анестетиками галотан отличается выраженными кардиодепресивными свойствами и чаще вызывает аритмии. В связи с этим использование препарата у больных с ХБП и поражением сердца требует пристального наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы [55].

Закись азота не оказывает значительного влияния на функцию почек [56].

Hu и соавт. [57] проанализировали влияние оксида азота (NO) на риск ОПП в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших искусственное кровообращение. Был проведен метаанализ 5 РКИ (579 пациентов). Оксид азота снижал риск ОПП (ОР 0,76, 95% ДИ 0,62—0,93, I²=0%). В подгрупповом анализе по времени начала введения оксида азота было установлено, что NO не уменьшал риск ОПП при его назначении в конце процедуры искусственного кровообращения (ОР 1,20, 95%ДИ 0,52—2,78, I²=0%). Однако NO значительно снижал риск ОПП при его назначении с начала процедуры искусственного кровообращения (ОР 0,71, 95% ДИ 0,54—0,94, I²=10%).

Среди миорелаксантов препаратом выбора, несомненно, является атракурия безилат [56]. Около 90% препарата метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем может также использоваться суксаметония хлорид (если нет гиперкалиемии) [56]. Приемлемой альтернативой можно считать использование пипекурония бромида и рокурония бромида в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.

Местные анестетики особенно ценны как препараты для купирования послеоперационных болей у пациентов с ХБП, но продолжительность их действия снижается на фоне ацидоза. Максимальные дозы местных анестетиков должны быть снижены на 25% в связи с уменьшением связывания с белками и снижением судорожного порога ЦНС [56].

Таким образом, риски анестезии у пациентов с ХБП связаны, в основном, с потенциальной клинической передозировкой препаратов или с отрицательным действием на почки анестетиков и/или их метаболитов. Рекомендации по изменению доз некоторых анестетиков приведены в табл. 8. Данные по относительной «безопасности» препаратов для применения во время анестезии суммированы в табл. 9.

Таблица 8. Особенности дозирования анальгетиков при ХБП

Примечание. # — обычно избегают назначения этой группы препаратов.

Таблица 9. Безопасность препаратов для анестезии при ХБП

3.2. Инфузионная терапия и поддержка гемодинамики

Рекомендация 6. В интраоперационный период для профилактики развития ОПП рекомендуется поддерживать среднее АД на уровне ≥60 мм рт.ст. Рекомендуется не допускать снижения среднего АД ниже уровня 60 мм рт.ст. более чем на 20 мин, ниже уровня 55 мм рт.ст. — более чем на 10 мин [58, 59] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Гипоперфузия и гемодинамическая нестабильность являются основной причиной развития периоперационного ОПП. Мультицентровые рандомизированные исследования показали, что периоперационная оптимизация гемодинамики уменьшает частоту развития ОПП [58, 59]. Исследование, проведенное среди 33 300 пациентов, не страдающих сердечной недостаточностью, обнаружило, что снижение среднего артериального давления ниже 55 мм рт.ст. в течение 15 мин коррелировало с развитием ОПП в послеоперационном периоде [60]. В другом когортном исследовании, проведенном на 5127 пациентах, которым выполнялись некардиальные операции, риск ОПП увеличивался, если среднее артериальное давление было меньше 60 мм рт.ст. в течение более 20 мин или ниже 55 мм рт.ст. в течение более 10 мин. [61]. Эти данные подчеркивают, что даже короткие периоды гипотензии влияют на развитие ОПП.

Рекомендация 7. В интраоперационный период при обширных и длительных оперативных вмешательствах рекомендуется проводить динамический мониторинг доставки кислорода и сердечного выброса и поддерживать эти параметры в целевых интервалах, используя для этого инфузию и вазопрессорно-инотропную поддержку [62] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарии. Giglio и соавт. [62] проанализировали связь поддержания целевых параметров гемодинамики и риска развития послеоперационного ОПП у пациентов, перенесших абдоминальные и ортопедические операции. Был проведен метаанализ 65 РКИ (9308 пациентов). Значительное снижение риска ОПП было отмечено у пациентов, у которых поддерживались целевые параметры доставки кислорода и сердечного выброса как с помощью инфузии, так и с применением вазопрессорно-инотропной поддержки.

Рекомендация 8. В случае дегидратации рекомендуется контролируемая инфузионная терапия с целью профилактики перегрузки жидкостью [63] (УДД — 3, УУР — А).

Комментарии. Своевременная коррекция гиповолемии восстанавливает перфузию почек и уменьшает тем самым нефротоксичность [64, 65]. Однако чрезмерная волемическая нагрузка также может способствовать развитию ОПП, увеличивая почечный интерстициальный отек и почечное паренхиматозное давление [66, 67].

Рекомендация 9. У пациентов с высоким риском развития ОПП не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмалы. Применение гидроксиэтилкрахмалов допускается только при невозможности компенсировать острую гиповолемию при шоке сбалансированными кристаллоидными растворами [68, 69] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 10. У пациентов с высоким риском развития ОПП не рекомендуется использовать модифицированные желатины и декстраны. Применение модифицированных желатинов допускается только при невозможности компенсировать острую гиповолемию при шоке сбалансированными кристаллоидными растворами [70] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 11. У пациентов с высоким риском развития ОПП при необходимости использования коллоидов рекомендуется инфузия альбумина [71] (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 12. При высокообъемной инфузионной терапии рекомендуется использовать сбалансированные кристаллоидные растворы [72] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Коллоиды могут вызвать гиперонкотическое нарушение клубочковой фильтрации и осмотический нефроз [73]. Такой эффект наиболее выражен у гидроксиэтилкрахмалов и декстранов [74], в меньшей степени — у желатинов [70].

Применение альбумина не имеет отрицательных эффектов на функцию почек, является безопасным, увеличивает ответ на диуретики у пациентов с гипоальбуминемией [75, 76].

Проведенные исследования показывают увеличение риска ОПП и необходимости в проведении ЗПТ, связанные с использованием больших объемов физиологического раствора (0,9% NaCl) по сравнению со сбалансированными кристаллоидными растворами, в которых хлорид частично заменен другим метаболизируемым анионом [77, 78].

Рекомендация 13. Для устранения гипотензии рекомендуется норэпинефрин (вместе с коррекцией гиповолемии) как вазопрессор первого ряда для защиты почечной функции [79] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Согласно результатам исследования De Backer D. и соавт. [79, 80], частота возникновения потребности в проведении ЗПТ была ниже у пациентов, у которых в качестве вазопрессора использовался норэпинефрин, а не допамин.

4. Ведение в послеоперационный период

Рекомендация 14. В послеоперационный период рекомендуется избегать перегрузки пациента жидкостью и контролировать кумулятивный водный баланс [81] (УДД — 3, УУР — А).

Комментарии. Перегрузка жидкостью, как было показано в исследовании N. Wang и соавт. [81], является фактором риска повреждения почек в послеоперационном периоде. Кумулятивный баланс жидкости был значительно больше у пациентов с послеоперационным ОПП и являлся независимым фактором риска его развития. У умерших пациентов с ОПП был более высокий кумулятивный баланс жидкости в первые 3 послеоперационных дня, чем у выживших. Многофакторный анализ показал, что кумулятивный баланс жидкости в первые 3 дня после хирургического вмешательства является независимым фактором риска 28-дневной летальности.

Рекомендация 15. При наличии признаков гиперволемии и ОПП с олигурией/анурией рекомендуется применение петлевых диуретиков с целью восстановления диуреза [82, 83] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Перед применением диуретиков необходимо убедиться в том, что ОПП не связано с тромбозом почечных вен или артерий; это можно сделать с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов почек. Введение петлевых диуретиков начинают с тестовой дозы в виде болюса фуросемида в/в 40 или 80 мг. По результатам теста далее применяют инфузию фуросемида соответственно 10 или 20 мг/час под контролем почасового диуреза. Применение фуросемида в дозах более 400 мг/сут не оправдано [23]. Отсутствие эффекта в течение 4 часов является показанием для начала ЗПТ [23].

Рекомендация 16. На ранних стадиях ОПП в качестве маркера риска прогрессирования ОПП и дальнейшей необходимости в ЗПТ рекомендуется проведение стресс-теста с фуросемидом [84] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. В метаанализе (11 исследований, 1366 пациентов) Chen и соавторы [84] оценили стресс-тест с фуросемидом в качестве прогностического маркера прогрессирования ОПП или увеличения потребности в ЗПТ; было установлено, что прогностическая ценность данного теста приемлема, причем она выше в группе пациентов с ранним ОПП.

Методика стресс-теста. В 2013 г. Chawla и соавт. предложили стандартный протокол стресс-теста фуросемидом, при котором режим дозирования фуросемида был следующим: пациентам, ранее не получавшим терапию фуросемидом, последний назначался в дозе 1 мг/кг, а пациентам, ранее получавшим терапию диуретиками, фуросемид назначался в дозе 1,5 мг/кг. Точкой отсечения в контексте диагностики ОПП был темп диуреза, равный 200 мл в течение двух часов после введения фуросемида. [85].

Рекомендация 17. У пациентов с ОПП и ХБП при отсутствии признаков гиперволемии рекомендуется воздержаться от применения диуретиков [82, 83, 86] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Так, их использование при постренальном ОПП до восстановления оттока мочи будет способствовать развитию гидронефроза и усугубит течение ОПП. Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии усилит гипоперфузию почек за счет снижения ударного объема левого желудочка.

У пациентов с тяжелым ОПП без признаков гиперволемии и нестабильной гемодинамикой фуросемид не снижает необходимость в ЗПТ, а также внутригоспитальную летальность при его назначении с профилактической или лечебной целью [86].

Winther-Olesen и соавт. [87] проанализировали эффекты послеоперационного введения фуросемида у взрослых пациентов (метаанализ 4 исследований у 325 пациентов). Не было обнаружено значительных доказательств пользы или вреда фуросемида в плане риска ОПП, риска общей смертности, потребности в вазопрессорах и необходимости проведения ЗПТ.

Bove и соавт. [88] в метаанализе 28 РКИ (3228 пациентов) оценили влияние периодического введения фуросемида пациентам с имеющимся ОПП или с риском развития ОПП и обнаружили, что использование фуросемида не увеличивает летальность у пациентов с имеющимся ОПП (отношение шансов 0,84; 95% ДИ 0,63—1,13; p=0,25), но в то же время увеличивает выживаемость в подгруппе пациентов, получавших болюсное введение фуросемида в качестве профилактической меры (отношение шансов 0,62; 95% ДИ 0,41—0,94; p=0,03).

Рекомендация 18. Не рекомендуется использовать допамин в так называемой «почечной» дозе (менее 3 мкг/кг/мин) для профилактики и лечения ОПП [89] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Допамин не обладает нефропротективными свойствами, поэтому его применение в группах высокого риска развития ОПП не оказывает профилактического эффекта и ограничено непосредственно основными показаниями [23].

Применение «почечных» доз допамина в клинических исследованиях не подтвердило их ренопротективный эффект, описанный в эксперименте на животных. Кроме того, даже низкие дозы допамина способны провоцировать нарушения сердечного ритма, особенно в условиях дизэлектролитемии и метаболического ацидоза, часто встречающихся при ОПП [89].

Рекомендация 19. У пациентов с риском ОПП и при лечении пациентов с уже развившимся ОПП рекомендуется проводить инсулинотерапию, направленную на строгое поддержание целевого уровня гликемии в пределах 3,5—6,1 ммоль/л [90] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарии. Показано, что строгий гликемический контроль позволяет снизить частоту и тяжесть ОПП. Так, Schetz и соавт. [91] представили данные, что контроль гликемии привел к снижению частоты развития тяжелого ОПП с 7,65 до 4,5% (p=0,0006) в группе из 2707 больных. Потребность в ЗПТ не снизилась в общей группе, но была при этом достоверно ниже у хирургических больных (4% против 7,4%, p=0,008). Процент развития ОПП оказался значительно меньше у тех пациентов, у которых уровень гликемии не поднимался выше 6,1 ммоль/л.

Рекомендация 20. При планировании режима питания (нутритивной поддержки) у пациентов с ОПП следует назначать им оптимальное количество белка, не менее 0,8 г/кг массы тела в сутки [92] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарии. Развитие ОПП часто сопровождается формированием белково-энергетической недостаточности, значимо увеличивающей показатели смертности. С другой стороны, избыточное поступление белка при ОПП может способствовать усугублению метаболического ацидоза и азотемии и привести к необходимости проведения ЗПТ [92]. Таким образом, потребление белка более 2 г/кг/сут и менее 0,8 г/кг/сут нецелесообразно. Оптимальной стратегией является назначение 0,8—1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0—1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. Поступление энергии должно обеспечиваться за счет углеводов из расчета 3—5 (максимум 7) г/кг массы тела и жиров в количестве 0,8—1,0 г/кг массы тела. У пациентов с ОПП рекомендуется осуществлять преимущественно энтеральное питание и прибегать к парентеральному лишь по мере необходимости [23].

Рекомендация 21. У пациентов с ОПП и ХБП рекомендуется корректировать профилактические дозы НМГ в связи с их кумулятивным эффектом [93, 94] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарии. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в значительной степени элиминируются почечным механизмом, поэтому на фоне снижения клиренса креатинина увеличивается время полувыведения этих препаратов. В табл. 10 представлены рекомендации по коррекции дозировок эноксапарина и далтепарина у пациентов с почечной недостаточностью [93, 94].

Таблица 10. Коррекция дозы НМГ у пациентов с почечной недостаточностью

Рекомендация 22. У пациентов с ХБП не рекомендуется периоперационное назначение маннитола с целью профилактики ОПП [95] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Waskowski и соавт. [95] оценили использование маннитола с целью профилактики периоперационного ОПП. Был проведен метаанализ 22 исследований разного дизайна. Учитывая имеющиеся данные, периоперационное использование маннитола для профилактики ОПП не показало статистически значимой пользы. Возможна определенная польза при применении маннитола с целью профилактики ОПП в хирургии брюшной аорты, сопровождающейся пережатием сосудов надпочечников, однако значимых достоверных данных по этому вопросу на сегодня нет.

Рекомендация 23. Рекомендуется с целью профилактики ОПП у хирургических пациентов использовать инодилататоры (левосимендан) и вазопрессоры, при наличии показаний к ним [80] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Pathak и соавт. [80] провели анализ фармакологических вмешательств с целью профилактики ОПП у хирургических пациентов. Был проведен метаанализ 228 РКИ (56 047 пациентов).

Использование левосимендана (13 исследований; n=2941) снижало общую смертность (ОР 0,71; 95% ДИ 0,53—0,94) и количество случаев ОПП (ОР 0,65; 95% ДИ 0,50—0,85) в первичном анализе и в когортах кардиохирургических пациентов.

Использование вазопрессоров (4 исследования; n=1047) снижало количество случаев ОПП (ОР 0,56; 95% ДИ 0,36—0,86).

Альфа-2-агонисты и блокаторы кальциевых каналов уменьшали острое повреждение почек в первичных анализах, но не после исключения исследований с риском систематической ошибки.

5. Нефротоксические препараты в периоперационном периоде

Около 20% случаев госпитального ОПП вызваны лекарственными препаратами. Среди пациентов пожилого возраста частота медикаментозной нефротоксичности достигает 66%. [96]. Наиболее распространенные патофизиологические механизмы лекарственной нефротоксичности: нарушение гемодинамики в клубочках, токсическое влияние на эпителий канальцев, воспаление, нефропатия, обусловленная выпадением кристаллов, рабдомиолиз и тромботическая микроангиопатия. Ниже представлены основные препараты группы риска в плане нефротоксичности [96]:

— противомикробные препараты: аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин B (фармакологическая форма с дезоксихолевой кислотой токсичнее, чем липидная форма), β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), ацикловир, ганцикловир, хинолоны, рифампицин, сульфаниламиды;

— рентгеноконтрастные средства для внутрисосудистого введения;

— диуретики: петлевые диуретики, тиазиды;

— анальгетики: ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства;

— бензодиазепины;

— наркотики: кокаин, героин, кетамин, метадон, метамфетамин;

— антидепрессанты/психотропные: амитриптилин, доксепин, галоперидол, литий;

— антигистаминные препараты: дифенгидрамин, доксиламин;

— ингибиторы кальциневрина: циклоспорин, такролимус;

— сердечно-сосудистые препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов;

— антиагреганты: клопидогрел, тикагрелор;

— статины;

— пероральные гипогликемические препараты: метформин (противопоказан при КК <60 мл/мин);

— химиотерапевтические препараты: цисплатин, α-интерферон, метотрексат, митомицин;

— ингибиторы протонной помпы: омепразол, пантопразол.

У пациентов с ОПП и ХБП следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [23]. НПВП подавляют продукцию почечных простагландинов PGE₂ и PGI₂, отвечающих за поддержание почечного кровотока при гиповолемии и на фоне действия вазоконстрикторов. Таким образом, применение НПВП может привести к острому повреждению почек или прогрессированию ХБП (ОПП на фоне ХБП) [52]. Пациентам с нормальной функцией почек, напротив, рекомендуется назначение НПВС в послеоперационном периоде [97].

Критерии контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП): нарастание концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% от исходного уровня или более чем на 44,2 мкмоль/л в течение 48 ч после выполнения рентгенконтрастного исследования при отсутствии других причин, которые могут привести к повышению креатинина.

Факторы риска КИ-ОПП [23]:

— возраст старше 70 лет;

— дегидратация;

— застойная сердечная недостаточность;

— подагра;

— прием нефротоксичных препаратов;

— диабетическая нефропатия;

— высокие дозы контраста (более 260 мл);

— длительные, повторные процедуры.

Рекомендация 24. У пациентов с факторами риска КИ-ОПП рекомендуется профилактика путем инфузии изотонического раствора хлорида натрия или раствора бикарбоната натрия под контролем гемодинамики [98—100] (УДД — 2, УУР — А).

Комментарии. Оптимальным считается применение инфузии кристаллоидов — изотонического раствора хлорида натрия или раствора бикарбоната натрия, до и после рентгенконтрастной процедуры [23, 64]. В частности, может быть рекомендована следующая схема инфузионной профилактики: 3 мл/кг массы тела изотонического раствора хлорида натрия за час до процедуры и 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.

Cai и соавт. [100] провели метаанализ 60 РКИ (21293 пациента) по изучению стратегий гидратации для предотвращения КИ-ОПП. По сравнению с внутривенным введением 0,9% хлорида натрия внутривенное введение бикарбоната натрия (отношение шансов 0,74, 95% ДИ 0,57—0,93), гидратация с контролем гемодинамики (отношение шансов 0,41, 95% ДИ 0,18—0,93) и гидратация по системе RenalGuard (отношение шансов 0,32, 95% ДИ 0,14—0,70) значительно снижали частоту КИ-ОПП.

У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП не рекомендуется использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интермиттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию (ГФ) [23].

Bell и соавт. [97] провели анализ влияния периоперационного назначения НПВС на послеоперационную функцию почек у взрослых с исходно нормальной функцией почек. Применение НПВС не оказывало определенного влияния на частоту ОПП по сравнению с плацебо (7066 участников: ОР 1,79, 95% ДИ 0,40—7,96; I²=59%; низкий уровень доказательности). По сравнению с плацебо НПВС могут незначительно повышать концентрацию креатинина в сыворотке (15 исследований, 794 участника: медиана 3,23 мкмоль/л, 95% ДИ 0,80—7,26; I²=63%; низкий уровень доказательности). НПВС могут оказывать незначительное влияние на послеоперационный диурез или не оказывать никакого влияния на него по сравнению с плацебо (6 исследований, 149 участников: SMD=0,02, 95% ДИ 0,31—0,27).

Неизвестно, приводят ли НПВС к необходимости проведения ЗПТ, поскольку достоверность этих доказательств очень низкая (2 исследования, 7056 участников: ОР 1,57, 95% ДИ 0,49—5,07; I²=26%). Неясно, приводят ли НПВС к увеличению смертности (2 исследования, 312 участников: ОР 1,44, 95% ДИ 0,19—11,12; I²=38%), и увеличивают ли продолжительность пребывания в стационаре (3 исследования, 410 участников: медиана 0,12 дня, 95% ДИ –0,48—0,72; I²=24%).

Замедленное выведение антимикробных препаратов и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Выведение АМП и метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз [101].

Рекомендация 25. Перед назначением антимикробных препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамы и др.), рекомендуется определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями [28] (УДД — 3, УУР — А).

Рекомендация 26. Не рекомендуется использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты [102, 103] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарии. Риск вызванного аминогликозидами ОПП достаточно высок (в некоторых наблюдениях — до 25% случаев) [102, 103], поэтому их не следует использовать в качестве стандартной эмпирической или направленной терапии, кроме случаев, когда другой альтернативы нет. Для пациентов с нормальной функцией почек рекомендуется назначение аминогликозидов в однократной суточной дозе, а не режимы введения препарата несколько раз в день [23].

С подробными рекомендациями по дозированию АМП у пациентов с ОПП и ХБП можно познакомиться в соответствующей справочной литературе [101, 104].

6. Заместительная почечная терапия

При проведении ЗПТ необходимо учитывать риски, связанные с наличием временного сосудистого доступа и антикоагулянтной терапией. Оптимальное время начала ЗПТ не определено. Так как ЗПТ является симптоматическим видом лечения, основным принципом является не раннее или отсроченное, а своевременное начало, до наступления потенциально жизнеугрожающих осложнений ОПП [105]. Как правило, необходимость применения ЗПТ возникает (но не ограничивается этим) при ОПП III стадии.

Gaudry и соавт. [106] провели метаанализ 10 исследований (2143 пациента), касающихся отсроченного и раннего начала ЗПТ при тяжелом ОПП. Было установлено, что время начала ЗПТ при отсутствии неотложных показаний к ней не влияет на 28-дневную выживаемость у пациентов с тяжелым ОПП.

Абсолютными показаниями для проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются: мочевина крови более 36 ммоль/л, калий более 6 ммоль/л на фоне ЭКГ- изменений, магний более 4 ммоль/л, pH менее 7,15, резистентная к диуретикам гиперволемия. Относительными показаниями являются: мочевина крови более 27 ммоль/л, калий более 6 ммоль/л без ЭКГ-изменений, диснатриемия, олиго- или анурия [13, 23].

Рекомендуется устанавливать диализный катетер в центральную вену при помощи ультразвуковой навигации [23]. При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера [23].

Рекомендуется завершать проведение процедур ЗПТ при достижении следующих показателей [23]:

— диурез более 0,5 мл/кг/час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм вод. ст.;

— концентрация калия в сыворотке крови не выше 6,0 ммоль/л;

— отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (стандартный бикарбонат более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия);

— концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.

Рекомендация 27. При ОПП рекомендуется любая методика ЗПТ, доступная в данном лечебном учреждении [107] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарии. Согласно рекомендациям экспертов KDIGO, продленная заместительная почечная терапия предпочтительна у гемодинамически нестабильных пациентов, у пациентов с острым повреждением головного мозга или другими причинами повышенного ВЧД и отека мозга [23]. Перитонеальный диализ рекомендуется использовать у детей, лиц пожилого и старческого возраста, при трудностях создания сосудистого доступа, тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

Но в то же время в литературе нет убедительных доказательств по преимуществу одного метода ЗПТ перед другим. Согласно последнему метаанализу, опубликованному в 2017 г., сеансы продленной заместительной почечной терапии (более 12 ч) и интермиттирующего диализа (по 4—6 ч) эквивалентны по эффективности (выбор метода не влиял на госпитальную летальность и длительность разрешения ОПП) [107].

Рекомендация 28. У пациентов с низким или средним риском кровотечения без нарушений системы гемостаза, не получающих системные антикоагулянты, рекомендуется при проведении интермиттирующей ЗПТ использовать нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) [108] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 29. При продленных процедурах ЗПТ, а также у пациентов с высоким риском кровотечения, имеющим коагулопатию, рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата) [109] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарии. Режим введения НФГ — болюс 5—10 ЕД/кг, затем инфузия 3—12 ЕД/кг, мониторинг на основе активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2 раза больше нормы или активированного времени свертывания (АВС), которое необходимо поддерживать на уровне 200—250 с. Режим использования НМГ (на примере надропарина) — болюс 0,1 мл/10 кг, затем 0,02 мл/кг, мониторинг на основе определения анти-Xa-активности (необходимый диапазон — 0,1—0,4 ЕД/мл).

Рекомендация 30. При наличии гиперкалиемии средней (K⁺=6,0—6,4 ммоль/л) и тяжелой (K⁺ ≥6,5 ммоль/л) степени, сопровождающейся нарушениями сердечного ритма (включая асистолию и фибрилляцию желудочков) и проводимости, до момента начала экстренного сеанса заместительной почечной терапии рекомендуется принять меры, способствующие стабилизации проводящей системы сердца и снижающие концентрацию ионизированного калия во внеклеточном секторе, а именно:

1) внутривенное введение препаратов кальция — 10% кальция хлорид — 10,0 мл или 10% кальция глюконат — 30,0 мл;

2) внутривенное введение раствора глюкозы и инсулина из расчета 10 Ед инсулина с 25 гр. глюкозы;

3) ингаляционное применение сальбутамола в дозировке 10—20 мг в качестве средства адъювантной терапии (в дополнение к п.п. 1 и 2);

4) коррекцию метаболического ацидоза в/в инфузией раствора натрия гидрокарбоната при наличии признаков декомпенсированного метаболического ацидоза (pH<7,15) [109] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарии. Ионизированный кальций по своему влиянию на функции сердечного автоматизма и проводимости является физиологическим антагонистом ионов калия. Следует обратить внимание на различное содержание ионизированного кальция в растворах кальция хлорида (6,8 ммоль в 10 мл 10% раствора) и кальция глюконата (2,26 ммоль в 10 мл 10% раствора). Глюкозо-инсулиновая терапия ориентирована на стимуляцию перемещения ионов калия из внеклеточного сектора во внутриклеточный, что снижает токсическое влияние гиперкалиемии на сердечную деятельность. Лимитирующим фактором данной терапии является необходимость соблюдения жидкостного баланса и потребность во внутривенной инфузии значительных объемов раствора глюкозы. Ингаляции сальбутамола в режиме монотерапии неэффективны и могут быть использованы для усиления эффекта применения глюкозо-инсулиновой смеси (стимуляция перемещения ионизированного калия во внутриклеточный сектор).

Рутинное применение раствора натрия гидрокарбоната при гиперкалиемии не рекомендуется, натрия гидрокарбонат используется при наличии признаков декомпенсированного метаболического ацидоза. Введение раствора натрия гидрокарбоната в отсутствие декомпенсированного метаболического ацидоза может приводить к снижению фракции ионизированного кальция (за счет увеличения фракции кальция, связанного с белком) и нивелировать терапевтический эффект от введения препаратов кальция.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 11.

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Алгоритм периоперационной диагностики у пациентов с ХБП и риском развития ОПП представлен на рис. 1.

Алгоритм периоперационной профилактики развития ОПП представлен на рис. 2.

Рис. 1. Алгоритм ведения пациента.

Периоперационная диагностика у пациентов с ХБП и риском развития ОПП

Рис. 2. Алгоритм ведения пациента.

Периоперационная профилактика развития ОПП

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.19 за №54588).

Участие авторов:

Дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — И.Б. Заболотских.

Разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Лебединский К.М., Афончиков В.С., Баялиева А.Ж., Громова Е.Г., Левит А.Л., Лубнин А.Ю., Потиевская В.И., Синьков С.В., Хорошилов С.Е., Шадрин Р.В., Щеголев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.