Введение

Актуальность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не вызывает сомнений и обусловлена ее высокой распространенностью, развитием осложнений и неудовлетворительным качеством жизни многих пациентов. ГЭРБ представляет собой мультисистемное заболевание с вариабельной клинической картиной, включая пищеводные и внепищеводные симптомы [1].

Монреальский консенсус определил внепищеводные проявления ГЭРБ, среди которых ведущими являются ларингит, хронический кашель, бронхиальная астма и боль в грудной клетке некардиального происхождения [2]. Психогенная природа соматических жалоб нередко отмечается многими исследователями и клиницистами, а наличие психической дезадаптации как самостоятельного фактора развития клинической картины ГЭРБ наблюдается у 10% пациентов [3]. Лечащему врачу следует обращать особое внимание на внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса и атипичные симптомы, которые могут зачастую приносить пациенту больше беспокойства, чем классические симптомы рефлюксной болезни. В связи с этим лечение пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ является междисциплинарной проблемой и требует комплексного подхода [4, 5].

Наиболее частыми симптомами COVID-19 на ранних стадиях инфекции являются лихорадка и респираторные симптомы [6]. Однако у инфицированных новой коронавирусной инфекцией могут развиваться и желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея и тошнота, головные боли, потеря аппетита и боль в мышцах [6, 7].

Происхождение гастроинтестинальных симптомов связано с высокой экспрессией рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа в желудочно-кишечном тракте [8].

Острые респираторные вирусные инфекции ассоциированы с обострением имеющейся сопутствующей патологии, проявления которой в большинстве случаев малоспецифичны, а появление нетипичных симптомов заболеваний на фоне новой коронавирусной инфекции (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; SARS-CoV-2), вызывающей коронавирусную болезнь 2019 (Coronavirus disease 2019; COVID-19), свидетельствует о необходимости тщательного сбора жалоб, анамнеза, проведения соответствующих исследований с целью оказания качественной медицинской помощи.

Цель данной работы — на примере клинического случая рассмотреть механизмы влияния новой коронавирусной инфекции на обострение ГЭРБ.

Описание клинического случая

Пациентка, 49 лет, госпитализирована в стационар в апреле 2020 г. с подозрением на внебольничную пневмонию.

Жалобы: ощущение удушья, чувство нехватки воздуха, кашель без отделения мокроты, боль в горле, повышение температуры тела до 38 °C по данным самоконтроля.

История заболевания. Считает себя больной в течение 2 нед, когда на фоне полного здоровья впервые отметила появление указанных жалоб и повышение температуры тела до 38,2 °C. Самостоятельно начала прием амоксициллина 500 мг 2 раза в сутки с последующим переходом на азитромицин 500 мг однократно в сутки. На фоне лечения отмечалась небольшая положительная динамика. Накануне госпитализации у пациентки появилось чувство удушья, что послужило основанием для вызова бригады скорой медицинской помощи, которая доставила пациентку в стационар.

Анамнез жизни: острые респираторные вирусные инфекции, пневмония в детском возрасте, хронический тонзиллит, хронический фарингит. Профессиональные вредности не зарегистрированы. По данным медицинской документации — ГЭРБ. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.

Эпидемиологический анамнез: за последние 2 мес до госпитализации за границу не выезжала, контакт с лицами, подозрительными на COVID-19, отрицает.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела 38,0 °C. Сознание ясное. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, подвижные, безболезненные. Кожный покров чистый, обычной влажности. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются (аускультация затруднена в связи с наличием средств индивидуальной защиты). При пульсоксиметрии SaO₂=96% на атмосферном воздухе.

Органы кровообращения: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление (АД) на правой руке 140/85 мм рт.ст., АД на левой руке 135/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд. в 1 мин.

Органы пищеварения: аппетит сохранен. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободные. Язык влажный, обложен по краям белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край гладкий, ровный. Размеры по Курлову: 11—10—9 см. Стул ежедневный, оформленный.

Органы мочевыделительной системы: мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Лабораторные обследования: л. 13×10⁹/л (референсные значения 4—9×10⁹/л), н. 82,2% (референсные значения 48—78%), лимф. 14,5% (референсные значения 19—37%), С-реактивный белок (СРБ) 10,7 мг/л (референсные значения 0,0—5,0 мг/л).

При поступлении в стационар проведен соскоб со слизистой оболочки ротоглотки для определения ПроРНК коронавируса SARS-CoV-2 методом ПЦР, тест положительный. ПЦР-тест на A/H1N1 (свиной грипп) от 11.04.20 отрицательный.

Инструментальные обследования. Электрокардиограмма: синусовый ритм, ЧСС 60 уд. в 1 мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости при поступлении в стационар. Легкие: с обеих сторон определяются единичные субплевральные солидные очаги до 6 мм, треугольной и полигональной формы — соответствуют внутрилегочным лимфатическим узлам. Других очаговых и инфильтративных изменений нет. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плевральный выпот не выявлен.

Заключение: КТ-признаки пневмонии не выявлены (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной полости пациентки при поступлении в стационар.

Инфильтративные изменения в легких не выявлены.

Учитывая жалобы пациентки на ощущение удушья, чувство нехватки воздуха, кашель без отделения мокроты, боль в горле, повышение температуры тела до 38 °C, данные лабораторных обследований (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня СРБ) и положительный тест ПЦР на ПроРНК коронавируса SARS-CoV-2, инструментальных исследований, сформулирован предварительный диагноз: новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован. Острый бронхит.

Немедикаментозное лечение: обильное теплое витаминизированное питье до 2 л/сут, высококалорийная легкоусвояемая диета.

Медикаментозное лечение на период госпитализации согласно временным методическим рекомендациям от 27.03.20 [9]: азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, риамиловир 250 мг 3 раза в сутки, амброксол 30 мг 2 раза в сутки, рабепразол 20 мг 1 раз в сутки, хлоропирамин 25 мг 1 раз в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, парацетамол 500 мг — при повышении температуры тела выше 38 °C.

Запланирована консультация врача-реабилитолога для рассмотрения возможности занятий лечебной физической культурой (ЛФК).

На фоне проводимого лечения сохраняются жалобы на чувство удушья, нехватки воздуха, сухой кашель, чувство общей слабости. Пациентка отмечает появление изжоги и отрыжки воздухом.

Аускультация легких: дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются, дыхание ослаблено в нижних отделах. SaO₂ 97% на атмосферном воздухе. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Уровень АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд. в 1 мин. Аппетит сохранен. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При выполнении клинического анализа крови в динамике увеличение содержания лимфоцитов до 49,9%, снижение уровня СРБ до нормальных значений (2,4 мг/л).

КТ органов грудной полости на 4-е сутки: инфильтративные изменения легких не выявлены (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной полости пациентки на 4-е сутки после поступления в стационар.

Инфильтративные изменения в легких не выявлены.

С учетом данных анамнеза (ГЭРБ), характера жалоб (на ощущение удушья, чувство нехватки воздуха, кашель без отделения мокроты, изжогу, отрыжку воздухом), динамики состояния пациентки, результатов лабораторных (лимфоциты 49,9%, СРБ уменьшился до 2,4 мг/л) и инструментальных исследований (отсутствие признаков воспаления на КТ) клиническая ситуация расценена как обострение ГЭРБ с развитием бронхообструктивного синдрома.

Проведена коррекция терапии: домперидон 10 мг 3 раза в сутки, алюминия фосфат 1 пакетик 3 раза в сутки после еды.

В связи с проявлениями эмоциональной лабильности пациентка осмотрена врачом-психиатром. Диагноз: органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство с тревожно-депрессивным компонентом и явлениями выраженной психосоматической симптоматики. Рекомендован эсциталопрам 10 мг/сут в течение 1 мес.

Обсуждение

Клинический случай представляет интерес ввиду нестандартного сочетания симптомов, явившихся проявлением обострения ГЭРБ с развитием бронхообструктивного синдрома на фоне новой коронавирусной инфекции. COVID-19 может протекать не только с респираторными симптомами, но и с проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея (3—10,1%), рвота и тошнота (3,2—10,1%) и др., в связи с чем необходимо проявлять настороженность в диагностике ГЭРБ и иных заболеваний желудочно-кишечного тракта [10].

ГЭРБ достаточно часто является причиной дискомфорта в носоглотке. Внепищеводные проявления ГЭРБ, например такие как кашель, часто встречаются в повседневной медицинской практике. В связи с этим необходимо проводить дифференциальный диагноз COVID-19 и ГЭРБ из-за схожих желудочно-кишечных симптомов. Кроме того, известно, что течение функциональных заболеваний пищеварительного тракта, таких как функциональная диспепсия и синдром раздраженной кишки, усугубляется на фоне присоединения вирусных инфекций, в том числе при коронавирусной инфекции [11, 12].

Стартовая терапия назначена пациентке в стационаре согласно имеющимся на тот момент времени методическим рекомендациям от 27.03.20. Учитывая лихорадку и признаки воспаления в анализах крови пациентки, а также лечение в стационарных условиях (высокий риск присоединения госпитальной инфекции), в схему лечения включили антибактериальные препараты.

Несмотря на специфику лечебных учреждений, перепрофилированных для оказания помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией, где в первую очередь делается акцент на терапию вирусной пневмонии, следует помнить о других возможных причинах одышки, удушья и сухого кашля, одна из которых и обусловила состояние пациентки.

При этом новая коронавирусная инфекция может протекать только с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому в условиях пандемии клиницисты в первую очередь должны исключать новую инфекцию, поскольку это имеет большое значение для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

В условиях инфекционного отделения проведение оценки функции внешнего дыхания невозможно, поэтому диагностика бронхообструктивного синдрома осуществлялась по клиническим признакам.

Такие атипичные симптомы зачастую предшествуют респираторным симптомам или возникают независимо от них, что создает проблемы в диагностике новой инфекции. Безусловно, это является общей проблемой для медицинских работников, связанных с лечением COVID-19. Необходимо обращать внимание на то, что некоторые пациенты с COVID-19 могут не предъявлять жалоб на респираторные симптомы, а отмечать симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Вместе с тем обострение ГЭРБ с развитием бронхообструктивного синдрома могло быть в том числе обусловлено эмоциональной лабильностью пациентки и повышенной тревожностью, связанной с установленным диагнозом COVID-19 и пребыванием в инфекционном стационаре, где существенно ограничены контакты с родственниками и исключена возможность посещения пациентов.

В представленном клиническом наблюдении врачом-психиатром установлен диагноз астенического расстройства с тревожно-депрессивным компонентом. Известно, что некоторые случаи COVID-19 трудно диагностировать из-за атипичных симптомов, включая измененное психическое состояние [13].

Так, в исследовании М.Ю. Сорокина и соавт. проведено онлайн-анкетирование 1957 русскоговорящих респондентов в возрасте 18 лет и старше в период с 30 марта по 5 апреля 2020 г. У 99,8% опрошенных обнаружено сочетание нескольких типов тревожных переживаний о COVID-19, показатель стресса повышен до уровня средней интенсивности (104,9±34,4 балла) по шкале психологического стресса (PSM-25), а показатель стигматизации по данной шкале превосходил медианное значение в выборке (19,5±3,4; Me=17). До 35% лиц имели опасения, ассоциированные с тревожным дистрессом (Cohen’s d=0,16—0,39): «риск изоляции» и «возможное отсутствие лекарств для ежедневного приема». Особенно подверженными психологическому стрессу оказались пациенты, страдающие аффективными расстройствами, лица молодого возраста (≤20 лет), безработные, холостые/незамужние, не имеющие высшего образования и женщины [14].

Зарубежные коллеги приводят аналогичные данные, E.P.H. Choi и соавт. в исследовании, включавшем около 500 человек старше 18 лет (средний возраст 47,26 года), 54,8% женщин и 45,2% мужчин, определили достаточно высокие показатели распространенности депрессии (оценка Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ≥10) и тревожности (оценка General Anxiety Disorder-7 (GAD-7) ≥10) — 19,8 и 14,0% соответственно. Уровень распространенности депрессии и тревоги составил 12,40%. Кроме того, 25,4% исследуемых сообщили, что их психическое здоровье ухудшилось после начала пандемии COVID-19 [15].

Патогенетическая роль психологических расстройств при ГЭРБ находит подтверждение в работе В.И. Трофимова и Ю.Н. Безрукова, которые обследовали 105 пациентов, 63 мужчины и 42 женщины, в возрасте от 27 до 45 лет с эрозивной и неэрозивной ГЭРБ. Проведен анализ астеновегетативного синдрома, психологических особенностей пациентов в плане отношения к своему заболеванию, показателей тревожности и уровня выраженности депрессии. Среди пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью депрессия и тревожность выявлялись более чем в 2 раза чаще, чем у пациентов с эрозивной рефлюксной болезнью. После проведения психотропного лечения данные показатели практически сравнялись. Назначение психотропной терапии в виде антидепрессантов и анксиолитиков позволило обеспечить минимизацию сроков регрессии клинических и психосоматических проявлений заболевания [16].

Одномоментное исследование J. Choi и соавт., включившее 19 099 пациентов, выявило высокий уровень тревожности и депрессии у лиц с ГЭРБ [15]. В ранней работе S. Pustorino и соавт. с участием 61 пациента отмечено преобладание невротических черт у пациентов с рефлюксной болезнью [3]. Н.В. Назарьев и соавт. представили несколько клинических наблюдений, демонстрирующих депрессивные состояния легкой степени тяжести, а также панические атаки у пациентов с новой коронавирусной инфекцией [17].

Вероятно, препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), к которым относится назначенный пациентке эсциталопрам, подавляют репликацию РНК COVID-19, благоприятно влияют на течение заболеваний дыхательных путей, имеют минимальные побочные эффекты и не конфликтуют с препаратами, назначенными для борьбы с COVID-19.

E.J. Lenze и соавт. подтвердили, что антидепрессанты из группы СИОЗС проявляют агонизм к сигма-1 рецепторам головного мозга, которые регулируют продукцию цитокинов. В исследование включены 152 (28% мужчин, 72% женщины) пациента, средний возраст которых составил 46 лет, обратившихся за амбулаторной помощью, имеющих легкое течение новой COVID-19 инфекции. Пациенты в течение 15 дней получали препарат из группы СИОЗС либо плацебо. Ухудшение состояния определялось двумя критериями: появлением затрудненного дыхания (или госпитализацией из-за развития одышки или пневмонии) и уровнем насыщения кислородом крови ниже 92%. За 15 дней лечения препаратом из группы СИОЗС ни у одного пациента не возникло ухудшения состояния; в группе плацебо из 76 пациентов ухудшение произошло у 6 (8,3%) пациентов. Разница оказалась статистически значимой (абсолютная разница, 8,7% [95% ДИ, 1,8%—16,4%] p=0,009) [18].

Бронхолегочный синдром играет ведущую роль в клинической картине ГЭРБ и проявляется хроническим непродуктивным кашлем, симптомами бронхиальной обструкции [19, 20]. В последние годы увеличивается количество исследований, указывающих на прямую связь ГЭРБ с заболеваниями легких, и рассматриваются причинно-следственные связи между заболеваниями пищевода и бронхиальной астмой, пневмонией и бронхитом. Симптоматику, присущую этим состояниям, в англоязычной литературе характеризует специальный термин «reflux-associated respiratory syndrome» — рефлюкс-ассоциированный респираторный синдром [20]. Причинами развития бронхообструктивного синдрома при ГЭРБ являются ваго-вагальный рефлекс и микроаспирация [21].

В данном клиническом случае имеет место развитие ирритативного фенотипа бронхообструктивного синдрома. Нетипичные жалобы пациентки затруднили диагностику заболевания, что привело к несвоевременному установлению диагноза и некорректной терапии.

Заключение

Описанный клинический случай свидетельствует о необходимости учета разнообразных механизмов формирования респираторных симптомов, что становится крайне актуальным в период пандемии новой коронавирусной инфекции, когда все силы здравоохранения направлены на выявление, изоляцию и лечение инфицированных лиц. Развитие нетипичного сочетания симптомов у пациентки трудоспособного возраста, не обремененной сопутствующей патологией, вызвало большие затруднения в ранней диагностике и своевременном начале лечения в отличие от полиморбидных пациентов пожилого и старческого возраста, где врач предполагает наличие стертых, атипичных форм заболеваний и синдромов перекреста. Сложные условия работы в реалиях широкого распространения коронавирусной инфекции создают дополнительные препятствия на пути к верному диагнозу. Многофакторное влияние патологических механизмов привело к обострению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с развитием бронхообструктивного синдрома. Не вызывает сомнений факт необходимости тщательного сбора анамнеза, формирования доверительных отношений с пациентом, раннего выявления и коррекции тревожных и депрессивных состояний с привлечением мультидисциплинарной команды врачей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.