Критериями оценки состояния здоровья человека и эффективности лечения являются физикальные данные, результаты функциональных тестов, лабораторные показатели. При такой хронической патологии, как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), когда болезнь протекает длительно, с периодами обострений и ремиссий, одной из главных целей лечения становится достижение достойного качества жизни больного, а важным показателем здоровья — оценка пациентом своего состояния.

Словосочетание «качество жизни» трактуют по-разному, однако в медицине качество жизни традиционно связывают с понятием здоровья, изучая его изменения при разных заболеваниях. Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии и способности адаптироваться к проявлениям болезни [1]. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» [2]. Разработка методов оценки качестважизни больных началась еще в 60-е годы XX столетия, а уже с 1970-х годов оценка качества жизни стала широко использоваться не только в научных исследованиях, но и в практической медицине стран Западной Европы и США. Изучение качества жизни позволяет решать задачи, связанные с оценкой эффективности новых терапевтических направлений при различных заболеваниях, а также разрабатывать оптимальные схемы лечения и реабилитационные программы с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного.

В последние годы оценка качества жизни проводится практически во всех областях медицины: насчитывается свыше 50 тыс. публикаций с сообщениями о ее результатах. Метод исследования признан высокоинформативным, чувствительным и экономичным.

В гастроэнтерологии оценка качества жизни стала использоваться лишь в 90-х годах прошлого века [3], а количество исследований, посвященных изучению качества жизни больных ВЗК, крайне невелико [4, 5].

Между тем в мире отмечается увеличение заболеваемости ВЗК, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста, растет частота осложненных форм язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), приводящих к ранней инвалидизации. Неэффективность консервативной терапии ЯК и БК (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ВЗК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения служат показаниями к хирургическому лечению.

У больных ВЗК, перенесших оперативные вмешательства, значительно страдает качество жизни. Это особенно актуально для пациентов с БК, так как даже при полном удалении всех измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному излечению заболевания, а после операции по поводу БК требуется проведение противорецидивной терапии [6, 7]. В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности ранее проводившейся после операции противорецидивной терапии больные распределяются на группы с различным риском послеоперационного обострения. В соответствии с группой риска назначается противорецидивная терапия, которая включает также генно-инженерные биологические препараты: инфликсимаб (ИНФЛ), адалимумаб, цертолизумаб пегол [8, 9]. Это делает проблему не только медицинской, но и социальной.

Вследствие данного обстоятельства представляется необходимой оценка качества жизни больных ЯК и БК как на этапе обострения заболевания, так и в период ремиссии. Исследование качества жизни этого контингента больных может способствовать улучшению контакта между врачом и пациентом, выявлению вклада заболевания в физическое, психологическое и социальное благополучие пациента, повышению эффективности проводимой терапии на разных стадиях заболевания и может использоваться в разработке схем лечения и реабилитационных программ на основе принципа индивидуального подхода к больному [10].

С целью изучения качества жизни как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях широко используют общие опросники, например, SF-36 Health Status Survey, МНР-Ноттингемский профиль здоровья [11, 12], опросники для больных ВЗК (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire, IBDQ), по определению качества жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство (OAS), для проведения фармакоэкономических расчетов [13].

Стандартный опросник SF-36 Health Status Survey [14] относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни больных с различной патологией. Он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований и нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В этих странах были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для больных с различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту) [18]. Апробация методики в нашей стране была выполнена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург).

Целью настоящей работы было изучение качества жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) с учетом пола и возраста и его динамики под влиянием антицитокиновой и стандартной терапии.

Среди 65 больных ВЗК на базе отделения патологии кишечника Московского клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения Москвы проводили анкетирование методом интервью с применением неспецифического опросника для оценки качества жизни (SF-36).

Опросник SF-36 состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в восемь шкал. Шкалы, в свою очередь, группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». «Физический компонент здоровья» (Physical Health, PH) составляют шкалы «физическое функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «интенсивность боли», «общее состояние здоровья». В «психологический компонент здоровья» (Mental Health, MH) входят шкалы «психическое здоровье», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «социальное функционирование», «жизненная активность». Оценки по каждой шкале могут составлять от 0 и 100 баллов, максимальное значение соответствует полному здоровью.

Показатели, оцениваемые по опроснику SF-36:

1) физическое функционирование (Physical Functioning, PF) — степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок;

2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning, RP), — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность;

3) интенсивность боли (Bodily Pain, BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;

4) общее состояние здоровья (General Health, GH) — оценка больным состояния своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

5) жизненная активность (Vitality, VT) — ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным;

6) социальное функционирование (Social Functioning, SF) — степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional, RE), — степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности;

8) психическое здоровье (Mental Health, MH), характеризующее настроение, наличие/отсутствие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие значения свидетельствуют о депрессивных, тревожных переживаниях, психическом неблагополучии [16].

Обработку данных опросника SF-36 проводили в соответствии с инструкцией Клинико-фармакологические исследования компании «Эвиденс». Результаты представлены в виде оценок в баллах по восьми шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Через год провели анкетирование 31 больного после терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикостероидами (ГКС) и 27 больных, получавших терапию ИНФЛ. Среди 58 пациентов с ВЗК, составивших группу исследования качества жизни, мужчин было 27 (46,6%), женщин — 31 (53,4%). Средний возраст больных составил 36 лет (38,2±1,2 года). Распределение больных по возрастным группам было следующим: 18—24 года — 14 (24,1%) пациентов; 25—44 года — 29 (50,0%); 45 лет и более — 15 (25,9%). БК страдали 23 (39,6%) пациента, а 35 (60,4%) — Я.К. Средняя продолжительность заболевания опрошенных лиц составила 8 лет. Легкую степень тяжести симптомов ВЗК (по Best и Truelove) отмечали у 3 (5,2%) пациентов, среднюю  — у 34 (58,6%), тяжелую — у 21 (36,2%); внекишечные проявления имели 14 (24,1%) больных.

Для проверки статистической значимости изменений тех или иных показателей экспериментов использовали непараметрический критерий Вилкоксона [17]. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Спектр жалоб, предъявляемых больными ВЗК при беседе, оказался весьма широким: помимо специфических кишечных проблем, пациенты указывали на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, различные нарушения сна, проблемы с утренним подъемом, подавленное настроение, депрессию, частичную или полную нетрудоспособность, сексуальные нарушения и так далее.

В исследуемой группе больных в период обострения заболевания качество жизни было снижено в 100% случаев по всем показателям: физическим, эмоциональным и социальным (табл. 1). Физическое функционирование (PF) составило в среднем 41,4±2,2 балла. Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что физическая активность больных значительно ограничивалась состоянием их здоровья. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), составило 8,2±1,7 балла, что указывало на значительное ограничение повседневной деятельности, включая работу по дому и вне дома, физическим состоянием больных. Низкие показатели шкалы интенсивности боли (BP) (28,5±1,5 балла) свидетельствовали о том, что болевой синдром также значительно ограничивал активность больных. Общее состояние здоровья (GH), т. е. оценка больными состояния своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, составило 14,2±1,4 балла, жизненная активность (VT) — 10,9±1,4 балла. Низкие баллы ассоциировались с утомлением пациентов, негативным отношением к социальному проявлению своей жизнедеятельности. Социальное функционирование (SF) было оценено в среднем в 40,5±1,4 балла, что означало значительное ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния, существенное сокращение времени, проводимого с близкими. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), составило 16,3±2,4 балла: это свидетельствовало об уменьшении объема работы и снижении ее качества, обусловленном ухудшением эмоционального состояния. Низкий уровень психического здоровья (MH) (15,3±1,6 балла) указывал на наличие депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия.

Как видно из табл. 1, на фоне противовоспалительной терапии, направленной на достижение ремиссии, у больных ВЗК отмечалось статистически значимое повышение показателей качества жизни (p<0,05) во всех группах и по всем шкалам, кроме социального функционирования в группе ГКС: 41,0±1,8 балла против исходных 40,5±1,4 балла (p>0,05). При сравнении качества жизни в зависимости от метода терапии (ГКС или ИНФЛ) по показателю «физический компонент здоровья» было выявлено статистически более значимое улучшение у больных, получавших биологическую терапию ИНФЛ, по сравнению с таковым у пациентов, принимавших ГКС. По показателю «психологический компонент здоровья» отмечались аналогичные изменения. Таким образом, уровни всех показателей в группе больных, получавших ИНФЛ, были статистически значимо выше, чем в группе получавших ГКС.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что качество жизни больных ВЗК значительно выше в группе больных, получающих биологическую терапию. Длительный прием больших доз ГКС, боязнь возможных побочных эффектов и осложнений приводит к выраженным изменениям в психоэмоциональной сфере и, как следствие, к ухудшению качества жизни.

По уровню жизненной активности и психическому здоровью по большинству показателей отмечалась статистически значимая разница между группами больных, получавших ГКС и ИНФЛ (см. рисунок).

По ряду показателей качества жизни имеются различия между мужчинами и женщинами с ВЗК, так как существует большое количество гендерных стереотипов, обусловливающих поведение мужчин и женщин как в период обострения заболевания, так и в ходе лечения. При гендерном анализе выявлено, что в период обострения ВЗК мужчины значительно выше, чем женщины, оценивают качество своей жизни в социальной сфере: уровень социального функционирования у мужчин и женщин составил 43,8±1,9 и 30,5±1,2 балла соответственно (p<0,05). При этом оценка больными женщинами своего состояния здоровья и перспектив лечения была выше: 32,7±2,0 против 16,4±1,5 балла у мужчин (p<0,05). Кроме того, у женщин эмоциональное состояние в меньшей степени мешало выполнению работы или другой повседневной деятельности: 32,2±1,8 против 19,7±3,4 балла у мужчин (p<0,05). В целом можно констатировать, что выявленные физиологические и поведенческие реакции больных ВЗК в период обострения заболевания не являются строго специфичными для мужчин и женщин (табл. 2).

На фоне проведения противовоспалительной терапии ГКС у мужчин отмечалось статистически значимое повышение показателей качества жизни по всем шкалам (p<0,05) (см. табл. 2). Показатель оценки общего состояния здоровья составил 31,8±3,1 балла против 16,4±1,5 балла в период обострения заболевания. У женщин прием ГКС привел к снижению оценки состояния своего здоровья и перспектив лечения на момент опроса с 32,7±2,0 до 17,6±3,9 балла, ухудшению эмоционального состояния с 32,2±1,8 до 14,9±4,3 балла, это могло быть обусловлено «стероидофобией», а иногда отказом больных от использования любых гормональных средств. Страх перед применением стероидных препаратов является главной причиной низкого комплайенса (46%), что актуально для большинства больных с аутоиммунными заболеваниями [14].

Таким образом, необходимо еще раз отметить, что длительный прием больших доз гормональных препаратов неблагоприятно сказывается на качестве жизни больных ВЗК.

При сравнении показателей «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» регистрировалось статистически значимое повышение качества жизни у больных, получавших биологическую терапию, в сравнении с группой больных, принимавших ГКС.

Улучшение показателя «физический компонент здоровья» положительно отражалось на психологической и эмоциональной составляющей оценки самочувствия. Оценка эмоционального состояния у женщин, получавших ИНФЛ, составила 93,4±3,5 балла, что было статистически значимо выше, чем у муж-чин — 86,2±7,5 балла (р<0,05). Данное обстоятельство может быть расценено как проявление более позитивного настроя у женщин на перспективы лечения и достижение длительной ремиссии заболевания.

Все показатели опросника, как отмечалось ранее, статистически значимо выше в группах мужчин и женщин, которые получали ИНФЛ, по сравнению с группой получавших ГКС. Уровень жизненной активности и психического здоровья оказался выше у мужчин и женщин, получавших ИНФЛ (p<0,05). По всей видимости, это связано с более высокими ожиданиями от результатов проводимой терапии.

Респонденты мужского пола после лечения стали чувствовать себя лучше физически (редуцировалась или исчезла симптоматика, появились энергия, бодрость, улучшился сон, уменьшился физический дискомфорт). Однако психологическая и эмоциональная составляющая (улучшение когнитивных функций, появление положительных эмоций, снижение интенсивности и накала отрицательных переживаний, более позитивное отношение к себе и окружающим) имела более высокие значения у женщин, получавших биологическую терапию. Показатели, оценивающие социальную активность больных ВЗК в целом, были сопоставимы у мужчин и женщин, получавших ИНФЛ: повысилась работоспособность, способность выполнять повседневные дела, снизилась зависимость от лекарств, произошли улучшения в сфере межличностного и социального функционирования и, как результат, появилось субъективное ощущение улучшения общего качества жизни и состояния здоровья.

Нами отмечены различия в показателях качества жизни у пациентов в зависимости от возраста (табл. 3). Более низкие средние значения качества жизни в период обострения регистрировались у пациентов старшей возрастной группы (45 лет и более) по большинству исследуемых шкал в сравнении с группой больных молодого возраста (18—24 года) и в средней возрастной категории (25—44 года). Это связано с максимальной социальной активностью данной возрастной группы больных, их устоявшимся статусом в обществе, семье и, как следствие, тревогой за свою трудовую деятельность как наиболее важное и субъективно ценное достижение в жизни.

Минимальный показатель жизненной активности (9,0±1,6 балла) отмечался в группе лиц в возрасте от 25 до 44 лет и был связан с максимальной концентрацией внимания на своем состоянии здоровья и настроем на полное излечение от заболевания, чтобы занять достойное место в общественной жизни. Крайне низкое значение физического состояния (1,2±1,1 балла) в группе больных от 18 до 24 лет может быть связано с самоограничениями в физической деятельности из-за страха развития непрерывного и рецидивирующего заболевания. Именно в этой возрастной группе отмечается максимальная частота отказа от получения инвалидности — более 50%. Таким образом, в период обострения ЯК и БК во всех возрастных группах наблюдается снижение всех показателей качества жизни, в целом они были сопоставимы.

Противовоспалительная терапия способствует повышению качества жизни больных во всех возрастных группах. Однако имелись статистически значимые различия между группами в зависимости от метода терапии и некоторые различия внутри возрастных групп. У больных, которые получали ГКС (1-я группа), средний индекс качества жизни сопоставим во всех возрастных группах; диапазон его составил от 20,0±12,4 до 66,0±6,4 балла. Обращает на себя внимание низкий показатель психического здоровья у больных в возрасте 18—24 лет: 36,8±9,4 балла против 40,0±4,4 балла в группе 25—44 лет и 46,0±1,7 балла в группе больных в возрасте от 45 до 60 лет. Наличие Я.К. или БК в молодом возрасте свидетельствуют о существовании депрессивных, тревожных переживаний за свое будущее, а также беспокойства, связанного с возможными осложнениями от приема препаратов.

Показатель общего состояния здоровья у больных, получавших ИНФЛ, в возрастной группе 18—24 лет составил 55,7±8,7 балла, 25—44 лет — 34,1±3,5 балла, 45—60 лет — 43,6±10,0 балла. По данному показателю в среднем значимой разницы не отмечалось (p>0,05). Более низкий показатель у лиц от 25 до 44 лет, получавших ИНФЛ, вероятно, был связан с тем, что у данной категории больных ВЗК имел наиболее неблагоприятное течение с частыми рецидивами и внекишечными проявлениями (гангренозная пиодермия, бронхиолиты, первичный склерозирующий холангит и пр.). Такой показатель, как физическое функционирование у пациентов, получавших ИНФЛ, был статистически значимо выше, чем у лиц, принимавших ГКС (p<0,05).

Максимально высокий показатель эмоционального состояния (100,0±0,0 балла) отмечен в группе больных в возрасте 45 лет и старше, получавших ИНФЛ. Больные с длительным анамнезом ВЗК, которые на протяжении многих лет получали ГКС, препараты 5-АСК, имеют высокую степень доверия к новому зарегистрированному препарату и высокий положительный эмоциональный настрой на достижение скорой и продолжительной ремиссии заболевания. Уровень жизненной активности несколько ниже в группе больных, получавших культуру клеток (сопоставим внутри группы), чем у пациентов, находившихся на лечении генно-инженерными моноклональными антителами. Это связано с частотой введения ИНФЛ (каждые 8 нед) и более высокими ожиданиями от результатов проводимой терапии. Показатели, оценивающие социальную активность больных ВЗК в целом, были сопоставимы у лиц всех возрастов как в группе МСК, так и в группе ИНФЛ.

Все показатели качества жизни у больных ВЗК всех возрастных групп, получавших биологическую терапию моноклональными антителами, были статистически значимо выше, чем в группе больных, получавших стандартную противовоспалительную терапию (p<0,05).

Изучение качества жизни у больных ВЗК позволяет раскрыть многоплановую картину болезни; помогает понять, что традиционные критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся только на лабораторные и инструментальные показатели, отражают лишь физическую составляющую картины болезни, тогда как изучение качества жизни дает представление об основных сферах жизнедеятельности пациента (физической, психологической, эмоциональной, социальной).

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных ВЗК заболевание влияет не только на организм, но и на образ жизни в целом. Следовательно, оценка качества жизни пациентов в ходе лечения является важным компонентом ведения больного и дает информацию о физическом, психическом и социальном состоянии пациента, что очень важно в оценке эффективности терапии и трудовой реабилитации пациента.

Результаты тестирования демонстрируют, что у всех больных ВЗК (в 100% случаев), во всех возрастных группах в момент обострения наблюдается снижение качества жизни по всем исследуемым шкалам, происходят изменения в психоэмоциональной и социальной сферах жизни. В динамике — на фоне проведения терапии и в период полной клинико-эндоскопической ремиссии — отмечается тенденция к росту большинства показателей качества жизни, однако они различаются по группам в зависимости от метода терапии. Полученные результаты свидетельствуют о более высоком качестве жизни у больных ВЗК, которые получали биологическую терапию ИНФЛ, чем у больных, получавших стандартную противовоспалительную терапию. Оценка качества жизни имеет гендерные особенности: выявлены существенные различия показателей качества жизни у мужчин и женщин в период проведения терапии, что требует разработки программ психологической реабилитации как для мужчин, так и для женщин еще до начала лечения.

Данные нашего исследования свидетельствуют о необходимости проведения не только адекватной противовоспалительной терапии, но и социальной адаптации, психологической коррекции больных ВЗК. Оценку качества жизни необходимо использовать в разработке схем лечения и реабилитационных программ больных ВЗК, а кроме того, данный способ может быть использован в качестве критерия эффективности применения новых методов терапии. Мы, как и большинство исследователей, считаем, что, наряду с гастроэнтерологом, в ведении и лечении больных ЯК и БК должны участвовать психолог и психотерапевт. Это дает возможность наиболее полно оценить качество жизни каждого больного, провести коррекцию лечения и прогнозировать клиническое течение заболевания.