Гепатиты В и С входят в группу инфекционных заболеваний вирусной этиологии с парентеральным механизмом передачи и с преимущественным поражением печени. В основном эти гепатиты протекают бессимптомно, тяжело поддаются лечению, часто переходят в хроническую форму (гепатит В в 5—10% случаев, гепатит С в 50—80%) и нередко ведут к летальному исходу. В связи с этим проблема вирусных гепатитов давно является общечеловеческой и наряду с ВИЧ-инфекцией требует самого пристального к себе внимания со стороны современной медицины [1, 2].

В задачи Служб крови всех без исключения стан мира входит обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов для пациентов, получающих трансфузии в клиниках. Безусловным приоритетом является обеспечение инфекционной безопасности в отношении гемотрансмиссивных инфекций, среди которых наиболее распространены вирусные гепатиты. Диагностика гепатитов В и С на современном уровне является обязательной как в России, так и за рубежом. При этом необходимо подчеркнуть, что именно в Службе крови применяются наиболее современные диагностические методики, обладающие максимальной чувствительностью. В последние несколько лет традиционная иммунологическая диагностика гепатитов В и С была дополнена молекулярно-биологическими методиками — технологиями амплификации нуклеиновых кислот (nucleic acid amplification technologies, NAT), позволяющими выявить инфекционный агент на ранней стадии до образования иммунологических маркеров [3].

В табл. 1 представлены данные Управления Роспотребнадзора по городу Москве о структуре случаев выявления парентеральных гепатитов В и С за 2013 и 2014 гг.

Частота обнаружения гепатита С среди населения Москвы превалирует над числом обнаруженных случаев гепатита В (рис. 1). Вирусоносители гепатита В в данном случае не учитываются. Интересно также, что в клинико-морфологических формах гепатита С вирусоносительство отсутствует.

Согласно приказу Управления Роспотребнадзора по городу Москве № 138 от 23.12.2014, все статистические показатели инфекционной заболеваемости населения, в том числе по парентеральным вирусным гепатитам, поступают из медицинских организаций и медработников учреждений иного профиля в Отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ) и далее в органы государственной статистики заболеваний (ОГРЗ) и Роспотребнадзор [4]. Суммарные данные формируются из количества пациентов, обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации, из случайных диагностических находок, а также во время очередной диспансеризации. Все случаи выявления инфекционных заболеваний Службой крови передаются также в ОРУИБ. Однако, исходя из информации Управления Роспотребнадзора (см. табл. 1), сказать с уверенностью, что данные учтены в общей статистике, нельзя.

Как и при любых других заболеваниях, обращения больных вирусными парентеральными гепатитами обоснованы присутствующими в момент обращения жалобами. Учитывая характер течения данных заболеваний, чаще всего это происходит либо при острых гепатитах, что по данным статистики случается не часто, либо при обострении хронических на довольно поздних стадиях болезни. При этом симптомы могут быть невыраженными (преджелтушный период) и распознаны врачом как острая респираторная вирусная инфекция, острая кишечная инфекция и т. д. [5]. В свою очередь, увлечение граждан самолечением не способствует своевременному обнаружению вируса у больного. Выявление вирусного гепатита во время диагностики, связанной с другим заболеванием, носит случайный характер. Что же касается диспансеризации населения, то обследование граждан на инфекционные болезни зачастую не утверждено законодательством. Таковой, например, является целевая программа правительства Москвы — дополнительная диспансеризация работающего населения, регламентированная приказом Минздравсоцразвития Р.Ф. от 04.02.2010 [6]. Положительные результаты имеет программа массовой иммунизации населения, начатая в 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье». Однако, в связи с тем, что ее проведение осуществляется по принципу добровольности, а отказ от прививок становится все более обсуждаемой темой, иммунизированным оказывается далеко не все население страны. Поэтому сохраняет актуальность проблема распространения парентеральных вирусных гепатитов В и С, которая в свою очередь требует задействования в диагностическом поиске не только пришедших в медицинские учреждения с жалобами, но и клинически здоровых людей.

Служба крови Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) ведет работу с донорами в 17 учреждениях, расположенных по 18 географическим адресам в разных административных округах столицы (рис. 2).

Согласно действующему законодательству донором может быть любой гражданин России, независимо от места его постоянной регистрации, а также иностранный гражданин, находящийся в России более 1 года на законных основаниях [7]. Единый донорский центр (ЕДЦ), находящийся на базе головного учреждения Службы крови ДЗМ — Станции переливания крови, — аккумулирует все данные о выявленных на территории Москвы инфекционных заболеваниях, получая информацию не только от учреждений Службы крови ДЗМ, но также и от иноведомственных Служб крови, работающих в столице. Кроме того, в ЕДЦ поступают данные об инфицированных от ОГРЗ и Московского городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Другим важным преимуществом Службы крови ДЗМ является централизованное лабораторное обследование донорской крови на маркеры инфекций, которое проводят на базе Станции переливания крови.

Уникальность Службы крови ДЗМ как комплекса медицинских организаций заключается в работе с людьми, считающими себя здоровыми, либо по той или иной причине скрывающими свое заболевание, принявшими решение сдать донорскую кровь. Поэтому работа Службы крови строго регламентирована и направлена на максимальное снижение риска попадания инфицированной крови в лечебную сеть.

Первым этапом работы с донором является установление его личности по представленному паспорту, проверка его паспортных данных по базе Единого донорского центра, при этом оценивается не только возможность инфицирования самого потенциального донора, но и наличие у него контактов по адресу регистрации и/или фактического проживания. Поэтому человек, у которого имеется зарегистрированное инфекционное заболевание, будет отсеян еще на этапе регистрации.

На втором этапе проводится медицинское освидетельствование донора, включающее определение группы крови, резус-фактора, Kell-фактора, уровня гемоглобина, анализ данных анамнеза жизни и полный физикальный врачебный осмотр [8]. Благодаря этому лица, имеющие клинические симптомы заболеваний, не допускаются к сдаче крови и направляются в медицинские организации (МО) по месту прикрепления с соответствующей направляющей документацией. При этом данные обследования на этом этапе вносятся в базу данных ЕДЦ, что сводит к минимуму риск приема такого человека в другом учреждении Службы крови.

Третьим этапом работы с донором является собственно выполнение донации (сдачи) крови или ее компонентов, во время которой в первую очередь отбираются пробы крови для лабораторного исследования. При этом если даже по техническим причинам донация окажется не выполненной и кровь не пойдет в дальнейшую переработку, образцы будут доставлены в лабораторию и исследованы с занесением результатов в базу данных ЕДЦ. В случае выявления у донора инфекции его активно вызывают в учреждение Службы крови, где он выполнил донацию, для беседы с врачом и выдачи результатов исследований и направления в медицинскую организацию по месту прикрепления на углубленное обследование. При этом данные о таком доноре не только заносятся в базу данных ЕДЦ, но и активно передаются в ОРУИБ.

Помимо определения маркеров инфекций, проводится дополнительное тестирование донорской крови на уровень активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), которое было регламентировано приказом Министерства здравоохранения СССР № 600 в 1981 г. [9]. Повышенная активность данного фермента исходно расценивалась как возможный ранний признак инфекционной зараженности. На сегодняшний день этот вид диагностики не теряет свою актуальность как маркер гепатитов и как признак функциональной патологии печени. При показателях, превышающих норму в 2 и более раза, донора отстраняют от последующих донаций и направляют на дообследование в МО по месту прикрепления. При результатах, превышающих норму менее чем в 2 раза, донор отстраняется на 3 мес с последующей сдачей контрольных анализов. При этом все показатели определения уровня АЛТ (как нормальные, так и повышенные) заносятся в базу данных ЕДЦ.

Таким образом, Служба крови представляет собой уникальный источник информации о состоянии здоровья граждан (инфицировании в первую очередь), находящихся на территории Москвы и считающих себя здоровыми.

Цель: оценить вклад Службы крови ДЗМ в выявляемость больных парентеральными вирусными гепатитами В и С.

Материалом исследования стал контингент доноров Службы крови ДЗМ за 2013—2015 гг., данные о котором получены из отчетов Службы крови.

В Службе крови ДЗМ для обследования донорской крови применяют самые современные передовые методы лабораторной диагностики, определенные законодательством (Постановление Правительства Р.Ф. № 29 и Постановление Правительства Р.Ф. № 1230) [10, 11]. Исследования образцов крови на серологические маркеры возбудителей трансфузионно-трансмиссивных инфекций, в том числе вирусных гепатитов С и В, проводят методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторах Evolis («Bio-Rad», США) и методом иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) на анализаторах Architect 2000 («Abbott», США). Исследование донорской крови на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В проводят тест-системами Monolisa HBsAgUltra («Bio—Rad», Франция) или HBsAg Qualitative Architect («Abbott», США). Для подтверждения результатов выявления HBsAg реакцией нейтрализации применяют HBsAg-подтверждающий тест «Bio—Rad» или «Abbott». Суммарные антитела к НВс-антигену определяют тест-системами Monolisa а-НВсAg («Bio—Rad», Франция).

Исследование донорской крови на антиген/антитела к гепатиту С проводят тест-системами Monolisa HCV Ag-Ab Ultra («Bio—Rad», Франция) и а-HCV Architect («Abbott», США); в качестве подтверждающих тестов используют иммуноблот ИноЛИА (Бельгия) или Десискан (Франция).

Также обязательно применяют NAT-тестирование донорской крови. Используют методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и амплификации, опосредованной транскрипцией (transcripton-mediated amplification, ТМА). ПЦР-исследования выполняют в пулах из 6 образцов на анализаторе Cobas s201 («Roche», Швейцария) с использованием мультиплексных тест-систем Cobas TagScreen. В основе метода ТМА лежит гибридизационный анализ, оценку результатов проводят по конечной точке. Исследования выполняют в индивидуальных образцах на анализаторе Tigris («Novartis» и «GenProbe» США) с использованием тест-систем Ultrio.

Для идентификации инфекции проводят дискриминаторные исследования на анализаторе Tigris с помощью тест-систем на отдельные инфекции Ultrio HIV, Ultrio HCV, Ultrio HBV или на анализаторе Cobas s201 с помощью дискриминаторной тест-системы Cobas МРХ 2 TagScreen.

Исследование активности АЛТ в образцах крови проводят кинетическим методом на анализаторе Architect 8000. В норме показатели активности АЛТ до 55 МЕ/л.

Для подсчета результатов использовалась программа Microsoft Excel 2010.

За период с 2013 по 2015 г. количество людей, ставших донорами, увеличилось почти на 10 тыс. человек (табл. 2).

Согласно данным отчетов учреждений Службы крови ДЗМ показатель обнаружения маркеров парентеральных гепатитов В и С у доноров в 2013 г. составил 603 человека, затем резко снизился до 489 и в 2015 г. снова возрос до 669 человек (рис. 3). При этом в соотношении числа людей, ставших донорами, к случаям обнаружения маркеров гепатитов, наибольшее значение соответствует 2013 г., показатель обнаружения маркеров парентеральных гепатитов в 2013 г. наибольший — 0,83%. Однако, в целом, этот процент за 3 года относительно невелик и находится в интервале от 0,63 до 0,83% (табл. 3). Также обращает на себя внимание тот факт, что количество выявленных маркеров гепатита В заметно разнится с таковым по гепатиту С в сторону меньшего значения и составляет 25—28% от общего числа (табл. 4, рис. 4).

Доноры являются случайной выборкой общего числа населения города. В связи с этим справедливо будет сопоставить долю обнаружения маркеров вирусных гепатитов В и С среди доноров Службы крови ДЗМ к доле обнаружения заболевших среди населения Москвы (табл. 6).

Из данных табл. 6 видно, что показатель обнаружения маркеров гепатитов В и С среди доноров превышает показатель выявления заболеваний гепатитами В и С среди населения Москвы в 5—8 раз.

Как известно, основными источниками распространения вируса гепатита В являются вирусоносители. Вероятность их обнаружения существенно меньше, нежели больных острой и хронической формой, в связи с полным отсутствием симптоматики и сохранением активного образа жизни. А поскольку доноры в связи с тщательным предварительным отбором состоят из клинически здоровых и активных людей, то вероятнее всего тех, у кого был обнаружен маркер вирусного гепатита В в Службе крови, можно отнести к категории вирусоносителей (табл. 7). Поскольку число доноров по годам составляло от 72 до 81 тыс. человек в год, мы сочли правильным экстраполировать эти данные на 100 тыс. населения.

При анализе данных, представленных Управлением Роспотребнадзора по Москве, обращает на себя внимание преобладание числа обнаруженных больных хроническими формами гепатитов В и С над острыми в зависимости от года в 15 и 18 раз от общего количества. Это говорит о том, что при острых формах гепатитов обращаемость граждан за медицинской помощью в связи с жалобами и при этом правильная своевременная диагностика лечащим врачом заболевания по причинам, указанным выше, происходят довольно редко.

В соотношении обнаруженных вирусных гепатитов В к гепатитам С острых и хронических форм преобладает число гепатитов С (в 2014 г. — 81%, в 2013 г. — 78%). Такая же картина наблюдается и в донорском контингенте (в 2014 г. — 72%, в 2013 г. — 75%). Однако если в общем числе заболевших учесть вирусоносителей гепатита В среди населения Москвы, можно заметить тенденцию к выравниванию значений (табл. 8).

Из этого следует, что число вирусоносителей настолько велико, что риск распространения гепатита В недооценен и требует в совокупности как иммунопрофилактических, так и диагностических мер предупреждения.

Учреждения Службы крови ДЗМ располагаются на территории города и рассредоточены таким образом, что охватывают весь возможный спектр населения города, а также жителей Подмосковья, являющихся донорами в Москве. Тщательный отбор доноров, осуществляемый до донации, способствует отсеву большинства возможных больных парентеральными гепатитами и вирусоносителей гепатита В. В последующем методы современной лабораторной диагностики позволяют отсеять оставшихся доноров, кровь которых может быть инфекционно небезопасна. При этом используются не только основные методы (ИФА, ИХЛА и NAT-тестирование) донорской крови, но и дополнительный, принятый только в нашей стране, скрининг уровня АЛТ.

За рубежом определение АЛТ упразднено, за что выступает и ряд специалистов в России, мотивируя отсутствием диагностической ценности в отношении гепатитов В и С. Однако, по данным исследований [12], повышенный уровень АЛТ может быть единственным обнаруженным маркером вирусных гепатитов и, как следствие, барьером для предотвращения переливания реципиенту инфицированной донорской крови. При этом, как видно из табл. 5, число доноров, предположительно зараженных вирусными гепатитами, не мало, а в расчете на численность населения города — значительно. Уровень АЛТ в крови также является показателем функционального состояния печени. Поскольку в печени синтезируется большинство факторов свертывания крови, доноры с нарушенной функцией печени не могут быть источником качественных компонентов крови.

Учитывая, что Служба крови работает со срезом населения, а абсолютное число доноров составляет не менее 70 тыс. человек ежегодно, получаемые данные могут быть достоверно экстраполированы на 100 тыс. населения. При таком подходе инфицированные гепатитами составляли 626 и 827 человек на 100 тыс. населения в 2014 и 2013 гг. соответственно, что в 5 и 7 раз больше показателей Управления Роспотребнадзора по Москве.

То же можно сказать и о количестве обнаруженных вирусоносителей гепатита В. Доноры, имеющие в своем состоянии клинические либо лабораторные отклонения от нормы, до донации не допускаются. В связи с этим можно также предполагать, что те доноры, у которых были обнаружены маркеры к данному виду гепатитов, являются вирусоносителями. Их число выше статистического по Москве в 5 раз и в 2014 и в 2013 гг.

Уже на протяжении нескольких десятилетий мировое медицинское сообщество продолжает борьбу с вирусными гепатитами. Эти усилия дают положительные результаты, в том числе и в нашей стране. Благодаря программе по всеобщей иммунизации населения мы можем говорить о значительных успехах, отразившихся в цифрах статистики: за 7 лет (2006—2013) показатель заболеваемости острым гепатитом В снижен в 23,5 раза. Но в результате анализа данных отчетов Службы крови ДЗМ, мы можем утверждать, что проблема гепатитов В и С остается актуальной и требует прогрессивных мер: иммунологических, диагностических и лечебных. Все они могут быть реализованы только в совместной работе медицинских организаций различных областей направленности. Для этого необходима не только качественная работа специалистов, но и четко отлаженная связь между медицинскими учреждениями. Служба крови ДЗМ представляет собой уникальный источник достоверной информации о состоянии здоровья населения и при взаимодействии с другими организациями может стать научно-практической базой московского здравоохранения.

Конфликт интересов отсутствует.